Siebens领域管理模式对心房颤动患者临床结局和生命质量的影响

司小明 陈慧玲 张赟 陈同峰 付海霞

(河南省人民医院心脏中心 华中阜外医院 郑州大学华中阜外医院结构性心脏病病区,河南 郑州 450000)

心房颤动是常见的心律失常疾病，全球成人发病率约为3%，中国成人发病率约为0.77%[1]。心房颤动常伴有疲乏、心肌、气急、眩晕等症状，若不进行有效干预，不仅影响患者生命质量、增加心理负担，还会引起脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等严重并发症[2]。为了改善患者临床结局、提高生命质量，欧洲心脏病学会[3]、美国心脏病学会[4]等国际指南推荐将健康管理模式应用的心房颤动患者的综合管理中。Sieben领域管理模式(Siebens domain management model, SDMM)是美国哈佛大学Sieben教授[5]提出的健康管理模式，该模式整合了生物医学模型、心理社会模型，对慢性疾病患者状况进行系统化管理，可帮助护理人员、家属解决复杂的护理问题，提高护理质量。研究证实[6-8]，Siebens领域管理模式可以改善卒中患者躯体功能、降低急诊患者再入院率和提高老年慢性病患者生命质量，但是将Siebens领域管理模式应用到心房颤动患者中的研究尚未见报道。因此，本研究建立了基于Siebens领域管理模式的护理方案，并应用于心房颤动患者中，旨在为患者的健康管理和延续护理提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 按照2组连续变量样本量计算公式：n1=n2=2×[(tα/2+tβ/2)S/δ]2，查表得tα/2=1.644 9，tβ/2=1.281 6，S为总体标准差估计值，δ为两均数的差值。以心房颤动患者生命质量作为主要结局指标，参照杜宜修等[9]报道，计算n1=n2=36例，考虑到15%左右的失访率，将每组样本量扩大至42例，总样本量84例。经我院伦理委员会批准，选取2017年5月—2019年6月在河南省人民医院心脏病病区住院治疗的84例心房颤动患者作为研究对象。纳入标准：(1)年龄>18岁。(2)心电图确诊为心房颤动。(3)意识清晰，有正常语言表达和理解能力，能配合管理和填写问卷。(4)取得患者同意，签署知情同意书。排除标准：(1)由饮酒、甲亢等原因导致的可逆性心房颤动。(2)按照纽约心脏病协会心功能分级Ⅳ级患者。(3)恶性肿瘤中晚期或合并严重躯体疾病者。(4)心脏手术后3个月内并发的心房颤动。为了避免沾染，本研究以入组时间进行分组，将2017年5月—2018年5月收治的患者作为对照组，2018年6月-2019年6月收治的患者作为观察组，每组42例。

1.2方法

1.2.1对照组 给予常规护理，住院期间，按照心房颤动管理指南[3-4]给予护理，责任护士对患者进行入院宣教，发放抗凝治疗相关资料，讲解疾病知识、保健饮食等，嘱患者多卧床休息；由于心房颤动患者多伴有不良情绪，视患者情况给予心理支持，增强其治疗信心。出院前1 d，责任护士再与患者面对面交流，对患者进行健康指导，包括用药指导、饮食指导、运动指导、生活干预等，同时向患者同时发放本院自行编制《心房颤动健康和抗凝教育手册》。出院时向患者发放出院计划单，内容包括门诊复查时间和注意事项。

1.2.2观察组 在常规护理基础上实施Siebens领域管理模式为基础的延续性护理。

1.2.2.1成立管理小组 由1名随访护士(心内科护理工作满5年)、1名心内科医师、1名心理咨询师、1名康复医师组成。护士负责患者随访、资料收集等工作，并与心内科医师一起制定干预方案和随访计划。心内科医师与康复医师、心理咨询师共同制定针对性的干预方案，同时心内科医师负责用药指导、并发症处理等。

1.2.2.2制定干预方案 Siebens领域管理模式把患者健康相关问题分为“医疗问题”、“心理状态”、“躯体功能”、“生活环境”4个领域。本研究通过查阅相关文献[9-11]，并按照Siebens领域管理模式的4个领域，制定了针对性干预方案。初稿经小组讨论、专家审核和预实验，对不足之处进行修改，形成最终的干预方案。(1)医疗问题:住院期间，由心内科医师给予患者2次个体化健康教育，每次30 min。第1次：讲解心房颤动相关知识，包括诱因、症状、治疗手段和预后情况等。第2次(出院前)：讲解药物不良反应监测，如抗凝药物需密切观察出血反应(牙龈出血、皮肤紫癜、血尿、黑便、下肢疼痛)，出现症状及时就诊；口服洋地黄类药物的患者，指导患者自测脉率，当脉率低于60次/min，立即停药并就诊；口服胺碘酮的患者，定期检查甲状腺。每次宣教结束后，给予5～10 min时间让患者复述、演示，以巩固教育内容。随访护士在患者出院后第1、3、6个月时进行随访，包括了解患者疾病情况、用药情况、不良反应、心率、凝血指标及复查情况等。若患者未按时复诊，护士通过微信、电话提醒，督促患者尽快复查。针对患者出现的问题，随访护士首先评估，根据问题的严重程度进行分级处理。对于无需治疗的患者，根据患者病情进行指导，如运动、饮食护理、注意事项等。对于患者问题较重的患者，如凝血指标异常、血栓等，及时向心内科医师报告，并将医生的处理意见反馈给患者。(2)心理状态:心理咨询师在患者住院期间进行1次心理干预，时间约1 h；入院后第2天，召开座谈会，与患者及家属沟通，咨询患者对医疗环境的意见，为患者创造一个温馨的医疗服务环境。鼓励患者表达自己的想法，找出存在的心理问题，利用疏导、同情、安慰、鼓励等方式消除疾病带来的负面情绪，树立患者战胜疾病的信念。用委婉的语气纠正患者错误认知，改变不良行为和应对模式，保持良好的心情接受治疗。随访时，针对患者出院后的信念、自我管理行为和需求，给予个体化心理支持；若患者有严重心理问题，立即向心理咨询师报告，由心理医生对患者进行治疗和沟通。(3)躯体功能:由康复医师对患者进行1次饮食、运动干预，指导患者饮食和运动管理，告知患者戒烟戒酒，低脂低盐均衡饮食。根据自己的情况选择运动形式，如步行、慢走等，强度以身体可以耐受、不感到疲惫为宜。心脏射频消融术患者术后1个月内不要食用过硬、过烫的食物，避免损伤食管，应多卧床休息，少活动。随访护士在随访时了解患者饮食行为，督促患者保持正确的饮食结构。给予患者运动方式、运动强度的指导，涉及到特殊运动问题，向康复医师报告，由康复医师对其进行指导。(4)生活环境:住院期间，由随访护士对患者进行交流，了解患者的经济来源以及是否能满足治疗和生活需要；对于经济能力较差的患者，通过介绍医保政策、与家属沟通、调整治疗方案等方式，尽可能使患者得到基本治疗。随访期间，鼓励患者在身体情况允许条件下积极参加一些社会生活，帮助患者尽早融入社会。

1.2.3随访管理 出院时为患者建立健康档案，向患者提供咨询热线，告知患者有疑问可以随时电话咨询。对于使用智能手机的患者，出院前让其加入微信随访群，此群由随访护士统一管理，按照干预方案向患者定期发放提醒信息和注意事项；每周安排固定时间由随访护士在线答疑。不用智能手机的患者，出院时留下患者和1名家属的手机号码，随访护士每2周电话随访1次，并在电话随访时告知患者下次电话随访的时间和随访方案。

1.3观察指标

1.3.1用药依从性 采用Morisky服药依从性量表(Morisky medication adherence scale, MMA) 原量表由Morisky等[12]编制，用于评价患者用药依从性。司在霞等[13]将MMAS-8修订为中文，并对抗凝治疗患者进行评价，证实中文版MMAS-8的Cronbach′s α系数0.81，重测系数为0.95，具有较好可信度。中文版MMAS-8包括8个条目，条目1～7为是非题，回答“是”或“否”分别计0～1分；条目8按照Likert 5级评分法，“从不”“偶尔”“有时”“进场” “所有时间”分别计1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表满分8分，得分越高代表依从性越高。分别于患者入院时和出院后6个月进行评价，入院时由患者自行填写，出院后6个月由随访护士电话咨询并代为填写。

1.3.2生命质量 采用SF-36健康调查量表(Mos-36-item short form health survery)，该量表是世界上使用最广的生命质量测评工具[14]，李鲁等[15]研制了中文版SF-36量表，证实其Cronbach′s α系数0.80，重测系数为0.76，可用于中国患者的生命质量的研究。中文版SF-36量表包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康等8个维度，共36个条目。按照各条目的权重计算各维度的原始分，再将原始分转化为标准分，转化公式：标准分=[(各维度实际分-各维度理论最低分)/(各维度理论最高分-各维度理论最低分)]，总分为各维度得分之和，得分越高代表生命质量越高。分别于患者入院时和出院后6个月进行评价，入院时由患者自行填写，出院后6个月由随访护士电话咨询并代为填写。

1.3.3再入院率 统计患者出院6个月内因心血管事件再入院的次数，心血管事件包括心力衰竭、脑卒中、心肌梗死、严重心律失常等。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例

2.2两组患者生命质量比较 见表2。

表2 两组患者SF-36量表得分比较 分

2.3两组患者用药依从性比较 干预前观察组MMAS-8得分为(4.63±1.36)分，对照组为(4.46±1.48)分，两组比较，差异无统计学意义(t=1.326,P=0.185)。出院6个月观察组MMAS-8得分为(7.18±0.71)分，对照组为(6.52±1.07)分，两组比较，差异有统计学意义(t=8.140,P<0.001)。

2.4两组患者再入院率比较 随访6个月，观察组因心血管事件再入院5例(13.2%，复发房颤4例，心力衰竭1例)，对照组10例(28.6%，复发房颤7例，心律失常2例，心肌梗死1例)。两组Kaplan-Meier生存曲线的比较，观察组心血管事件再入院风险明显低于对照组(Log-rankχ2=3.918,P=0.048)，见图1。

图1 两组患者因心血管事件再入院的生存曲线

3 讨论

3.1Siebens领域管理模式可提高心房颤动患者用药依从性 本研究显示，出院6个月观察组MMAS-8得分明显低于对照组，表明Siebens领域管理模式可明显提高患者用药依从性。这是因为Siebens领域管理模式的护理干预，通过对患者不断健康教育，增强其健康意识，促进了患者的自我管理，从而对患者用药起到了督促和监督作用。抗凝是心房颤动的主要治疗手段之一，正确应用抗凝治疗可有效降低患者心血管事件发生率[16]。但是多数患者对疾病认知缺乏，导致抗凝治疗依从性低。心房颤动需要长期院外随访，及时调整治疗方案，鼓励患者和家属的积极参与，才能提高患者自我管理能力和用药依从性，从而避免心血管事件的发生。Connor等[17]对慢性病患者采用“Siebens医疗照护笔记本”，旨在促进健康教育和延续护理，结果显示患者用药、运动的自我管理明显提高，出院后并发症发生风险显著降低，与本研究结论一致。

3.2Siebens领域管理模式可提升心房颤动患者生命质量 本研究显示，干预前两组患者生命质量得分分别为(488.16±28.92)分和(487.14±27.56)分，低于韩晴等[18]的报道，提示心房颤动患者生命质量偏低，临床护理需要加强个性化护理，以改善患者健康结局。研究[19]表明，健康教育是提升心房颤动患者生命质量最主要的手段之一。在本研究中，随访护士对出院患者进行系统化强化健康教育，当患者出现不适症状，心内科医生及时解答疑惑；当患者出现负性情绪时，心理医生的及时干预可以缓解患者心理负担，从而提高其生命质量。Connor等[20]认为，Siebens领域管理模式是一个整体、直观、实用的临床护理框架，通过系统评估、计划患者的4个领域，为患者提供全面、有效地的照护，促进了患者生命质量和功能康复。但是本研究也发现，两组患者活力、社会功能、情感职能等维度得分差异并无统计学意义，可能是活力主要反映活动耐力，这与患者心功能有关，而本研究中多数患者为心功能Ⅰ～Ⅱ级，患者总体活动耐力较好，因此护理干预对活力得分影响较小。另外，社会功能和情感职能主要与社交有关，本研究患者多数处于退休状态，相对于中青年人，其社会活动较少且单一。

3.3Siebens领域管理模式可降低心房颤动患者心血管事件再入院率 本研究显示，在随访6个月内，观察组心血管事件再入院风险明显低于对照组，说明Siebens领域管理模式可降低患者心血管事件发生率，与张海燕[21]报道结论一致。Siebens领域管理模式对患者进行以指南为指导的全方位、系统、规范的延续性护理，使患者用药依从性增强，心率、节律得到有效的控制，保护了心功能，减少疾病相关症状，进而降低了因心血管事件再入院率。Moscowitz等[22]研究中，对社区心血管疾病老人实施Siebens领域管理模式，有效提高患者疾病应对能力和改善生活环境，降低了再入院率。在本研究的随访过程中，随访护士通过指导和健康教育，能准确识别发现心律失常等不良事件，督促患者及时就医，从而降低了心血管事件的危害。

综上所述，Siebens领域管理模式能有效提升心房颤动患者生命质量，降低心血管事件再入院率。虽然本实验初步构建了针对心房颤动患者的Siebens领域管理模式，但是干预流程和具体操作步骤需要进一步优化。此外，本研究样本量小，随访时间短，其干预效果的可靠性和稳定性还需要进一步验证。