冠状动脉旁路移植术患者个案管理护理实践方案的构建

庄英 段霞 王毅 谈莉萍 朱晓萍 金爱萍 曾莉 吴茜 孙晓

(1.同济大学附属第十人民医院，上海 200072；2.同济大学附属第一妇婴保健院，上海 201204)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease，CAD)简称冠心病，是一种常见的心血管疾病，具有高患病率、高死亡率的特点[1]。冠状动脉旁路移植术(Coronary artery bypass graft，CABG)又称冠状动脉搭桥术，是一项用血管桥来替换梗阻冠状动脉以彻底重建血管，增加心肌血液供应，有效解除或缓解心绞痛症状，改善患者运动耐力，提高生活质量，减少CAD死亡风险的手术，是缺血性心脏病的重要治疗手段[2-3]。目前，我国CABG术后患者的疾病管理方式仍以家庭自我照护为主，自我照护水平中等偏低[4-5]；患者术后疾病危险因素控制效果并不理想，仍面临冠状动脉再狭窄、急性心血管疾病复发的风险，生存质量也较普通人群低[6-8]。个案管理是一种以个案为中心，治疗慢性疾病的有效的护理协调方法，可减少医院使用率，是符合我国医疗体制需要的新型医疗管理模式[9-11]，是护理实践在深度和广度上的一种拓展，是高级护理实践的一种工作模式。Brown[12]于1998年发展形成了一套适用于所有高级护理实践领域的概念框架，由环境、资格要求、实践内容、实践评价指标4个主要概念以及17个特定的概念组成，比较全面地介绍了高级护理实践的核心及范畴等内涵。因此，本研究以Brown高级护理实践理论为指导，构建CABG患者个案管理护理实践方案。

1 对象与方法

1.1研究对象

1.1.1访谈对象 采用目的抽样法，选取2017年6-9月在同济大学附属第十人民医院行CABG患者为研究对象进行访谈。纳入标准：(1)首次行CABG的患者。(2)有良好的沟通交流能力，能准确表达自己内心真实的想法。(3)自愿参与本次研究。排除标准：意识不清的患者。根据样本量资料饱和原则，最终共纳入访谈对象13例，年龄38～81岁，平均年龄(62.92±12.63)岁，见表1。

表1 冠状动脉旁路移植术受访者基本资料

1.1.2函询专家 采用判断抽样法，从上海市4所三级甲等医院遴选13位专家作为被函询对象，遴选标准：(1)从事心脏外科相关临床工作、管理工作5年及以上。(2)具有本科及以上学历。(3)具有中级及以上职称。(4)具有丰富的心脏专业知识或个案管理工作经历，学术态度严谨。于2018年7-10月共进行了2轮专家函询，实际完成2轮函询应答的专家人数为12人，均为女性，见表2。

表2 参加函询应答专家基本情况

1.2方法

1.2.1成立研究小组 研究小组由4人组成，包括心脏外科护理管理者，博士，副主任护师1人；临床护理人员，硕士，主管护师3人。主要任务是完成患者的半结构式访谈，进行文献回顾，拟定CABG患者个案管理方案，编制专家问卷、选择专家、对专家函询的结果进行统计分析，使CABG患者个案管理护理实践方案不断完善。

1.2.2半结构式访谈 研究者于2017年6-12月对研究场所行CABG患者进行面对面的半结构式深入访谈。访谈围绕行CABG患者疾病各阶段的护理需求展开，访谈时间为30～60 min，访谈的内容全程录音。访谈提纲如下：(1)请谈谈在本次行CABG手术治疗期间，您的感受如何？为什么？(2)手术前，您遇到了哪些困难？希望得到护士哪些帮助？(3)手术后，您遇到了哪些困难？希望得到护士哪些帮助？(4)出院后，有护士主动跟您联系过吗？跟您沟通了什么？(5)出院后，您遇到了哪些问题？您是怎么解决的？(6)您希望护士帮您多做些什么？访谈结束后，采用Colaizzi7步分析法对访谈资料进行整理，由2名有质性研究经验者分别对同一份资料进行分析，最终形成CABG患者疾病各阶段护理需求主题。

1.2.3文献回顾 进一步以coronary artery bypa-ss graft、 coronary heart disease、coronary artery disease、nurse case management、case management、case manager、冠状动脉旁路移植术、冠脉搭桥术、冠心病、个案管理、冠心病专科护士等关键词检索PubMed、Web of Science、MEDLINE、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据库、维普等数据库，对CABG领域个案管理的实践指南、系统评价与随机对照试验进行系统的文献回顾，查找可用作CABG个案管理护理实践方案构建的依据。

1.2.4专家函询

1.2.4.1专家函询问卷 研究小组以Brown高级护理实践理论为指导，根据行CABG患者的护理需求及文献回顾的结果，初步形成了CABG患者个案管理护理实践方案，包括CABG患者个案管理护理实践流程和评价指标体系两部分，共有一级指标8条、二级指标7条、三级指标105条(见表3)，并以此为基础制定了专家函询问卷，由3部分组成：(1)专家信；(2)CABG患者个案管理护理实践方案函询表；(3)专家信息表。

表3 CABG患者个案管理护理实践方案各级指标组成 条

1.2.4.2实施专家函询 于2018年7-10月共进行了2轮专家函询，2轮函询间隔4周开展，通过微信或电子邮件等形式进行问卷的发放及回收，专家根据指标的重要性进行判断。第1轮采用“同意”或“不同意”的方式填写，各指标的筛选以专家同意率>75%为准则；第2轮采用1～5级的Likert 5级的评分方式，分为完全不重要、不太重要、一般、重要、非常重要，依次赋分1～5分，各指标的筛选标准为重要性赋值均数>3.5且变异系数<0.25，最终结合专家意见及研究小组讨论结果确定本方案纳入的指标。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件对收回的专家函询问卷的数据信息进行统计分析。专家积极性系数使用函询问卷的回收率表示；专家权威系数使用函询专家对研究内容的判断依据及熟悉程度的算数平均值表示；专家意见集中程度使用同意率、指标重要性平均值描述；专家意见协调程度使用变异系数、协调系数描述。

2 结果

2.1半结构式访谈结果 研究者对访谈资料进行整理和分析后发现，CABG患者的护理需求主要体现在：生理、信息和心理支持3个方面。获得及时、持续性健康照护的生理需求是CABG患者最为突出的需求；对获取持续性医疗资源相关信息的需求是其第二位需求；行CABG患者对家庭及社会情感援助表现出持续的渴望。

2.2文献回顾结果 研究小组通过对各数据库进行详细的文献阅读与评价后，最终筛选出CABG相关3篇指南[13-15]、4篇随机对照试验的文章[16-19]，作为方案构建的依据。研究者就指南中对CABG患者的推荐意见，制定了CABG患者相应护理实践措施；并对4篇随机对照试验进行了内容分析，以此为基础细化了CABG患者个案管理护理实践方案。

2.3专家函询结果

2.3.1专家的积极性及权威程度 在本次专家函询中，第1轮共发放问卷13份，回收有效问卷12份，故专家积极性系数为92.31%；第2轮共发放问卷12份，回收有效问卷12份，专家积极性系数为100%。专家对函询内容熟悉程度的平均值为0.92，对函询内容的判断依据自评程度的平均值为0.96，专家权威系数为两者平均值0.94。

2.3.2专家意见的协调程度 在第1轮的专家函询中，专家对各指标的同意率为41.67%～100%，其中，有9项指标的同意率≤75%，参考专家意见经小组讨论后予以删除；在第2轮的专家函询中各指标的重要性平均值介于3.58～4.83，变异系数介于0.08～0.24，协调系数为0.404(P<0.001)。

2.3.3函询结果 第1轮专家函询后，删除一级指标1条、三级指标8条；修改一级指标4条、二级指标2条、三级指标27条；增加三级指标15条。第2轮专家函询后，一级、二级指标均无删除与增加，修改了三级指标2条。最终，冠状动脉旁路移植术患者个案管理护理实践方案形成，包括CABG患者个案管理护理实践流程和评价指标体系两部分，其中一级指标7条、二级指标7条、三级指标112条，各指标的组成及具体内容见表4-6。

表4 CABG患者个案管理护理实践方案咨询表各级指标组成 条

表5 CABG患者个案管理护理实践流程

续表5 CABG患者个案管理护理实践流程

表6 CABG患者个案管理护理实践评价指标体系

3 讨论

3.1CABG患者个案管理护理实践方案是满足患者健康需求的新型管理型照护模式 有研究[20]显示，CABG患者出院后的疾病管理行为较差，生活质量不高，而对出院后患者实施延续护理可有效提高CABG患者的生活质量[21]。在半结构式访谈中发现，行CABG术患者的护理需求主要体现在：生理、信息及心理支持3个方面，并具有持续性及阶段性的特点，这一表现与高飞菊[22]及Lie等[23]分析结果是一致的。Brown[12]认为，高级护理实践是专业的照护活动，实践的核心是对患者的临床照护，鉴此，研究小组结合行CABG术患者的护理需求，首先确定了本次个案管理护理实践的核心：以丰富的理论知识与扎实的临床技能，为行CABG患者提供连续性的、以患者为中心的、个性化的生理、信息与心理支持。研究者根据CABG患者需求的阶段性特点，将个案管理划分为5个阶段，即术前准备阶段、术后监护阶段、术后康复阶段、出院准备阶段、追踪随访阶段，在每个阶段个案管理师都参与其中，对患者进行护理评估，依据评估的结果对患者实施生理照护、信息支持与心理支持，进行为期1年的全程无缝隙管理，保证患者各阶段的健康需求得到满足。因此，本研究构建的CABG患者个案管理护理实践方案是以满足患者的健康需求为中心，为患者提供持续性照护的新型管理型照护模式。

3.2系统的文献回顾使CABG患者个案管理护理实践方案的构建有据可循 Brown高级护理实践的范畴是指高级护理实践中所涉及的工作范围，包括高级临床实践、管理健康服务环境及健康服务过程的专业化[12]。目前，我国对冠心病患者关注的重点是发病急性期的抢救与治疗，而对患者治疗后的康复重视程度不够[24]，CABG患者的临床护理实践护理大多停留在院内阶段，对CABG患者的个案管理研究较少。因此，本研究通过文献回顾法对CABG领域的3篇指南及4篇随机对照试验的文章进行引用和分析，结合Brown高级护理实践理论[12]，明确了CABG患者个案管理护理实践的范畴，将指南中推荐的药物管理；高血压、糖尿病的疾病管理；戒烟、心脏康复、心血管疾病的自我管理、肥胖和代谢综合征、营养等康复指导相关的推荐纳入CABG患者个案管理护理实践方案的条目；同时结合4篇随机对照试验中的研究设计、实践内容、实践资质、实践评价指标等内容进一步完善CABG患者个案管理护理实践方案，使本研究构建的个案管理护理实践方案有据可循。

3.3Delphi专家函询使CABG患者个案管理护理实践方案更具有科学性及权威性 2轮函询专家指出，在CABG患者个案管理护理实践方案的构建中，需重视以下问题：(1)个案管理应按照不同阶段进行职能的划分，以明确各阶段个案管理实践的重点。(2)明确个案管理师的职责，与责任护士要有所区分。(3)对个案管理护理实践的评价指标应全面，对个案管理的对象及实施者进行综合测评。参与本次函询的专家均来自上海市三级甲等医院，在心脏专科领域及护理管理领域有着丰富的经验及专业知识。其中，66.67%的专家具有硕士及以上学历，50%的专家具有高级职称，工作年限8～30年不等。因此，本次函询的专家具有较高的权威性及代表性，保证了函询项目的内容效度。2轮函询的专家积极性系数分别为92.31%、100%，远超出专家积极性系数不低于50%的标准[25]，同时专家在两轮函询中均对需修改的指标提出了详细的建议，专家积极性很高；由于参与2轮函询的专家是一致的，因此专家权威系数为0.94，专家对各指标的判断主要以理论基础和实践经验为依据，提示专家对函询的内容较为熟悉，对研究内容的把握性较大，专家权威程度高，从而保证了函询结果的可靠性。本次专家函询第二轮的协调系数为0.404(P<0.001)，变异系数介于0.08～0.24，说明本次专家函询协调度较高，专家意见较统一，结果具有可取性。综上所述，Delphi专家函询使CABG患者个案管理护理实践方案内容更为合理、完善，同时，参与本次CABG患者个案管理方案函询的专家具有较高的权威性及代表性，专家的积极性、权威性、意见协调程度均较理想，因此，CABG患者个案管理护理实践方案是科学的、权威的，可为临床实践提供参考。

3.4不足与展望 在本方案构建过程中，一些指标的筛选存在分歧较大，主要集中在有关个案管理师的工作时间及工作职责的指标上。25%的专家建议删除“入院诊断阶段”，原因是CABG患者术前待床时间较短,个案管理的阶段划分过多，会增加个案管理师的病房访视的次数及工作量，担心个案管理工作无法完成。也有文献显示[26]，个案管理师人力不足、工作时间受限是实施个案管理的一大障碍。因此，研究小组在结合我国个案管理现状的基础上，经过共同讨论，最终删除了该指标。在方案函询中，专家们建议个案管理师与责任护士的职责应有明确的区分。个案管理师不应局限于临床护理，更要承担患者疾病期间诊疗的计划、实施、监测以及结局的分析,帮助患者寻求最佳实践证据，并监督这些证据的临床应用[9]。因此，33%的专家建议删除“介绍各项辅助检查的配合要点”，58%的专家建议删除“介绍病区及医院环境”等指标，因为这些指标更倾向于责任护士工作职责。同时，17%的专家指出个案管理师的监督功能应在疾病各阶段有所体现，建议将指标“评估患者术前准备落实情况”修改为“评估患者术前准备落实情况，并进行质量监控”等。由于个案管理在我国起步较晚，缺乏统一的管理模式，在专业领域上仍存在一些冲突，因此，管理者应加强个案管理课程培训和考核，进一步明确个案管理师的职责，不断提升个案管理师的认知及行为能力，使CABG患者个案管理护理实践方案更具专业性。

综上所述，本研究以Brown高级护理实践理论为框架，根据行CABG患者的护理需求及文献回顾的结果，通过2轮专家函询，构建了冠状动脉旁路移植术患者个案管理护理实践方案，共含一级指标7条、二级指标7条、三级指标112条，科学性和权威性较高。然而，本研究仅进行了CABG患者个案管理护理实践方案的构建，没有对其进行临床试验。因此，下一步的工作重点是开展CABG患者个案管理护理实践方案的随机对照研究，验证其临床实践成效，进一步完善该方案。