放疗精确定位在围术期护理中的研究进展

罗瑞君 黄妹妹

(武汉大学人民医院，湖北 武汉 430000)

据国家癌症中心统计，我国每1 min里有8个人被确诊为癌症，在未来10年我国的癌症发病率及病死率将继续升高[1]。放射治疗作为肿瘤治疗的重要手段之一，随着放疗技术和放疗设备的不断发展，大多国内外护理研究学者着重于研究放疗过程中并发症的把控以及放疗结束后的延续性护理，而忽略了放疗精确定位的护理环节。众所周知，放疗精确定位是放射治疗中最关键的环节。本文从放疗精确定位技术的定义、放疗精确定位前的护理评估、特殊部位放疗定位的护理要点、放疗定位后的护理要点等方面进行综述，以期通过精准的护理干预措施，减少放疗的摆位误差，提高放疗靶区勾画的准确性，预防各种放疗并发症的发生。

1 放疗精确定位技术

1.1放疗精确定位技术的定义 放疗精确定位技术是指根据患者病变位置和计划要求，确定患者与定位板或者定位架的相对位置，用热塑膜、负压袋或标线固定好病人的位置，行CT或MRI扫描，重建患者的身体模型结构，在CT或MRI坐标系或者加速器的坐标系下，确定肿瘤的大小和相对位置[2]。研究[2]表明，精准的肿瘤病灶定位保障放疗效果的关键。目前临床上常用的放疗精确定位技术包括CT精确定位以及MRI精确定位。

1.2CT精确定位 影响CT图像质量的因素包括CT机本身提供的密度分辨率、空间分辨率和扫描的体素。CT是根据表达组织密度的CT值进行图像重建。而肿瘤与周围组织的密度相近是导致勾画靶区困难和靶区勾画准确性的主要客观因素之一。CT平扫精确定位和增强CT精确定位的差别在于增强CT精确定位可以提高组织间的对比度，使得血管较淋巴结充盈明显，可以强化肿瘤边缘，这样就会比较容易区分肿块的范围，从而提高靶区勾画的准确性[3]。

1.3MRI精确定位 与CT相比，MRI具备软组织分辨率高、无电离辐射等优势，但是，由于患者在进行MRI检查时的摆放体位与放疗CT精确定位时的摆放体位不一致，不仅会导致配准精度低，图像质量不满足放疗要求，而且还无法直接提供电密度来进行剂量计算[3]。目前临床上使用较广泛的是利用CT 精确定位技术来实现精确定位。

2 放疗精确定位前的护理评估

2.1评估患者的既往史

2.1.1药物过敏史 由于肿瘤患者在进行CT增强精确定位时需要注射碘造影剂，在《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》指出原则上不推荐进行碘造影剂过敏试验，碘造影剂过敏试验并不能有效预测过敏样不良反应，在碘造影剂过敏试验中出现阳性的患者也不一定会发生过敏样反应[4]。所以在定位前，我们需要评估患者有无药物过敏史，来判断其是否为高危人群，既往如果发生碘造影剂过敏，当再次检查时会增加发生碘造影剂不良反应的发生率[5]。

2.1.2甲亢病史 对于甲状腺功能亢进的患者注射碘造影剂后可能会出现碘元素触发的延迟性甲状腺功能亢进症状，也可能会加重患者病情，引发甲状腺危象[6]。

2.1.3哮喘病史 有研究[7]表明含碘造影剂可以直接刺激肥大细胞脱颗粒,促进嗜酸性粒细胞和肥大细胞释放组胺、白介素、白三烯缓激肽等生物活性介质,导致支气管平滑肌剧烈收缩,诱发哮喘发作。

2.1.4肾功能不全史 碘造影剂可以引起肾脏髓质缺血，直接损伤肾小管和肾小管阻塞，严重者会导致造影剂性肾病(Contrast-induced nephropathy,CIN)。而肾功能不全是发生CIN的重要危险因素[8]。所以对于有肾功能不全的患者做CT精确定位时应根据患者的体质量和基础血清肌酐来计算出给药浓度，并尽量选用低浓度的造影剂[9]。由于药物过敏史、甲亢、哮喘、肾功能不全等会不同程度的增加碘造影剂不良反应的发生率，故在应用碘造影剂前应详细评估这些高危因素，谨慎评估使用碘造影剂的风险性/获益性。

2.2评估“四个时机”

2.2.1口服二甲双胍需停药48 h 二甲双胍和碘造影剂都是通过肾脏代谢，均可引起肾脏血管强烈收缩，导致肾功能损伤。碘造影剂与二甲双胍合用时会产生协同作用，可能会引起乳酸酸中毒和急性肾衰竭。因此，大多国际上防治造影剂肾病指南中均提出使用造影剂前后48 h需停用二甲双胍，禁止两者合用[10]。

2.2.2钡餐检查排空后 有研究[11]表明近1周内做过钡餐，如果钡餐没有排空，肠腔内仍有钡餐残留时，这个时候行CT检查，会出现CT衰减校正伪影，导致伪影对诊断的影响。可以通过灌肠或饮水促进钡餐排空。

2.2.3增强CT精确定位当天尽量不行其他的MRI或CT增强 CT造影剂具有高渗性和一定的化学毒性，因个体差异或注射剂量的影响，患者可能会发生过敏反应。一般造影剂注射药量为1.5 mL/kg，为了降低过敏反应的发生率以及减轻肾脏负担，增强CT定位当天尽量不做其他的CT或MRI增强检查。

2.2.4ECT或PET-CT检查后24 h PET-CT显像虽然可以提高肿瘤的诊断准确性，但同时也会对受检者产生辐射危害，当患者注射放射性药物时，会成为一个移动的放射源，当他人与受检者接触时会受到外照射，产生辐射危害，增加致癌的风险[12]。18F-FDG的半衰期是105～115 min，第2天患者体表的辐射水平已经接近天然本底水平[14]。ECT检查后，药物一般会很快的排除体外，因每个人代谢快慢不一致，在24 h后体内的药物基本没有放射性，对周围的人没有辐射损伤[14]。而辐射效应是累积的，每次检查拉开合适的时间间隔有助于减少辐射损害。

2.3评估静脉通路 放疗增强CT扫描所用的造影剂一般是通过高压注射器推注药物，造影剂外渗是常见的并发症[5]。所以患者在做增强CT扫描前，我们应选用24号抗高压留置针，选择粗直、弹性好的血管穿刺，尽量避开关节、静脉窦、血管分叉处等位置。

3 特殊部位放疗精确定位的护理要点

3.1头颈部放疗精确定位的护理要点 头颈部肿瘤放疗如果要达到精确摆位和定位的目的，定位时必须精确记录患者头颅固定架之间、头颈部与头枕、头颈部体位的位置关系 ，摆位时必须精确恢复和调整头颅固定架之间、头颈部与头枕、头颈部体位的位置关系[15]。有研究[16]表明，由于头发特别是长发或盘发会增加热塑头颈肩膜塑形固定时头颅与头托的间隙。仰卧位时，如果头发盘起来或者厚密，在热塑头颈肩固定时，会导致头颅垫高，相反头发稀疏、散开时，头颅垫低。所以留长发患者，头发摆放的位置随意性大，会增加摆位误差。因此护士需要告知头颈部放疗定位的患者在定位前需要理发，理成平头或光头；在定位过程中不要耸肩、低头或摇头；告知患者在定位时需取掉假牙，以免假牙掉落，造成窒息。

3.2肺癌/肝癌放疗精确定位护理要点 肺癌/肝癌患者的放疗定位可以利用4DCT技术进行精确定位，通过4DCT技术，采集不同呼吸时相的CT数据，不仅可以准确评估正常器官，而且可以评估由于呼吸引起的肿瘤位移，利用4DCT图像重建肿瘤位移，提高靶区勾画的准确性[17-18]。刘晓庆等[19]采用循序渐进的呼吸训练，引导患者顺利配合呼吸门控的四维扫描，大大降低了运动伪影，提高了4DCT扫描的成功性。所以在定位前2 d护士需要对患者进行呼吸训练。具体操作方法如下：保持均匀呼吸，每次吸气量基本一致，不能时深时浅；呼吸频率保持不变，不能时快时慢；呼完气数3下，接着吸气，注意不要憋气。 提并告知患者注射药水时可能会发热，不要慌，按照训练方法进行呼吸 ；若是不进行呼吸训练可能需要做1h，若进行呼吸训练且达要求，可能20 min左右即可完成。

3.3胃癌放疗精确定位护理要点 胃是一种空腔脏器， 它本身的舒张及在腹腔的移动都可以导致靶区的移动。有研究表明在空腹状态下饮等量水，会使胃处于等积扩张状态，对胃周的组织进行推挤，减少了对正常组织的照射。而且胃处于等积扩张，会使得胃壁扩展，可以对肿瘤病灶局部加量而不照射未累及的胃壁，从而提高肿瘤病灶靶区勾画的正确性[20]。因此护士在宣教时应告知患者需要空腹，禁食禁饮6～8 h，并在增强CT扫描前饮水300 mL。

3.4盆腔放疗精确定位护理要点 由于小肠是人体消化和吸收营养物质最主要的部位，小肠的体积、受照剂量与小肠的毒性密切相关，所以在盆腔肿瘤放疗前治疗计划制定及评估中，尽量减少小肠受照的剂量体积，对于降低放射性小肠急性、晚期毒性有很大意义。盆腔中上部为小肠和膀胱的共享区域，膀胱充盈可以引起相邻组织器官的移动。有研究[21-22]表明，膀胱的充盈状态是影响小肠受照体积的重要因素之一，研究发现膀胱充盈能显著降低小肠受照的平均剂量和最大剂量，从而减少肠道不良反应的发生。因此在放疗定位前，护士应指导患者做好膀胱功能训练，具体训练方法如下：嘱患者排尿后饮水500 mL，5 min内喝完，憋尿时间1～1.5 h为宜，憋尿后小腹胀，有尿意时再行定位扫描。在庞皓文等人的研究中显示，宫颈癌调强放疗患者在放疗时排空直肠，可以减少直肠受照剂量，降低放射性直肠炎的发生，同时使直肠充盈程度尽量与定位时的状态保持一致，对于保证靶区的受量以及减少直肠受照有明显意义[23]。陈雪峰等[24]研究显示,完善肠道准备，控制盆腔放疗中直肠的体积，不仅能有效降低放射性直肠炎的发生率，而且能减轻放射性直肠炎的发生程度。所以在放疗定位前，护士应根据患者的病情和便秘程度，选择不同的肠道准备方式，有肠腔积气或便秘的患者，在定位前一天给予口服缓泻剂通便；排便不畅的患者在定位当天给予肥皂水灌肠等；并嘱患者在定位前两天勿食甲易产气的食物，以免定位时肠道有气体，影响靶区的勾画。

4 放疗精确定位后的护理要点

4.1充分水化 水化疗法目前是唯一经过循证医学证实可以增加肾脏灌注和肾脏血流量来预防碘造影剂不良反应的最有效、经济且方便的措施[9]。在使用碘造影剂前6～12 h或使用后24 h内对患者充分水化，临床上大多使用静脉补液的方式，对造影剂进行稀释，来降低血管内造影剂粘稠度及浓度。也可通过增加饮水量来增加尿量，防止造影剂在肾小管内形成结晶，进而减轻对肾脏的毒性。所以当患者做完放疗增强CT扫描后，护士应嘱患者多饮水，加速碘造影剂排泄，减轻肾脏负担。

4.2注意保留患者皮肤上的画线及打点标记 护士应向患者强调洗澡时用水冲标记部位即可，不可揉、搓标记部位。如若身上标记不清晰，应及时去放疗科重新画。

4.3保持体重的相对稳定 减小摆位误差是提高放疗精确度最重要、有效的方法。摆位误差是指肿瘤区域没有被完全照射，而正常的组织或器官受照剂量超标，不利于疾病的控制，而且容易导致复发。放疗摆位误差按有关规定是不能超过5 mm，但在实际应用中，通常将体质量减轻3 kg或以上的患者视为摆位误差超过3 mm，应重新定位[25]。体重的变化会导致热塑膜的松紧程度变化，引起体膜和患者间的空隙变化，从而降低摆位的重复性，导致摆位误差增大。体重增加会导致皮肤被过度牵拉，使得皮肤表面的标记部位与体内的相应解剖结构发生位移，影响各个方向的摆位误差；体重减轻，患者的整体轮廓大小改变，身体与体膜的贴合性变差，可移动空间变大，导致摆位误差增大。在方临明等[26]的研究中，体重指数变化<5%时摆位误差较小,>10%摆位误差较大。随着放射治疗的进行，患者可能会出现各种并发症，如放射性口腔炎、放射性直肠炎等，导致患者营养失衡。在临床上，我们应关注患者的体重变化，每周测量患者的体重，评估患者的各项营养指标，及时给予营养支持，如肠外营养等。

综上所述，放疗精确定位前的护理评估、落实特殊部位放疗定位的护理要点以及放疗定位后的护理要点在整个放疗计划的制定中均起着重要的作用，在整个放疗精确定位中提供精准的护理，不仅可以减少摆位误差，提高靶区勾画的准确性，还可以预防放疗并发症的发生，降低放疗并发症的发生程度。