不同速度泵注生理盐水对PICC心电定位波形稳定性与准确性的对比研究

陈婉青 钱利 钱兰芳 种婷婷

(贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000)

经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是指经外周静脉穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。根据传统体表标记预测PICC留置长度的方式，导管异位发生率高达6.00%～10.00%[1-2]。目前国内将X线定位法作为PICC尖端定位诊断的“金标准”，但X线定位法存在无法实时定位，且存在耗时长、耗费高、辐射暴露增加等缺点[3-4]。近年来，腔内心电定位法作为新型PICC尖端定位技术，能通过腔内心电图的P波变化来反映导管头端位置，引导PICC尖端至最佳位置[5-6]。在PICC导管中，三向瓣膜式PICC导管因具有堵塞率低、维护费用低等优点，在临床应用广泛[7]。研究[8-9]发现,自动泵入生理盐水法更适用于三向瓣膜式PICC导管头端的定位，可使PICC前端的三向瓣膜持续开放，引导出连续、稳定的腔内心电波形从而实现腔内心电图将瓣膜式PICC尖端放置在理想位置，且生理盐水用量少，操作可控性好，导管尖端到位准确性高。但生理盐水泵注速度的变化对心电波形稳定性、准确性的影响还有待进一步研究。为了进一步探讨不同泵注速度对三向瓣膜式PICC心电定位波形稳定性与准确性的影响，笔者进行了临床验证，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年3-7月在贵州中医药大学附属医院PICC门诊行三向瓣膜式 PICC置管的肿瘤患者作为研究对象。 PICC普遍应用于需要长期通过静脉治疗的肿瘤患者，首选贵要静脉,优选右侧静脉[10-11]。纳入标准：(1)18～60岁。(2)评估后可行PICC 置管的患者。(3)置管前心电图检查显示窦性心律。(4)身高可测量。(5)自愿参与并签署PICC置管及本研究知情同意书。排除标准:(1)凝血机制障碍患者。(2)心脏疾患，可能影响 P波改变的患者。(3)右侧上肢无法置管者，如右侧上肢皮肤感染、破溃、瘢痕等患者。

1.2方法

1.2.1物品准备 所有仪器及用物统一。巴德三向瓣膜式PICC导管1套，改良赛丁格穿刺包1套，巴德 PICC专用超声仪，床旁心电监护仪，电极片3个，输液泵1台，20 mL空针2～3支，100 mL生理盐水注射液2袋等。

1.2.2分组方法 将纳入标准的120例患者以就诊时间编号排序后运用随机数字表分为A、B、C 3组，每组40例。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2.3操作方法 本研究所有置管操作均由2名经过腔内心电图知识培训并取得置管资格证的PICC专科护士完成，其中1名熟悉置管操作内容、流程的护士做助手。置管前：(1)向患者详细介绍置管的方法、目的、意义及可能出现的并发症，签署本研究同意书及置管同意书。(2)评估患者年龄、血管情况、凝血功能、心理反应等，教会患者如何做配合动作。置管中：(1)打印体表心电图:将LA电极片贴于左锁骨中线第一肋间，RA电极片贴于右锁骨中线第一肋间，LL电极片贴于左侧锁骨中线肋弓下缘。床旁心电监护仪调至Ⅱ导联，监护模式调至手术模式，心电图波形基线稳定后打印体表心电图。(2)穿刺PICC导管:采用超声引导下改良塞丁格技术于肘上静脉置管，缓慢送管至30 cm时，停止送管。(3)建立腔内心电图导联:取下RA导联，置于无菌保护套中。将20 mL空针1/3的针头插入PICC末端肝素帽，2 /3外露的针梗部分连接RA导联线鳄鱼夹。(4)建立盐水电极:当输液泵泵注速度为50 mL/h，液体压力>80 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，瓣膜式PICC头端瓣膜开放[12]。 (5)将连接生理盐水输液袋的无菌输液器排气后与20 mL空针针尖的尾部连接，利用输液泵匀速泵入生理盐水形成盐水电极，从而经瓣膜式PICC引导腔内心电图。(6)根据P波变化进行PICC尖端定位:缓慢送管，密切观察并打印实时心电图。当心电图显示 P波达到最高振幅时(即特征性P波)，后退导管至P波振幅为QRS波群的50%，该位置即为导管头端最佳位置[13]，停止送管，常规固定导管。置管后：3组均行 X 线胸部摄片，由同一名影像科医师进行PICC导管尖端定位诊断，并同一位PICC专科护士再次观察和记录导管走行和尖端位置过程中两位诊断者均采取盲法。

1.2.4评价指标 (1)心电图稳定性指标。置管过程中打印实时心电图，若实时心电图基线稳定，P波、QRS波群波形清晰可辨且振幅可读，则为稳定心电图。心电图打印后由同一名心内科医师对心电图的稳定性进行判定。(2)导管尖端到位准确性指标。SVC的放射学标记为右侧支气管角至心影右侧缘的距离段[14]，CAJ的放射学标记为气管隆突下3 cm处，SVC下1/3 段的放射学标记为气管隆突下至第一个3 cm处的距离段[15]。导管头端位于SVC内及CAJ时判定为正常位置，其中头端位于SVC下1 /3段判定为最佳位置，以上位置均为导管头端到位。当导管头端位于腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、颈内静脉、心房内时均判定为导管头端异位。(3)生理盐水用量。从注射生理盐水开始计算到最终确定导管头端位置为止，计算定位过程中生理盐水用量，以mL为单位，取整数。(4)操作耗时。从穿刺目标血管至妥善固定导管所花费的时间。

2 结果

2.13组经瓣膜式PICC引导腔内心电图稳定性的比较 见表2。

表2 3组经瓣膜式PICC引导腔内心电图稳定性的比较 例/%

2.23组导管尖端到位准确性的比较 见表3。

表3 3组导管尖端到位准确性的比较 例/%

2.33组定位过程中生理盐水用量、操作耗时的比较 见表4。

表4 3组定位过程中生理盐水用量、操作耗时的比较

3 讨论

3.1泵注速度70 mL/h时经瓣膜式PICC引导腔内心电图的稳定性更高 本研究中泵注速度为70 mL/h引导出的稳定腔内心电图为95.00%，高于泵注速度为50 mL/h(75.00%)、60 mL/h(85.00%)，这表明70 mL/h泵注生理盐水能提高经瓣膜式PICC引导腔内心电图的稳定性。这可能是由于生理盐水泵注速度越快，电阻越少，越便于导电，从而引导出更为稳定的腔内心电图。腔内心电图导管头端定位技术的原理是将PICC导丝通过心电导联线与心电监护仪联接，利用导丝和血液的导电性，观察置管过程中腔内心电图P波的特征性改变来判断PICC导管头端位置。国内外学者大多只对比了不同方式经瓣膜式PICC引导腔内心电图的稳定性，但未对引导过程中生理盐水泵注速度的变化进行统计学分析。本研究中70 mL/h泵入生理盐水组中引导出的稳定腔内心电图为95.00%，明显高于50 mL/h、60 mL/h泵入生理盐水组。这表明使用70 mL/h泵注生理盐水能引导出更为稳定的腔内心电图。

3.2泵注速度为70 mL/h时能提高导管头端到位准确率 国内外文献[16-17]报道，当PICC导管头端异位入非SVC时，可以增加导管相关性血流感染、血栓形成和管腔堵塞的发生率，因此在PICC置管过程中降低导管头端异位率至关重要。本研究中泵注速度为70 mL/h导管头端到位准确率为95.00%，明显高于泵注速度为50 mL/h(75.00%)和60 mL/h(80.00%)。这表明70 mL/h泵注生理盐水更易获得特征性P波。泵注速度为70 mL/h导管头端位于最佳位置率为90.00%,明显高于泵注速度为50 mL/h(70.00%)、60 mL/h(75.00%)。这表明使用70 mL/h泵注生理盐水能够更加精确地对导管头端进行定位，使其到达最佳位置。这可能是因为使用70 mL/h泵注生理盐水能够提高腔内心电图的稳定性，获得更为清晰可辨的P波，操作者更容易通过其特征性变化来判断导管头端位置。

3.3泵注速度为70 mL/h时定位过程中的操作耗时更短且生理盐水用量更少 经瓣膜式PICC引导腔内心电图必须在引导过程中持续泵入生理盐水,形成盐水电极，从而读取心电信号差异。本研究发现泵注速度为70 mL/h时，其生理盐水用量、操作耗时低于泵注速度分别为50 mL/h及60 mL/h的组别。70 mL/h泵注生理盐水时盐水的最大用量为11.67 mL，低于泵注速度为50 mL/h(13.33 mL)、60 mL/h(12.00 mL)的组别。70 mL/h泵注生理盐水时操作耗时最长为10 min，低于泵注速度为50 mL/h(16 min)、60 mL/h(12 min)的组别。因此本研究认为使用70 mL/h泵注生理盐水能够利用相对较少的盐水引导出腔内心电图，针对需严格控制出入量的患者，如肾衰竭、心力衰竭、肝硬化腹水等,70 mL/h泵注生理盐水更为安全。

综上所述，生理盐水泵注速度的变化对心电波形稳定性、中断率有影响。泵注速度为70 mL/h时经瓣膜式PICC引导出的腔内心电图具有更好的稳定性和准确性,更易获取特征性P波，并且引导过程中盐水用量更少。在经瓣膜式PICC引导腔内心电图稳定性及准确性影响因素的探究过程中，仍存在着较多问题:心电连接的重要装置是否影响心电定位波形稳定性，两者之间是否存在差异；不同速度泵注生理盐水的应用效果还有待开展多中心、大样本的临床研究来进一步验证；采用其他种类电解质溶液作为探测电极，其腔内心电图稳定性及准确性是否优于生理盐水有待进一步研究；生理盐水微量泵与输液泵滴注生理盐水的应用效果比较也值得进一步研究。因此，期待更多PICC心电定位稳定性影响因素的研究，以利于心电定位技术的开展，提高 PICC置管一次性到位成功率，减少反复穿刺及辐射暴露给患者造成的伤害。