新型冠状病毒肺炎中医证治举隅

牛军强 姚晓泉 孙 洁 焦婷红 张志明 魏玉辉 张 炜

1.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000

新型冠状病毒(2019-nCoV)引起的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]，目前在全球范围内流行。兰州大学第一医院作为甘肃省新型冠状病毒肺炎定点救治医院，积极采用中西医并重的诊疗方案，在治疗中保证患者第一时间进行中医治疗，并做到“辨证施治、一患一方”，取得明显效果。

1 中医对新型冠状病毒肺炎的认识

本病具有流行性、传染性强、人群普遍易感的特征，属于中医的“疫病”范畴[2]。古人早在西汉就对“疫病”有较为全面的认识，如《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”随着中医学的不断发展，古代医家对“疫病”的认识更加全面，《诸病源候论》中提出疫病乃“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。至明清时期，“瘟疫学说”日趋成熟，吴又可在《温疫论》中认为：“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”；吴瑭的《温病条辨》曰：“温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟”，其自注“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。结合新型冠状病毒肺炎的发病季节和湖北省的地理气候因素，此次新型冠状病毒肺炎的病因可概括为具有寒湿性质的疫毒，即疫毒夹湿致病[3-4]。鉴于地域、气候等环境因素的影响，甘肃省新型冠状病毒肺炎具有轻症为主，重危较少；初起证候，症状轻微；湿邪突出，贯穿全程的特点[5]。我院确诊患者中，也以湿邪犯肺者居多。

2 辨证施治

叶天士在《临证指南医案·卷四·肺痹》中载：“凡六淫之气，一有所著，即能致病。其性恶寒、恶热、恶燥、恶湿，最畏火、风。邪著则失其清肃之令，遂痹塞不通爽矣”。肺为娇脏，疫疠之气侵犯机体，肺脏往往最先受邪，致其宣发肃降功能失常[6]。新型冠状病毒肺炎患者的证型也以邪气犯肺为主。湿热郁肺者，临床表现为发热或热势不高、咳嗽伴乏力，舌质红、苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数，选方为柴胡达原饮或宣肺化浊方加减，以清热化湿、宣降肺气。若寒湿犯肺者，则见胸闷气短，咽部不适，倦怠乏力，发热较轻或不发热，舌质淡或黯红，苔白厚腻，脉浮紧，选方为羌活胜湿汤或瓜蒌薤白半夏汤加减，以散寒通阳、宣肺化湿。痰浊壅肺者，临床表现为咳嗽、咯痰(痰量较多)，纳呆，舌质黯红，苔白腻，选方为涤痰汤加减，以宣肺祛痰。

对于部分患者伴有腹泻、大便粘腻不爽、胸闷、头晕等症状，属于中医湿胜的特点，在治疗上，则着重调理患者的脾胃功能，肺脾同治。《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”湿为阴邪，其性重浊，易阻气机，使脾胃气机升降失常，故见腹泻、大便粘腻等症状。《石室秘录·脏治法》中记载：“脏有五，治法惟三，脾肺同一治……肺气之伤，必补脾气，脾气既伤，肺气亦困，故补肺必须补脾，而补脾必须补肺。……人以为咳嗽宜治肺，吐泻宜治脾。殊不知咳嗽由于脾气之衰，而吐呕泻由于肺气之衰，盖肺气无清肃之下行，始上呕而下泻。脾气斡旋之令不行，则上为咳嗽矣。”肺主肃降，脾主升、主运化，且脾喜燥而恶湿。若湿邪困脾，则中焦气机不畅。脾失运化，水液聚湿而生痰进而影响肺的宣发肃降功能，则肺失宣降而咳嗽。

3 瘥后防复

新型冠状病毒肺炎患者临床痊愈后，往往还存在余邪未尽的情况，加之受疫情影响，会出现紧张、担心感染他人等情志变化[7]，易致肝脾功能失调、外邪再次侵袭人体。因此，对已出院患者，嘱其继续服用由甘肃省卫生健康委员会组织专家总结的康复方——益肺健脾方，本方由柴胡疏肝散合补中益气汤加减，具有疏肝健脾、扶正祛邪的作用，可以有效防止患者瘥后复发。

4 病案举例

患者，男，57岁，2020年2月14日就诊。主诉：咳嗽8天伴发热2天。症见：发热，体温最高达38.3 ℃，咳嗽，偶有咳痰，痰呈白色泡沫样，纳可，眠安，二便调。舌质红、苔黄厚腻。在本院发热门诊行血常规及C-反应蛋白(CRP)检查示：白细胞计数：4.77×109/L，淋巴细胞计数：0.95×109/L，淋巴细胞百分比：20.0%，中性粒细胞计数：3.38×109/L，中性粒细胞百分比：70.80%，CRP：19.83 mg/L。新型冠状病毒核酸检测结果：阳性，胸部CT示：双肺内多发片状磨玻璃影，考虑感染。西医诊断：新型冠状病毒感染肺炎 普通型；中医诊断：疫病，证属湿浊壅肺；治法：宣肺化浊；处方：蜜麻黄6 g，连翘15 g，前胡9 g，姜半夏12 g，苍术12 g，广藿香6 g，羌活9 g，酒大黄6 g，陈皮6 g，黄芩6 g。5剂，每日1.5剂，水煎服，早、中、晚分服。

2020年2月22日二诊：患者诉服药后未再发热，咳嗽症状较前缓解。现患者气短，食纳尚可，大、小便正常。舌质淡红，苔黄腻，薄黄。继续宣肺化浊，透散余邪。处方：蜜麻黄6 g，生苡米15 g，连翘20 g，前胡12 g，化橘红9 g，赤芍12 g，水蛭3 g，酒大黄6 g，桔梗9 g，生姜3 g，姜半夏6 g。5剂，日1.5剂，水煎服，早、中、晚分服。

2020年2月25日三诊：患者诉未发热，胸闷、咳嗽、气短较前明显缓解，出现双下肢水肿，食纳尚可，大、小便正常。舌质淡红，苔薄黄腻。上方加秦艽6 g，5剂。

2020年3月3日四诊：患者诉无发热，咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状已不明显，双下肢水肿消退，纳可，大、小便正常。舌质淡红，苔薄白。复查2次新型冠状病毒核酸检测均阴性。予益肺健脾方加减出院后调理。处方：炙黄芪15 g，党参 6 g，陈皮9 g，当归9 g，柴胡6 g，桔梗3 g，炒白术15 g，炒白芍9 g，砂仁(后下)3 g，生麦芽 15 g，炙甘草6 g。7剂，日1剂，水煎服，每日2次，早、晚饭后温服。

按语：此案患者出现咳嗽后8天入院，伴咳痰、发热等症状，舌苔白腻，为湿浊壅肺，病位在肺、脾，予宣肺化浊方治疗。5日后患者咳嗽缓解，发热已无，但气短不适，苔腻，薄黄。考虑患者湿已去大半，促使余邪透散，继续予宣肺化浊方加减治疗。三诊时患者诸症明显缓解，唯双下肢水肿，故加秦艽6 g，以加强祛湿消肿之力度。四诊后患者无其他不适，复查核酸检测阴性后出院，考虑患者湿邪未尽、情志不畅，易致病邪复来，出院后予以补中益气汤合柴胡疏肝散加减扶正调理，分别于2020年3月23日和4月8日复查核酸检测，结果均为阴性，患者也无其他不适。

5 小结

大量研究[8]表明，中医药在抗病毒方面具有多靶点、多机制和多环节效应，可以调节机体免疫功能进而达到防治病毒感染的作用。钟南山院士也在抗击传染病的经验中，发现与西医理念及原理相比，中医在治疗传染病方面具有明显优势[9]。对此次新型冠状病毒肺炎的治疗，笔者发现通过中医的早期干预，可以有效防止普通型向重型转变，降低重症患者的发病率；对于危重型患者，合理使用中药，亦可降低病死率，提高患者生存质量。