中西医非药物疗法治疗带状疱疹后神经痛的研究进展

邓小月 张嬴政 蔡 璐 王维珍

江苏省江阴市中医院疼痛科，江苏 江阴 214400

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒所引起的急性皮肤病，该病毒的特点为嗜神经性，皮肤感觉神经末梢被入侵后，还可以沿着神经进入到脊髓后根的神经节当中，并潜伏在神经节中，一旦因某种因素(如发热、感冒、或者癌症)导致宿主的细胞免疫功能迅速下降，病毒会被重新激发，致使神经节发生炎症并坏死，同时再次激活的病毒又会顺着周围神经纤维转移至皮肤表面，从而产生PHN。且疼痛的程度与年龄呈正相关，大约25%的病人会出现带状疱疹(HZ)相关并发症，其中PHN是HZ最常见也是治疗最为棘手的并发症，常表现为原发疱疹皮损区出现的自发性疼痛、触摸性疼痛和痛觉过敏[1]，不同患者的患病时间长短不一，短则几个月，长则十几年，有的患者可能会伴随终身[2-3]。目前对其发病机制尚不明确，其机制可能包括: 外周及中枢敏化、炎症刺激、神经传导受阻、交感神经功能紊乱等[4]。PHN的治疗具有多样化的特点，没有固定的模式，临床上的常规治疗手段主要是镇痛药物或者周围神经阻滞等，药物的长时间治疗不仅会降低药效而且会产生相关的药物副作用反应，而周围神经阻滞的临床实际疗效并不明确[5]。因此本文就中西医非药物疗法对PHN的临床研究进展进行综述，现总结如下。

1 PHN的发病机制

1.1 中医病因病机及演变 中医理论主要包括“不通则痛”和“不荣则痛”。“不通则痛”是多由于肝郁气滞、湿热内扰等导致气血运行受阻，瘀血内生，经络不通，进而发展成带状疱疹后神经痛。后者多因气血亏虚、阴虚火旺引发气血循行不畅，经络受阻，局部组织得不到濡养，而致带状疱疹后神经痛。治疗以补气养阴、理气活血、通络止痛内服外用药物为主[6]。

1.2 西医的发病机制 当前临床对该疾病发病机制尚未明确，国内外对于该病的定义也存在争议，国外相关学者[7]提出主要有两种假设，其一是由于急性期疱疹病毒的长期潜伏引起了持续性的神经疼痛；其二为机体在被带状疱疹急性感染后，使得神经元处于持续兴奋性状态，同时改变了因神经损伤而引起的痛觉感知。目前普遍认为是因为带状疱疹病毒刺激了中枢和外周神经系统进而导致了PHN的发生，并伴随再生背角组织，中枢敏化和外周敏化。

2 PHN的治疗

关于治疗，中医与西医对于PHN的发病机理研究存在一定差异，因此在治疗方法上也表现出差异。

2.1 中医非药物疗法 特色外治疗法的应用是中医非药物疗法主要体现，包括针灸、拔罐、穴位注射、埋线、火疗等，其中针灸又可分为毫针疗法、围刺、芒针透刺、针刀等，种类繁多，方法多元化，低成本，易操作，容易被患者接受，在PHN的治疗上具有独特的优势。其中针灸作为中医治疗PHN的常用手段，系统评价表明对比常规药物治疗PHN，传统针刺能够提高临床治愈率和总效率，疗效方面更有优势[8]。

目前认为针灸治疗PHN原理主要是通行气血、调整脏腑功能；改善局部的气血运行，促进炎症吸收以及受损神经恢复；温通经络、活血化瘀和调整机体气血阴阳平衡[9]。相关临床研究发现，针刺干预PHN，除了能增强机体免疫功能[10]，还可以调节免疫细胞及5-羟色胺水平[11]，从而起到明显的镇痛效果，其治疗有效率明显增加。代景娜[12]采用针灸疗法治疗带状疱疹后遗神经痛，并观察患者血清细胞因子和疼痛因子水平，认为针灸疗法可通过调节机体促炎和抗炎细胞因子水平及疼痛相关因子水平而发挥治疗带状疱疹后遗神经痛的作用。

在选穴方面，夹脊穴通常作为PHN的首选穴位[13]，现代神经解剖学证实[14]，夹脊穴的取穴位置与神经节段有紧密联系，针刺夹脊穴对脊神经后支及前支有一定作用，同时可影响下穴位附近的椎旁交感神经干，阻滞神经中的痛觉纤维传导和抑制神经递质释放，达到镇痛效果。有研究者[15]结合中医经络理论和西医解剖结构，通过针刺夹脊穴联合刺血拔罐干预老年带状疱疹后神经痛，发现不仅镇痛效果显著，还能改善老年人睡眠质量。同样以夹脊为穴位，罗红燕等[16]在夹脊穴进行针刀松解同时配合局部围刺，发现联合针刀松解的观察组临床疗效显著优于单独局部围刺的对照组，进一步说明了夹脊穴对治疗PHN的重要性。

关于其他针刺方法，有研究[17]报道过单纯采用芒针透刺治愈正中神经受累的PHN的病案，根据其走行与手少阴心经、手厥阴心包经走行相重叠，再结合中医经络辨证选穴，认为芒针透刺不仅能发挥芒针刺法的特长，同时又有普通针刺的优势(如帮助炎症物质吸收、使神经根脱水等)，从而达到活血通经止痛的目的，可供临床参考应用。浦少锋等[18]将现代医疗仪器的发展与传统中医相结合，运用可视化超声技术来实施传统的浮针治疗，认为超声引导下浮针筋膜层松解治疗PHN，操作简单、疗效确切。

穴位埋线[19]利用多种刺激(如针刺、刺血、留针、封闭等)共同作用于机体，修复病变部位组织，增强机体免疫功能，扶正驱邪、使经络得通，从而发挥镇痛作用。有研究者[20]将胶原蛋白线置于PHN患处相对应神经节段的夹脊穴内，同时口服中药和加巴喷丁胶囊，发现能显著提高临床疗效。

火疗在中医临床中也属于常用的治疗手段，直接针对病变位置进行刺激，疗效确切。采用火疗干预PHN，将传统中医经络学说与现代医学相结合，利用渗透给药的方法，充分发挥其安全卫生的优势，既避免了刺破皮肤感染的风险，又不无胃肠道反应。有研究[21]在口服药物的基础上实施火疗及中药外敷，结论认为对于PHN患者采取火疗治疗，能够明显减轻疼痛，改善生活质量。

拔罐的功效主要是扶正祛邪、调整阴阳、疏通经络、调和脏腑四大方面。刺络拔罐疗法能有效治疗PHN的原因一是中医角度分析能活血通络，开门逐邪，二是西医机制分析能改善神经末梢的营养状态[22]。杨春等[23]通过研究发现刺络拔罐以及鼠神经生长因子联合使用能显著切中病机，直达病所，提高PHN患者的治疗效果。

中医特色外治疗法都是在数千年的积累和医疗实践中总结出来的，通过对人体的特定部位或体表位置进行不同程度地刺激，以期能激发人体自身的自我调控能力，从而纠正身体的偏性、恢复健康。其在临床的应用地位不逊于内治法，具有较高的应用价值和推广价值，而且在某些方面的治疗效果可能比内治法更加突出。目前有关中医外治疗法的作用机理研究文献数量远不及临床报道，今后的临床研究应该是趋向于大样本、多中心，基础研究的力度需要加大，对于相关临床疗效的评价指标需要进一步完善和统一，进一步挖掘针灸治疗PHN的潜力。

2.2 西医非药物疗法 随着医疗技术的不断更新，微创技术在临床上已经得到了广泛应用，微创治疗的主要优点是创口小，疼痛轻，住院时间短以及手术中出血量少，对比保守治疗和非手术治疗有显著优势，尤其对于高龄患者和身体状况较差的患者而言较为适用。微创治疗现已逐渐取代药物治疗，成为PHN的主要治疗方式。

临床上微创治疗手段很多，有研究[24-25]表明背根神经节双极脉冲射频(Pulsed radiofrequency，PRF)及短时程脊髓电刺激(short-term spinalcord stimulation，stSCS)PHN均有较好的疗效。

脉冲射频作为神经调控技术之一，是目前治疗神经病理性疼痛的主要手段[26]。其对神经病理性疼痛有显著的调节作用，通过改变突触传递、细胞形态和脊髓背角浅层c-fos基因表达，阻断小无髓神经纤维的异常神经冲动传播来发挥良好的镇痛作用[27-28]。其中背根神经节脉冲射频术不仅能对神经损伤进行准确修复，还能对药物的抗病毒机制起到协同作用，共同消灭弥散在PHN患者机体各处的病毒，以缓解疼痛，提高生活质量。汪道忠[29]通过研究认为脊神经背根脉冲射频同加巴喷丁联合治疗PHN，临床疗效肯定，未见明显不良反应，其作用机制可能与其调节血清P物质及IL-6水平有关。

脊髓电刺激(Spinal cord stimulation，SCS)是将电极板通过特殊导管插入硬膜外神经根部，可以永久植入，电极也可以取出，原理是通过电流刺激脊髓后柱传导束来阻断疼痛信号。近年来，SCS在各类慢性顽固性疼痛已得到广泛使用，包括复杂区域性疼痛综合征、顽固性心绞痛、阴部神经痛[30]等。有研究[31]通过临床试验对比短时程脊髓电刺激与背根神经节双极脉冲射频治疗PHN的疗效，通过比较2组术前，术后1 d、7 d、1个月、3个月、6个月的VAS评分、睡眠质量评分(PSQI评分)，不良反应及并发症的发生情况，结论认为两者均能有效减轻患者的疼痛程度，提高患者睡眠质量。但就远期疗效比较，短时程脊髓电刺激效果优于背根神经节双极脉冲射频。

低温等离子体射频消融术也是手段之一，其作用机理是利用低温等离子消融系统消融病变的神经、组织，切断并破坏病变的神经，同时又不对周围正常的组织产生损伤，主要对传导痛觉的神经纤维进行消融。有研究[32]发现低温等离子体射频消融术能有效抑制末梢神经元的异常放电，从而达到减轻疼痛的目的。

随着人类社会的发展，PHN的发病率逐年增加，人们期待更加规范有效的治疗方式，微创介入作为治疗PHN的重要方式之一，对于临床疗效和作用机理尚需进一步研究。

3 物理疗法

近年来，物理疗法被逐渐引入临床，其中红光、分散式体外冲击波、激光等已在临床上得到广泛应用。

红光有着较强的穿透力，在对患者病灶处进行红光照射时可促进照射部位的微循环，并调节神经末梢轴突，帮助神经髓鞘形成。与此同时红光照射可使病灶组织中的五羟色胺浓度降低，从而起到较好的镇痛消炎效果[33]。周渐云等[34]在口服中药的基础上加用红光和针刺治疗，发现观察组的治疗有效率明显优于对照组，同时观察组的疼痛视觉模拟评分量表(Visual Analogue Scale，VAS)评分及住院时间显著低于对照组。吴英桂等[35]为探讨红光照射疗法治疗PHN的临床疗效和作用机制，采用生物酶联免疫吸附试验检测治疗前、后患者血清白细胞介素(IL)-2、IL-6、IL-10水平，同时采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度，采用皮肤病生活质量指数(DLQI)评价患者生活质量，结论认为红光照射治疗PHN能促进疼痛缓解，改善患者的生活质量，其相关作用机理认为是红光照射能抑制IL-6的表达，同时增加了IL-2、IL-10的有效浓度。

分散式体外冲击波具有临床疗效肯定、副作用少等优势，近年来在相关疼痛性疾病的治疗中得到广泛应用[36]。根据相关实验证实，其相关机制主要包括促进疼痛部位P物质释放、减少非髓鞘神经元数量、刺激局部微循环等[37-38]。田俊斌等[39]通过观察不同频率分散式体外冲击波治疗PHN的疗效，综合评价体外冲击波对治疗PHN的疗效，认为体外冲击波治疗PHN效果显著，但不同的频率有一定的差异，其中以10 Hz治疗效果较好，同时不会引起神经损害和副作用。罗东平等[40]采用利多卡因乳膏联合半导体激光治疗PHN，认为这种物理疗法与利多卡因的外用疗法能明显降低患者的疼痛评分，且无明显副作用，为临床上无法系统用药的PHN患者提供了新的选择。

近年来已有众多文献报道物理治疗PHN[41-42]，但关于其应用安全性及作用机理的研究较少，且未得到充分验证。但值得注意的是，有专家认为，采取物理疗法配合常规西药能够提升治愈效果[43]。因此单一使用物理疗法可能无法取得较好疗效，临床还需要与其他方法相结合。

4 中西医联合治疗

单独应用控制效果有限，因此需加强安全高效多种方案配合。王自强等[44]采用火针针刺触发点联合硬膜外神经阻滞治疗顽固性PHN患者，认为此法可显著减轻疼痛，同时也可调节睡眠、缓解患者焦虑抑郁等不良情绪，相比单纯使用硬膜外神经阻滞疗法，中西医联合治疗可显著提高临床疗效。在治疗PHN时若单纯使用一种治疗手段效果较差时，则可考虑应用多种方式联合治疗，通过不同作用机制的叠加来提高临床治疗效果并保证患者耐受性[45]。

5 小结

PHN是带状疱疹较为常见的并发症之一，多以老年患者居多，文献报道显示，PHN发生率与患者年龄呈正相关，年龄越大，发生PHN的机率越高[46]。部分PHN患者存在焦虑抑郁等负面情绪，更有甚者有自杀倾向[47]。目前临床上现有的治疗PHN的手段都是以疼痛为中心提出的，仍然没有有效的治疗方式，本文总结的这些治疗方法某种程度上虽然能改善患者临床症状，但是针对其疗效的持续性问题尚缺乏有效的研究，此外很多 PHN 患者的病程久，对自身病情存在缺乏信心、焦虑情绪等不同程度的心理问题，也会降低患者依从性。PHN的产生机制复杂，未来干预PHN更应该多学科相结合，方可提高临床疗效。