中西医结合治疗慢性胃炎伴糜烂57例临床观察

刘光辉 马 宁 杨淑芳

1.义马天新医院中医科,河南 义马 472300;2.义煤总医院中医科,河南 义马 472300;3.义煤总医院检验科,河南 义马 472300

慢性胃炎伴糜烂是慢性胃炎的常见类型，患者大多基于慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎的病情进展发生，相比不伴有糜烂的慢性胃炎，其临床症状严重程度更高，对生活工作的影响越大，更重要的是使诱发肠化或癌前病变的风险大大增加[1-2]。因此有效地改善临床症状，促进糜烂胃黏膜修复成为治疗的关键。三联法是西方医学治疗的主要方案，近年来越来越多的临床研究显示，中西医结合治疗消化系统疾病优势显著[3-5]。笔者通过临床观察亦证实，以四君子汤为基础的加味中药联合三联法在改善患者临床症状方面效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经本院医学伦理委员会批准，选取2017年8月至2019年5月经我院收治的慢性胃炎伴糜烂患者作为研究对象，共收入符合纳排标准患者120例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各60例，在剔除中断治疗或随访的患者后，最终对照组纳入54例，年龄23～72岁，平均年龄(46.47±13.02)岁，男性34例，女性20例，病程6～13年，平均病程(7.95±1.37)年；观察组纳入57例，年龄24～69岁，平均年龄(45.61±12.13)岁，男性33例，女性24例，病程5～12年，平均病程(7.33±1.25)年。组间比较，两组在年龄、性别以及病程上差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 所有患者均符合中华医学会消化病学分会发布的《中国慢性胃炎共识意见(2017年，上海)》[6]中的诊断标准，幽门螺旋杆菌感染阳性，经胃镜活检确诊伴有糜烂。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合诊断标准；②年龄≥18岁；③对研究内容知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①因严重创伤、烧伤、败血症以及气管衰竭等严重疾病引发的急性糜烂性胃炎或胃出血者；②治疗期间需要长期服用非甾体类抗炎药、类固醇激素等药物或饮酒者；③中断治疗者。

1.4 方法 所有患者均接受常规西医治疗方案，包括阿莫西林+甲硝唑片+奥美拉唑片的三联疗法，阿莫西林胶囊(上海美优制药有限公司生产，0.25 g/粒)，3粒/次，3次/d；甲硝唑片(上海黄海制药有限责任公司生存，0.2 g/片)，2片/次，2次/d；奥美拉唑肠溶片(上海信谊天平药业有限公司生存，20 mg/片)，1片/次，2次/d。观察组在此基础上以四君子汤为主方进行辨证施治，药用：人参10 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草 10 g，症见胃热壅盛者加酒黄连3～6 g、蒲公英10～15 g清热燥湿解毒；灼痛者加知母10～15 g、生地10～15 g；自觉胃寒喜热饮者加高良姜10～20 g、陈皮10～15 g；痰湿蕴脾者加陈皮10～15 g、法半夏10～15 g、藿香10～15 g、砂仁6～10 g；痰热明显者加竹茹10～15 g、枳壳10～15 g；寒湿阻滞者加苍术10～18 g、厚朴10～15 g、生姜10～20 g；气郁气滞甚者加陈皮10～15 g、枳壳10～15 g、紫苏梗10～15 g行气和胃；症见胃寒等中焦虚寒甚者加干姜、大枣温中散寒，胃痛甚者加吴茱萸、白芍温中散寒，缓急止痛，呃逆、反酸甚者加代赭石、厚朴10～15 g降逆；胸胁胀满甚者加枳壳10～15 g、瓜蒌10～20 g、厚朴10～15 g行气宽中；情绪异常甚者加柴胡10～20 g、白芍10～20 g、当归10～20 g疏肝解郁；口干甚者加石斛10～30 g、山药10～30 g滋养胃阴；倦怠乏力甚者加黄芪15～60 g、枳实10～15 g；畏寒肢冷者加桂枝8～15 g、干姜10～15 g；反酸者加海螵蛸15～20 g、瓦楞纸10～15 g；伴有食欲不振者加藿香10～15 g、神曲10～20 g；消化不良者加谷芽15～30 g、鸡内金10～20 g；眠差者加石菖蒲10～15 g、郁金8～15 g。根据患者症状酌情对方药酌情加减。两组均连续治疗4周。

1.5 观察指标 ①临床症状积分：根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中慢性胃炎的症候积分标准对治疗前后患者的各临床症状进行评分，每条症状根据轻中重分别给予1～3分，无症状为0分，具体症状量化标准见表1；②血液指标：患者分别于治疗前后抽取空腹静脉血，离心后取上清液待检。采用放射免疫法检测血清表皮生长因子(Epidermal growth factor, EGF)，酶联免疫法检测血清胃蛋白酶原Ⅰ(PepsinogenⅠ , PGⅠ)、血清胃蛋白酶原Ⅱ(PepsinogenⅡ, PGⅡ)，试剂盒均由阿拉丁试剂公司提供；③胃黏膜活检：胃镜检查时于胃黏膜糜烂处取黏膜组织，分别进行ECG阳性表达检测和微血管密度(Microvessel Density，MVD)检测 。采用免疫组化染色，按照试剂盒说明做阴性对照。以阳性细胞染色的范围为标准，着色范围和染色程度评分相加≥3分即为阳性。同时记录5个视野下微血管平均数为标准值；④记录治疗期间不良反应的发生情况。

表1 症状分级量化标准表[7]

2 结果

2.1 临床症状积分比较 组间比较，治疗前两组各临床症状积分差异均无统计学意义(P>0.05)。如图1所示。治疗后观察组各临床症状积分均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。如图2所示。

图1 治疗前两组各临床症状积分比较 图2 治疗后两组各临床症状积分比较

组内比较，治疗后对照组胃脘疼痛、胸胁胀痛、纳差、嗳气吞酸、大便溏、胸闷以及口干症状积分低于治疗前，差异均具有统计学意义(P<0.05)，而喜太息、食少、情绪抑郁或急躁易怒、大便秘结、疲倦乏力以及畏寒肢冷与治疗前相比无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。如图3所示；观察组各临床症状积分均较治疗前降低，差异均具有统计学意义(P<0.05)。如图4所示。

图3 对照组治疗前后各临床症状积分比较 图4 观察组治疗前后各临床症状积分比较

2.2 血清及胃黏膜活检情况比较 治疗后两组血EGF水平均较治疗前降低，其中观察组血EGF水平高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组和对照组糜烂胃黏膜EGF阳性率、MVD水平均增加，差异具有统计学意义(P<0.05)。组间比较观察组EGF阳性率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，MVD水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组胃黏膜组织EGF及MVD表达情况比较

2.3 不良反应发生情况 治疗期间观察组共发生不良反应5例，其中腹部不适4例，腹泻1例；对照组共发生不良反应14例，其中恶心呕吐6例，腹部不适4例，头晕2例，口苦2例，总发生率分别为8.77%、25.93%，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

对于幽门螺旋杆菌感染的慢性胃炎理想的抗生素治疗方案应达到90%以上的根除率，以克拉霉素为基础的标准三联疗法在近年的临床研究中其幽门螺旋杆菌的根除率已降至70%左右[8-9]。根据慢性胃炎伴糜烂患者的临床症状，与中医学中“胃脘痛”“胃痞”等疾病相似，辨证分析该病的病位在胃，与肝、脾功能有直接的关系。据临床观察[10]显示，慢性胃炎的患者常见病证类型多为肝气郁结、气滞血瘀，究其根本，脾胃乃后天之本，脾胃虚弱则运化失常，肝失濡养，疏泄功能失调，致使气机不畅，久则气郁、气滞、血瘀，所谓正虚邪聚。因此治疗该病大多数学者认为应以益气健脾为主，辅以行气、化瘀等对症措施。四君子汤是益气健脾代表方，方中以人参、白术补脾胃之气，茯苓健脾渗湿，恢复脾胃的运化功能，甘草和中兼补脾土。对于单纯的脾虚证患者，四君子汤有显著恢复脾运的功效，但对于伴有糜烂的慢性胃炎患者来说，单纯的补虚已无法缓解其局部组织黏膜炎症导致的疼痛、胀满等症状，因此需在此基础上辨证施治，加以对症治疗的药物。如胸胁胀满、胸闷、太息其病机主要因脾胃虚弱则升降失调，治疗需行气为主，但因脾胃生化不足，脾胃之气虚弱，因此补气方可行气，加以黄芪和枳壳，补行兼施。另如胃脘疼痛，首辨寒热，若伴有明显灼热感，或口干舌燥，或咽喉红肿滤泡，或口腔溃疡，或牙龈出血，同时表现为明显的舌红，苔或黄或干燥者则为热证，热毒雍盛，治疗以生地、知母清胃火，蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒。

从治疗方案来说，中医辨证施治相比西药三联法治疗方案更加全面和多变，可满足不同症状特点患者的对症需求，这在既往的多领域临床研究中均得到了证实。本次研究结果也辨证施治给予中药治疗的患者在各种临床症状改善中的突出表现。通过观察血清ECG、胃蛋白酶原以及糜烂胃黏膜ECG阳性表达、MVD水平的变化一定程度上可以解释其临床症状改变的特点。当胃黏膜受到破坏时ECG可通过刺激上皮细胞和蛋白质合成，促进胃黏膜上皮增生，从而起到预防和维护肠道黏膜完整性的作用，相关研究证实慢性胃炎患者黏膜组织或糜烂组织中ECG的阳性表达率可显著减少，与临床症状的反应程度呈相关性[11-12]。其次，病理研究[13-14]表明，局部组织缺血或血管损害是导致糜烂发生的主要因素之一，因此新生血管是组织血流灌注的重要体现，可以帮助组织黏膜愈合。在本研究中，应用四君子汤加味治疗的患者其治疗后MVD数量较常规治疗患者有显著增加，其原因笔者认为西医理论中局部缺血与中医理论中气滞血瘀相似，在气机失调的基础上，血液运行失去动力，以致血液循环障碍，脏腑失去濡养，因虚致实，继而出现闷、胀、痛等临床表现。治疗过程中四君子汤重在补益脾气，恢复脾胃气血生化的功能，一方面增加血液循环的基础，另一方面也可增加血液运行的动力，从而为局部血管新生奠定了基础。

综上，在常规西药治疗方案的基础上给予中药四君子汤加味可有效改善患者临床症状，其作用机制与增强血管活性，促进胃黏膜修复有关。