《临证指南医案·噎膈反胃》辨治浅析

王园园 刘培民 段海瑞 郭军辉

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第二附属医院肿瘤科，河南 郑州 450002

反胃、噎膈一般包括现代医学中的食管癌、反流性食道炎等[1]，二者有相通之处。关格与现代临床中肝肾综合征、肾功能衰竭的临床表现相似，然食管癌终末期亦可出现小便不通与呕吐并见的临床表现。中医学认为，反胃指饮食入胃以后，间隔一段时间又吐出，以宿食不化、脘腹胀满、朝食暮吐、暮食朝吐为主要临床表现的一种疾病[2]。噎膈则以吞咽障碍为主要临床表现。噎即噎塞，指吞咽时哽噎不顺，吞咽困难；膈即隔拒，指饮食不下，或进食即吐。噎可单独出现，又可为膈证的前期；噎是膈之始，膈为噎之渐[3]。古今医家大多认为关格是一种小便不通与呕吐并见为临床表现的危重病证，为阴阳失衡,不能互根互用的严重病理状态[4]。蒋宝素在《医略十三篇·卷十三·关格考(附刻)》中记载了反胃、噎膈、关格之间的关系：“……即由呕吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而关格……呕吐即反胃噎膈关格之始，关格即噎膈反胃呕吐之终也。”认为反胃、噎膈、关格相通，呕吐可发展为反胃，反胃进而发展为噎膈，噎膈最终发展为关格。反胃、噎膈病位多在肺、脾、胃三脏，关格病位多在肝、脾、肾，伤及先后天之本。《临证指南医案·噎膈反胃》篇记载反胃、噎膈、关格这三种病证，结合现代医学对食管癌的描述，认为三者可出现于食管癌的不同发展阶段。本文以反胃、噎膈、关格医案为依托，以治法为主线，总结反胃治则：益火之源、温暖脾胃；噎膈治则：噎证-甘寒以救阴，膈证-化痰降逆、通络祛瘀、通补胃阳；关格治则：交通阴阳。本文将叶氏治疗反胃、噎膈、关格的学术思想总结如下。

1 反胃辨析

张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》首载“胃反”之病名：“胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。”认为胃属阳土，主纳食，胃虚不纳，进而胃气上逆发为胃反。叶天士继承张仲景的学术思想，认为反胃为胃中无阳，不能容受食物，或命门火衰，不能熏蒸脾土，以致饮食入胃，不能运化，而为朝食暮吐，暮食朝吐，治宜益火之源以消阴翳，补土通阳以温脾胃[5]。在食管癌早期或形成前期，邪气尚不亢盛，机体尚能驱邪外出，故以顾护脾胃、增强体质为主。叶天士善用吴茱萸、干姜辛热以益火之源，以消阴翳；茯苓补土健脾，半夏降逆止呕、消痞散结。

2 噎膈辨析

“噎膈”首见于《内经》：“鬲咽”“膈”“鬲塞”“膈塞”等。《素问·通评虚实论》云：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《素问·至真要大论》云：“厥阴之胜，胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，鬲咽不通。”《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……鬲咽不通，食饮不下。”内经认为噎膈的形成与精神因素、胃脘损伤、肝木乘脾等相关。后世医家对噎膈的病因病机进行了补充。《诸病源候论·五噎候》曰：“夫五噎，谓一曰气噎，二曰忧噎，三曰食噎，四曰劳噎，五曰思噎……”《诸病源候论·五鬲气候》云：“五鬲气者，谓忧鬲、恚鬲、气鬲、寒鬲、热鬲也……”认为噎膈的发生与外感、饮食、情志、劳倦内伤等因素均相关。叶天士在《临证指南医案·噎膈反胃》篇记载了噎膈相关病因病机，认为年老体衰、饮食不洁、情志郁怒为噎膈发生的主要原因，阴阳两伤是噎膈发生发展的病机关键，气滞、痰凝、血瘀相互搏结，阻滞食管，使胃失通降，最易出现吞咽困难或进食即吐的症状。治以顾护阴液、降逆气、化痰涎、通络祛瘀、通补胃阳。

在食管癌中期，邪气亢胜，正气损伤，机体不能祛邪外出，治疗当兼顾邪正双方。噎为膈证的前期，噎轻而膈重。通过对《临证指南医案·噎膈反胃》篇噎膈相关医案辨析，认为噎证主要以阴虚为主，尚未有痰湿瘀毒等病理因素胶结滞留，以顾护阴液为先。膈证既有痰湿瘀毒等病理因素相互搏结，又有阴阳失调，为虚实夹杂之证，病机较为复杂，以化痰降逆、通络祛瘀、通补胃阳为治则。

2.1 噎证——甘寒以救阴 《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”津液由脾胃运化而生，经过肺通调水道而运行至全身，故而肺胃津液不足能引发全身津液亏虚，继而产生一系列病证。叶天士善用生地、冬瓜、麦冬等甘寒之品以救阴，常配合麻仁、松子仁、杏仁等甘润之品以养阴。另外，气滞则津液无以流通，而津亏更重，故兼气滞者应以理气为先。

2.2 膈证——化痰降逆、通络祛瘀、通补胃阳

2.2.1 化痰降逆——苦降辛通 《医宗必读·反胃噎塞》云：“大抵气血亏损，复因悲思忧愤，则脾胃受伤，血液渐耗，郁气而生痰，痰则通塞而不通，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进，噎塞所由成也。”《临证指南医案·噎膈反胃》曰：“气滞痰聚日拥，清阳莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈渐至。”膈证既有痰湿瘀毒等有形之邪阻隔食道胃脘，又有无形之气上逆、无以下行。因痰阻隔于食道胃脘者，以苦降之，以辛通之。多以黄连、枳实、杏仁苦降，二陈辛通，常配合郁金、淡香豉等宣通气机之品。

2.2.2 通补胃阳——辛热开浊 叶天士认为：“胃为水谷之海，多气多血之乡，脏病腑病，无不兼之，宜补宜和，应寒应热，难以拘执而言。若努力损伤者，通补为主。”胃阳虚则易生寒，凝固血液，酿生痰湿，痰湿瘀血结于食道胃脘，而成噎膈。治以“通补胃腑，辛热开浊”[5]。叶天士善用人参、姜汁(或干姜)以温阳，半夏辛温以降逆和胃。

2.2.3 活血化瘀——辛香通络 薛雪在《扫叶庄医案·卷二》一医案中曰：“凝瘀既久，三焦通路为壅，延成反胃噎膈。议论缓逐一法。人参研桃仁去皮尖烘脆麝香研大黄虫酒浸新瓦上烘焙脆当归梢烘。炼蜜为丸。”薛雪用虫类性善走窜之品以通络，又以人参顾护胃气。叶天士认为邪气伤人“初为气结在经，久则血伤入络”，又“气为血之帅”，“气行则血行”，气结日久，瘀血阻络，故善用辛香通络兼理气之品如延胡、川楝子、郁金、新会皮等以理气通络祛瘀，当归、桃仁活血通络，人参、薤白汁通阳护正气。

3 关格辨析

关格一词，首见于《素问·六节脏象论》：“人迎一盛病在少阳，二盛病在太阳，三盛病在阳明，四盛以上为格阳；寸口一盛病在厥阴，二盛病在少阴，三盛病在太阴，四盛以上为关阴。人迎与寸口俱盛四倍以上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。”此处指的为脉象。《灵枢·脉度篇》：“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关，阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格，阴阳俱盛，不得相荣，故曰关格，关格者，不得尽期而死也。”可见关格已处于阴阳离决的病理状态。《伤寒杂病论》言：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实。在尺为关，在寸为格，关则不得小便，格则吐逆”；“趺阳脉伏而涩，伏则吐逆，水谷不化，涩则食不得入，名曰关格”。张仲景对关格之名进行了阐述，认为关格的主证为小便不通与呕吐。张景岳在《景岳全书》中云：“关格证，所伤根本已废……如精虚者当助其精，气虚者当助其气。”认为本虚为关格产生的基本病机。叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》篇认为关格病机为阴枯而阳结，为阴阳逆乱之象。在食管癌晚期，机体正气亏虚，阴阳逆乱不相交合，治当通补兼施，使阴阳交合。叶天士善用人参振奋阳气，附子辛甘大热以回阳散寒，半夏、姜汁辛开中焦郁结之气，川连泄热坚阴。

4 小结

肿瘤的形成大多不是一蹴而就，往往要经历一个从量变到质变的过程。温病学家叶天士治疗反胃、噎膈、关格的思想，也为后世医家治疗食管癌提供了思路。在食管癌早期或形成前期，邪气尚不亢盛，机体尚能驱邪外出，以顾护脾胃、增强体质为主；在中期，邪气亢胜，正气损伤，机体不能祛邪外出，治疗当兼顾邪正双方；在晚期，机体正气亏虚，阴阳逆乱不相交合，治当通补兼施，使阴阳交合。另外，叶天士注重顾护肺胃之津液，善用辛开苦降之法以化痰降逆，姜汁以温阳兼止呕；并根据病情特点，灵活选择药物，其中性味苦、辛、甘的药物应用最多；其还注重肺、脾、胃等脏腑的调理、气机的梳理以及阴阳的协调平衡。叶天士治疗反胃、噎膈、关格的学术思想值得后世进一步研究。