从《伤寒论》中探讨功能性腹泻的治疗

田 扬 李卫强* 刘 帮

1.宁夏医科大学中医学院，宁夏 银川 750004；2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750004

功能性腹泻指经过电子结肠镜等检查排除结直肠器质性病变、全身器质性疾病及抗生素等药物因素引起的肠道症状。患者以腹泻为主要表现，通常以排松散粪或水便主要特点，且腹痛或腹胀症状不明显[1]。本病与患者的饮食、情绪、生活或工作压力等情况息息相关，虽没有器质性改变，但是也给患者的生活带来了诸多不便。目前现代医学治疗功能性腹泻主要以改善症状为主，包括改善胃肠动力、调节肠道菌群、精神类药物等，起效快，但是疗效持续时间短，病情容易反复。

1 中医对于功能性腹泻的认识

功能性腹泻属于中医“泄泻”的范畴。泄泻是以排便次数增多，粪质稀薄或者完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证[2]。是由感受外邪、饮食所伤、情志失调及脏腑虚衰等因素导致脾虚湿盛、脾胃运化功能失调、肠道分清泌浊、传导功能失司，病位在肠，主病之脏在脾，与肝、肾关系密切[3]。

2 从《伤寒论》中探讨中医对于功能性腹泻的治疗

2.1 调节脾胃升降而止泻 《明医杂著·枳术丸论》曰：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气，津液上升，糟粕下降，斯无病矣。”脾胃居于中焦，胃主受纳，脾主运化，脾以升为健，胃以降为和。饮食水谷入于胃，经脾主运化而产生水谷精微，并由脾气将水谷精微，输布到五脏六腑、四肢百骸。周慎斋言：“胃气为中土之阳，脾气为中土之阴，脾不得胃气之阳，则多下陷，胃不得脾气之阴，则无以转运”，脾升胃降的协调关系一旦得到破环，则会影响正常的生理功能。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄”，指出脾气不升，运化失司，则泄泻。张仲景在《伤寒论》中用葛根汤、葛根芩连汤治疗泄泻，两方均重用葛根。《本经逢原》中记载“葛根性升属阳，能鼓舞胃中清阳之气”，故而张仲景重用葛根以升清阳，助脾气上升，从而恢复脾主运化的功能，而治疗泄泻。

2.2 温补脾阳止泻 《素问·脏气法时论》云:“脾病者……虚则腹满肠鸣, 飨泄食不化”，提出脾虚可致泄泻。《诸病源候论·伤寒病后胃气不和利候》云：“腹内雷鸣而泄利，此由脾胃气虚冷故也”，认为泄泻是由脾胃气虚日久，中阳不足所致。脾主运化升清，胃主受纳降浊，脾胃虚寒，则运纳升降失常，故而泄泻。《伤寒论》中的理中丸、吴茱萸汤均是补脾气、温脾阳而治泄利。

2.3 温补肾阳止泻 中医认为肾为“五脏阴阳之本”，能够资助、促进、协调全身脏腑之阴阳。肾阳充盛，脏腑形体官窍得以温煦，其功能活动得以促进和推动。若肾阳虚衰，温煦、推动等功能减退，则脏腑功能减退。而脾主运化，化生水谷精微，有赖于肾阳的推动。命门之火不足，不仅不能助脾胃之运化，相反阴寒更盛，故而可见下利之证。《伤寒论》中以附子、干姜为主的四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等，正是温肾阳而止泻利。附子大辛大热，入肾、脾经，温壮元阳，破散阴阴寒，回阳救逆；干姜辛热，温中散寒，助阳通脉。脾胃者，入纳腐熟，“后天之本”也。肾者，生化之源，“先天之本”也，两药合用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，是回阳救逆的常用组合[4]。

2.4 调节气机止下利 在人体脏腑气化过程中，清者上升，浊者下降，气机上下内外不断地运动，人身的阴精、阳气、营血、津液才能正常地进行新陈代谢，从而维持正常的生命活动。如果由于外界或内在的某种原因而致气机升降出入失常，则会造成疾病。正如《素问·六微旨大论》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。” 故临床治病的关键是纠正气机升降的失常，使当升者升，当降者降，升降有序，则病变自可康复。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，助脾运化。正如《临证指南医案》所说：“木能疏土而脾滞以行。”《伤寒论》中小柴胡汤、大柴胡汤，均是以调理少阳机枢而治下利。少阳为一身阴阳气血水火之枢机，枢机畅利，则全身气机升降出入自调。少阳枢机不利，可导致阳明热郁，虽然没有形成阳明燥结，但阳明热郁于里，故而可见发潮热、大便溏。郝万山[5]认为，柴胡气质轻清，疏散少阳经中之邪，又有疏理少阳气郁之效，黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火，二药同用，经腑同治，疏清并行，经邪外解，胆热内清，气郁得达，火郁得发，枢机可得调畅通利。少阳枢机畅利，气机通达，则表里调畅，阳明热郁可疏解，故而便溏自愈。

2.5 久泻则可涩肠止泻 《伤寒论》条文[6]云：“服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚；理中者理中焦，此利在下焦，赤石脂禹粮汤主之”，提出泄泻日久，此利在下焦，治当涩肠固脱，故用赤石脂禹余粮汤治疗。正如吴昆所云：“下之利不止者，下之虚其里，邪热乘其虚，故利；虚而不能禁固，故不止；更无中焦之证，故曰病在下焦。涩可以固脱，故用赤石脂；重可以镇固，故用禹余粮。然惟病在下焦者可以用之。”

2.6 利小便以实大便 张景岳的《景岳全书·泄泻》提到“凡泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策”，并且提到“治泄不利小水，非其治也” 。李中梓治泄九法中的淡渗则为利小便而止泻。《伤寒论讲义》(七版教材)[7]是这样解释的：“方用赤石脂禹余粮汤方后，若下利不止，又兼有小便不利者，当属脾之转输功能失职，清浊不分，水湿偏渗于大肠所致。如此宜急开支河，分利其小便，使水湿偏渗于膀胱，则大便自实而利自止……可用五苓散之类。”灵枢曰：故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠而成下焦，渗而俱下，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。然则利在下焦者，膀胱不渗，而下焦滑脱也。余粮甘平，消痞硬而镇脏腑。石脂甘温，固阳虚而收滑脱。乃利仍不止者，膀胱不渗，而水谷不分也。利小便者，导其水而分消之，使腑司各行其所有事也[8]。《伤寒论》五苓散证、猪苓汤证及茯苓甘草汤证均可通过利小便来治疗下利，皆为水湿聚于肠道，以致清浊不分，水液糟粕混杂而下。

小结：《伤寒论》中认为泄泻与脾胃、肝、肾、大肠、小肠密切相关，脾胃升降运纳、肝疏泄中焦气机、肾温煦脾土，若脏腑功能失常，则均可发生泄泻，故而治疗泄泻应调节脾胃升降、温脾、温肾、治肝以调气机，久泻则可涩肠止泻，若仍泄利不止，还可利小便以分利水湿而止泄。