“通阳不在温，而在利小便”综述

朱二苓

【摘 要】“通阳不在温，而在利小便”出自清代温病学家叶天士的《外感温热论》，后世医家对此认识不一，文章总结了不同医家对于“通阳”、“不在温”及“利小便”的理解。

【关键词】通阳;不在温;利小便;综述

【中图分类号】R22【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）01--01

1 出處

“通阳不在温，而在利小便”出自清代温病学家叶天士的《外感温热论》，认为利尿通阳法为湿（热）病，阳气被困的一大治则。正如陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”“通阳不在温，而在利小便”不仅限于湿热郁遏所致者，内伤杂病中因饮停湿聚、痰凝瘀阻所致的阳气不通，亦可应用此治则[1]。

2 湿热病邪的性质及致病特点

2.1 起病缓，传变慢，病势缠绵

湿性重浊粘滞，致病徐缓，与热相合胶着难解，如油入面，如单用温药除其湿，恐有助热之弊;如单用寒凉药清其热，又有碍湿之虑。故湿热为患多缠绵难愈，病程较长，易于复发。

2.2 以中焦脾胃为病变中心，易弥漫三焦

脾为湿土之脏，胃为水谷之海，湿土之气，同类相召，同气相求，故湿热之邪侵犯人体，多致脾胃升降失常。湿性趋下，热性趋上，故湿热病邪易于弥漫三焦。

2.3 阴阳合邪，困遏阳气

湿为阴邪，其性重浊粘滞，易伤阳气;热为阳邪，其性蒸腾升散，易耗气伤津。湿热交混，郁而不化，阻遏阳气运行。湿热内蕴，阻遏阳气运行是湿热类温病的主要病机特点[2]。

3 阳气的内涵及功能

《素问·生气通天论》“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”孙广仁[3]分析了《内经》中阳气的涵义：阳气是一身之气中具有温煦、兴奋特性的部分，是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量。胡希恕[4]则认为《内经》上的“阳”指的是津液，指的是精气。

4 对“通阳”的理解

4.1 通阳即是通阳气

宁显明等[5]指出，通阳乃通阳气之谓，若无阳气闭塞则无所谓通阳，湿邪闭阻阳气乃属必然，故通阳为湿温之主要治法。凡能使阳气宣通、湿邪散化皆可谓之通阳，对湿温病有发汗、芳化、渗利等通阳法。冯珂[6]认为，通阳即宣通阳气，用于湿阻气机，阳郁不伸之证，目的在于“通”而不在于“补”，用药较温阳复杂，既要通阳，又不能助热，还要防止过早使用寒凉药物冰伏气机。朱开然等[7]指出，“通阳”当解为畅达阳气，使阳气输布。

4.2 通阳即是通畅气化功能

刘仲书等[8]指出，叶天士论述的“阳”是指人体的气化功能，“通阳”是指通畅人体气化功能，以“通阳”之法来治疗湿热证并不是单纯地用利尿之品来利小便，而是根据湿热邪气在上焦、中焦、下焦的不同部位，使用利尿药配伍宣降肺气、健脾运化、助膀胱化气之品从根本上实现“利小便以通阳”的目的。赵国荣[9]将通阳理解为通阳化气，宣畅气机。王明辉[10]则认为调理气机，就是调节机体的微循环功能。

4.3 通阳即是通津液

鲍艳举等[11]认为，“通阳”可以理解为通阳气，也就是通津液，水要是动起来，气就动起来，自然而然就“通阳”了。可以引申为气与水的关系，气能行水，亦能随水行。对气与水为患的杂病治疗拓宽了思路。

4.4 祛湿即是通阳

吴锡璜：“利阴分之湿寒即所以通阳。”卢红蓉等[12]认为，通阳不在温补而在祛湿，湿热互结，胶着难解。无形之热邪依附于有形之湿邪，湿邪得除，则热不独存。湿热得去则阳气得通，故通阳不在温而在祛湿。

5 对“不在温”的理解

冯珂[6]认为，“不在温”是指不是温补之法，而是温通之意，并非不用温性药。卢红蓉等[12]指出，通阳离不开温药，而温药使用的目的在于通调气机。湿热相合，阻遏阳气，气机不畅，气不化湿，治湿须转输气机，湿邪自除。秦丽等[13]认为温病通阳，目的并不在于运用温药温补阳气（尽管湿温也有苦温化湿者），而在于化气利湿、通利小便。“通阳不在温”不是说不用温药，而是说主药不是温药，在大量利水的药物中配合少量的温药可增强气化以利小便，达到“通阳”的目的。

6 对“利小便”的理解

6.1 利小便即泛指的祛湿方法

万海同[2]认为，“利小便”应是泛指的祛湿方法，而非单指淡渗利尿。病证症结是湿热郁阻三焦气机，而不是内蕴膀胱，对湿热病证治以祛湿清热，根据湿与热之偏盛程度和湿热所在部位采用相应的治疗措施。朱开然等[7]指出，“利小便”不应单为淡渗利尿法，当延伸为祛湿如利湿、燥湿、祛风胜湿等。

6.2 利小便为治疗目的

冯珂[6]指出，利小便应理解为“使小便通利”，非甘淡利湿，而是治疗目的。利小便需宣畅气机，恢复气化，强化脏腑。

总之，对于“通阳不在温，而在利小便”，后世医家认识不一，叶氏之说只是启示后人需举一反三，我们在临证中当灵活理解。人体津液的生成、输布和排泄，为涉及到多个脏腑的复杂的生理过程。《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”结合湿热病邪的性质及致病特点，在湿热病（尤其是湿重于热者）的治疗过程中，须化气利湿，使阳气通畅。同时为兼夹湿邪为患、气与水为患的杂病治疗拓宽了思路[11][14]。

参考文献

宋竹梅，陈玉书.略论“通阳不在温，而在利小便”[J].安徽中医临床杂志，1995，7（2）：62.

万海同.浅谈“通阳不在温，而在利小便”[J].国医论坛，1994，（2）：38.

孙广仁.《内经》中阳气的概念及相关的几个问题[J].山东中医药大学学报，2005，29（2）：140-142.

胡希恕讲述.《胡希恕伤寒论讲座》[M].北京：学苑出版社，2008.

宁显明，朱洪民，樊粤光.试析“通阳不在温，而在利小便”[J].长春中医学院学报，2001，17（3）：10.

冯珂.论“通阳不在温，而在利小便”[J].辽宁中医杂志，2012，39（9）：1741.

朱开然，余德惠，雷根平.辨析“通阳不在温，而在利小便”[J].四川中医，2017，35（4）：30-31.

刘仲书，付丽媛，苏垠旭等.对“通阳不在温，而在利小便”的思考[J].中医杂志，2016，57（11）：982.

赵国荣.从黄芩滑石汤功效剖析探讨中西医结合内在规律及联系[J].中国实验方剂学杂志，1999，5（4）：63.

王明辉.“气”实质的研究.浙江中医杂志，1980（2）：91.

鲍艳举，孙婷婷，吕文良等.“通阳不在温，而在利小便”临证体悟[J].新中医，2011，43（4）：153.

卢红蓉，戴锦成，王苹.浅识“通阳不在温而在利小便”[J].中国医药学报，2002，17（5）：317.

秦丽，陈国权.“通阳不在温，而在利小便”之管见[J].中医药通报，2012，11（5）：21-22.

赵继红，王海申.从“通阳不在温，而在利小便”谈湿困阳郁发热的证治[J].陕西中医，2008，29（11）：1558.