运用《医林改错》血瘀说辨治男科病浅议

杨荣超 温瞿华 敖永衡 姜瑞麟 张春和

云南中医药大学第一附属医院/云南省中医医院，云南 昆明 650021

随着当今社会和经济的快速发展，男性的工作、生活压力与日俱增，加之移动互联网的普及给人们带来的便利和不良生活习惯，罹患男科疾病的人数迅速增长[1]。男科疾病以其复杂多变的症状、缠绵难愈的病程，给患者身心健康造成极大的危害，也令男科医师颇感棘手。《医林改错》[2]为清代著名医学家王清任所著，首创“血瘀”病机辨治疑难杂症，王氏认为诊病应首重脏腑，因脏腑为一身之本，本源一错，万虑皆失；其次，倡导气血理论，明晰初病先伤气血，最终病理转归为气虚血瘀；最后，基于气血理论主张“诸病之因，皆由血瘀”，对怪病难辨之证从“血瘀”而辨治。王氏的上述思想对男科疾病的辨证论治多有启迪，具有一定的临床指导意义。

1 王氏论治思想

1.1 重视脏腑在诊病中的先导作用 王清任因质疑医林先贤所著脏腑有误而作“亲见脏腑图”，他在自序中说道：“《医林改错》一书，非治病之书，乃记脏腑之书也。”目的是为了使后世医家有所遵循，以免贻误病机。书中记载:“夫业医诊病，必先明脏腑；著书不明脏腑，岂不是痴人说梦。”由此而知王清任在诊病著书时首重脏腑，重视脏腑的解剖结构及生理特性与疾病外在表现的相关性。人体以五脏为核心，脏腑为一身之本，若不知脏腑功能受损对机体功能的影响，即“治病不明脏腑，何异于盲子夜行”，则医者遣方用药无从下手或用药贻害生灵，正如唐宗海《血证论·脏腑病机论》[3]所言：“业医不知脏腑，则病原莫辨，用药无方，乌睹其能治病哉？”早在《黄帝内经》[4]时期就明确五脏为一身之核心，并且经典的论述五脏的生理特性和功能，后世医家以此为基础多有阐发。王氏继承了《内经》的藏象学说，在此基础上结合自身临证实践和切身体会重新发挥。对于王氏提出的脏腑观点尽管争议颇多，但其诊病首重脏腑的思想并未偏离中医传统的临证思路，且提出的一家之言，对中医的发展也起到一定作用。

1.2 悉知气血损伤及转归 王清任在《医林改错·气血合脉说》说：“治病之要诀，在明白气血，无论外感、内伤，要知初病伤人何物，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。”无论是外感或内伤首先伤及气血，此观点与传统的中医理论有相悖之处，《素问·汤液醪醴论》曰：“夫病之始生也，极微极精，必先入结于皮肤。”叶桂《温热论》[5]言:“温邪上受，首先犯肺，……肺主气属卫。”即先有外邪侵犯肌表，后再伤及五脏或损伤气血。但从王氏解剖而言，卫总管由气府行周身之气，荣总管由血府行周身之血，两管皆行于头面四肢，即气管与血管遍及周身内外，因此外感邪气或情志内伤最先伤及气血，最易致气血失和。王氏强调：“元气藏于气管之内，分布周身，左右各得其半。若元气一亏，经络空虚，难免其气向一边归并。”因此气在人体处于左右相互平衡的分布状态，由此可以拓展理解王氏“补阳还五汤”中重用四两生黄芪为君药大补全身气血与“血府逐瘀汤”中应用柴胡、桔梗载药力上行和用牛膝引药下行以调节全身气血的临床意义。人体左右、上下的气平衡被打破不仅表现出相应的气虚症状，还是血管血瘀的主要原因。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气血互相贯通血脉，气有虚实，血有亏瘀，常常相互致病，且气以虚为主，气虚则血瘀，最终病理状态发展为气虚血瘀，王氏基于此，创立“益气活血化瘀”法，补前人之未及。

1.3 怪病难辨之证从血瘀而辨治 王氏主张“诸病之因，皆由血瘀”，对推动“活血化瘀法”的运用具有里程碑的意义，为后世医家治疗疑难杂症“从瘀立论”提供新思路。其对怪病擅长从“血瘀”辨证，从活血化瘀论治，辨治精髓至今在中医药诊治疑难杂症领域方面占据重要地位。书中共载方剂33首，其中22首为活血化瘀类方，开后世活血化瘀法之大门。如治“身外凉，心里热，名灯笼病”，此为内有血瘀，用血府逐瘀汤活化胸中血瘀。治“天亮出汗”用补气、固表、滋阴、降火无效反加重者，此不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤一两付而愈。用通窍活血汤方治疗男子劳病，王氏言及：“查外无表症，内无里症，所见之症，皆是血瘀之症。”此为对血瘀辨证最为精辟的论述。王氏深得活血化瘀法之精髓，也深谙“异病同治”之理，其余诸如胸不任物、胸任重物、小儿夜啼、晚发一阵热等怪病皆从血瘀而辨治皆获良效。

2 王氏思想在男科病诊治中的运用和发挥

2.1 重视脏腑功能对男性生理病理的影响 对男子无子、绝嗣，历代医家以补肾为主。肾藏精主生殖，《素问·上古天真论》载有:“丈夫……二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子。”肾精濡养外肾促进生殖器官成熟，肾气充沛促使天癸的产生，肾阳温煦气化促进生殖之精的生成。因而肾脏与男子生殖功能最密切，肾失封藏精气外泄易使男子少精，肾气化不足可引起精弱，临床结局是男子无子、绝嗣。所以临证时应重视恢复肾的生理功能，根据肾阴不足而滋补肾阴，或肾阳亏虚而补肾壮阳，或肾阴阳并补。阳痿是男科临床常见病，古人治阳痿多用温肾补阳法，认为是肾阳虚所致。现代学者论治阳痿除了重视肾的功能外，还重视疏肝理气以保证阴器的疏泄调达功能。《杂病源流犀烛》[6]记载：“失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏泄，亦致阴痿不起。”因肝司阴器，阴茎勃起需要通过肝气畅达、肝血充足来维持，肝气虚而不升,肝之阴血亏虚和肝经不舒皆可致阳痿。因郁致痿，因痿致郁，现代人精神压力较大表现为肝气不疏致阳痿已被临床证实[7]。逆行射精中医称之为精闭，指男性性高潮时精液未射入尿道反逆流进入膀胱，张春和教授[8]认为其病因是由肺气郁闭，气机逆乱致膀胱气化失司,精关开阖失度,精液倒流入膀胱所致，临证上注重宣肺开郁、通利精窍，采用“提壶揭盖”法恢复肺的宣发肃降功能。五脏各有所主，各司其职，张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》[9]载：“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”男性正常生理依赖五脏精气的滋养、气血的调和，临证时应重视脏腑与疾病的病理生理联系，方能维持正常的男性功能。

2.2 运用益气活血法治疗男科疾病 早在《黄帝内经》时期就认为“血气不和，百病乃变化而生。”男性精室、溺窍、阴器位属下焦赖肾气上升以固摄精道，赖肾阳气化以温煦精室，赖膀胱气化而通调水道，气化失常可导致遗精、阳痿、不育、癃闭等疾病。肾气为一身气化之本，易虚不易实，下焦亏虚以元气虚为主。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气虚致血滞留瘀，阻塞水道、精道，发为精癃、精薄；瘀血滞塞，不通则通，可致精浊、血精等。《难经·二十二难》[10]记载:“气留而不行者，为气先病也；血滞而不濡者，为血后病也。”血瘀新血不生无法濡养精室可致精少不育。气失其温煦固摄，血失其滋润濡养，气血失调的病理转归发展至末期多为气虚血瘀，因此气血失调而致的男科疾病重在补气活血、益气生精、祛瘀利水，总以王氏益气活血化瘀法恢复下焦气血之功能。据王氏人体气血左右各半互相平衡的思想，下部气虚可因上部之气受损变化而来，因此局部气血受损需兼顾全身气血。于男科病而言，恢复下焦气血为治标，调节全身气血使之平衡为治本。因此，重视气血的调和对男性病具有重要意义，赵凡[11]认为,“气血调和”是正常勃起功能的基本保障,而“气血失和”则是阳痿的关键病机,通过益气活血法调治气血也许是治疗阳痿的基本治法。

2.3 血瘀是男科疾病变化发展的主要因素 久病入血、怪病多瘀是慢性疾病的特点。男科疾病称之为“隐疾”，有病因复杂、久治难愈、反复发作等特点，临证之际，从血瘀辨治可契合病机。慢性前列腺炎腺体导管阻塞、局部血液流变学改变、慢性盆腔疼痛等从中医理论上讲皆属于“血瘀”，有学者认为慢性前列腺炎的病机以肾虚为本，湿热、肝郁为标，瘀滞为变[12]，“瘀滞”是慢性前列腺炎病情变化发展的主要因素。因此，以活血化瘀法祛除瘀滞也是治疗慢性前列腺炎的基本治法。精癃患者多是50岁以上男性，有学者认为其病机为肾虚瘀阻[13]，肾虚为本，瘀阻为标，因瘀血阻滞溺窍而表现出小便淋漓不畅、闭塞不通等诸多临床症状。门成福[14]名老中医认为精癃的病变证机关键在于瘀阻，基于从瘀论治的理论基础，在辨证论治的基础上活用祛瘀之法，临证效果优良。目前已知，男性不育症有1/3的患者无法明确病因，临床常常束手无策，此时即可尝试以“血瘀”为病机进行辨治。李宪锐等[15]研究发现,男性不育合并血瘀的患者逐渐增多,许多可能引起男性不育的疾病也多存在着血瘀，如精索静脉曲张、睾丸附睾炎症、睾丸微石症等。在辨证施治男性不育症时采取“从瘀论治”,即在补肾填精的基础上配合活血化瘀皆获良效。

3 启示和思考

细读可以发现，《医林改错》不仅是记脏腑之书，更是王清任论治思想的文字载体，记录王清任毕生的行医经历和医学思想的形成经过，全书不过四万余字，却字字珠玑。王清任治病宗于《内经》，承袭《伤寒论》，也熟用金元四大家的各派治法，但在临床用之皆未能收效时敢于另辟蹊径，从独特的视角出发，以超脱时代的勇敢，对前人的思想提出挑战，冒犯封建礼教亲验死者脏腑以论证其思想，是一种创新之举。其提出“机灵记性不在心而在脑”“元气亏损是半身不遂之本”等创新之见，扩展了中医临证思维，提示我们应升华理论知识，善于临床总结，从不同角度论证中医理论的先进性。在书的结尾他说到：“今余刻此图，并非独出己见，评论古人之短长；非欲后人知我，亦不避后人罪我。惟愿医林中人一见此图，胸中雪亮，眼底光明，临证有所遵循。”可以看出王氏业医严谨，对为医之道怀有赤子之心，不忘后世，为杏林先驱。在中医气血理论上的成就，后世证明王氏对气血理论的阐发，对活血化瘀法的运用，在他同时代无人能出其右。王氏在中医学史上的贡献，赵进喜[16]教授说到：在现代临床，“活血化瘀”可谓整个时代最富有特色的治法，也是应用最为广泛的治法。

中医药对男科病的治疗可追溯至夏商时代，但形成系统的中医男科学不过近几十年的时间，是一门亟待发展的新兴学科。对名家古籍的研究，名家治病思想的运用，也应体现在男科病的中医诊疗思路中。因此，从中医经典古籍中寻找相关知识完善现有中医男科理论，汲取百家之智慧共为一炉，是发展壮大中医男科的方式之一。王清任是一位具有实干精神的临床医家，王氏首重脏腑、次调气血，疑难杂病从血瘀论治的思想对男科病辨治多有启迪。