甘草泻心汤加减对复发性口腔溃疡疗效的Meta分析

侯云峰 张 静

河南省焦作煤业集团中央医院消化内科，河南 焦作 454000

复发性口腔溃疡(Recurrent oral ulcer，ROU)是常见的口腔黏膜溃疡性病变，严重时影响患者的日常生活、工作和学习。现代研究[1]表明本病的发生倾向于遗传、环境、微生物与免疫的共同作用。由于本病在口腔科西医治疗方法局限，疗效并不理想。近年来，ROU患者多就诊于脾胃肝胆科，运用中药调理中焦脾胃，从整体辨证治疗，往往收效甚好[2]。甘草泻心汤是《金匮要略》的经典名方，临床常用此方加味治疗溃疡、便溏、痞满等相关疾病。目前，临床报道了许多关于甘草泻心汤治疗ROU的文献，但尚未研究者从循证医学的角度客观评价甘草泻心汤治疗ROU的疗效。基于此，本文系统评价甘草泻心汤治疗ROU的RCTs，冀为临床诊疗提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“口腔溃疡、阿弗他溃疡”“口疮、口糜”“Stomatitis, Aphthous，Oral Ulcer”“gancao xiexin decoction”为关键词，检索CNKI、万方、VIP、SinoMed、PubMed、Cochrane library、Embase、web of science数据库搜集从建库开始至2020年9月30日数据库中收录的甘草泻心汤辨证加味治疗ROU的随机对照试验(Randomized controlled trials，RCTs)。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：①国内外RCT研究；②符合复发性口腔溃疡或口疮的诊断标准患者；③干预措施：试验组以甘草泻心汤基本方辨证治疗，对照组采用西医局部疗法治疗。排除标准：①排除外伤、癌性化疗、艾滋病、结核性疾病以及白塞病导致的溃疡；②空白对照的试验；③重复发表的文献；④无法获取全文的文献。

1.3 文献筛选及数据录入 由两名研究者独立进行检索，将搜集的文献的题录导入医学文献王V6文献管理软件中，进行查重除重，通过阅读题名、摘要完成初步筛选，继之阅读全文根据纳排标准判断是否纳入，如遇不一致，请第三研究者协商判断，最后将符合的文献的研究数据采用Excel2019录入。

1.4 文献质量评价标准 对纳入的RCTs进行质量评价由两名研究人员通过Jadad评分量表规则[3]。0分文献不纳入分析，1～3视低质量，4～7分视为高质量。

1.5 统计分析 测量数据采用Revman 5.3软件进行分析，采用比值比(odds ratio，OR)表示计数资料的效应量，并且计算其95%可信区间(credibility interval，CI)；采用均数差(mean difference，MD)表示计量资料的效应量，检验水准α=0.05，并用森林图显示。RCTs的异质性分析以P值和I2为准，当P>0.05且I2<50%时提示各项RCTs同质性较好，应用固定效应模型分析；当P<0.05且I2>50%时提示各RCTs存在异质性，应用随机效应模型分析，同时分析其研究的异质性来源。

2 结果

2.1 检索结果 按照检索方案共计检索出878篇，经过阅读标题、摘要及全文后，最终纳入文献共有25篇[4-28]。

表1 纳入文献的基本特征

续表1

2.2 研究的基本特征质量评价 根据最新的Jadad质量评分法，对随机产生方法是否恰当;随机分配方案是否隐藏;是否采用盲法;是否有研究对象失访、退出四项进行评价。有8项研究[4,6,10-11,19-20,22,26]提及使用随机数字表法或数字表法进行随机分组；有1项研究[27]采用了随机对照表法随机分组；有16项研究[5,7-9,12-18,21,23-25,28]只提及随机而未描述分组方法；25项研究[4-28]均未描述退出与失访结果，亦未提及分配隐藏方案及使用盲法；基线比较方面，有23项研究[4-5,7-12,14-28]说明了两组的基线可比或无显著差异，并进行统计分析。有2项研究[6,13]未明确说明基线是否可比。9项研究[4,6,10-11,19-20,22,26-27]评分为2分，16项[5,7-9,12-18,21,23-25,28]研究评分为1分，均属于低质量文献。

2.3 结局指标

2.3.1 有效率 共纳入25项RCTs[4-28]共计2384例患者比较了两组有效率的情况。各项研究结果之间同质性较好(P=0.35，I2=8%)，固定效应模型分析结果显示，与对照组相比，甘草泻心汤组有效率优于对照组有效率，对比后差异具有统计学意义(OR=4.90，95%CI[3.84～6.27],P<0.00001)，如图1所示。

图1 甘草泻心汤与常规治疗对复发性口腔溃疡的有效率森林图

2.3.2 发表偏倚评估 漏斗图显示，漏斗图中线左右两侧分布研究基本对称，这表示研究所纳入RCTs存在较小的发表偏倚。如图2所示。

图2 甘草泻心汤与常规治疗对复发性口腔溃疡的有效率漏斗图

2.3.3 复发率 共纳入6项RCTs[10,12,16,18,20-21]共计661例患者比较了两组复发率的情况。各项研究结果之间同质性较好(P=0.85，I2=0%)，固定效应模型分析结果显示，与对照组相比，甘草泻心汤组复发率优于对照组复发率，差异具有统计学意义(OR=0.25，95%CI[0.17～0.35],P<0.00001)。如图3所示。

图3 甘草泻心汤与常规治疗对复发性口腔溃疡的复发率森林图

2.3.4 不良反应 共纳入4项RCTs[10,19,22,24]共计465例，比较了两组不良反应的情况，在治疗和随访期间服药耐受性良好，均未有不良反应的发生的报道。

3 讨论

目前，复发性口腔溃疡的发病机制尚未明确，西医治疗长期效果并不理想。中医学中本病多因食辛辣、生冷、肥腻之品，化生湿浊，损及中阳，聚于脾脏，蕴结湿热，上承于口而发病。脾胃虚弱则是内在基础，寒热错杂是核心证候。甘草泻心汤中以重用甘草为君药，补中缓急，使胃得虚补，急利得缓；伍黄芩、黄连，泻火解毒；伍半夏燥湿化痰；伍干姜温中祛寒，健运中焦，寒热并消；伍大枣补益中气，诸药合用，标本兼顾。现代药理研究[29]证实，甘草具有抗炎、调节免疫、抗氧化能力，促进溃疡面愈合作用；黄芩、黄连具有抗炎、抗菌、抗血栓及镇痛作用[30]；干姜有镇痛、抗炎、抗溃疡作用[31]；党参可增强抗溃疡、增强机体免疫功能[32]。

本研究对甘草泻心汤治疗ROU进行系统评价，结果表明，甘草泻心汤加味单用或联合西药治疗ROU的有效率、复发率均优于对照组，且用药安全。然而，本研究也存在纳入文献的质量较低、均为单中心研究、样本量较小、随机方法不明确等系列问题。因此，今后仍需进行更多设计合理、执行严格的大样本、多中心的随机对照试验提供更多的循证医学依据。