西药联合针刺合瑶药膏治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎40例临床观察

吴钱红 阳绍华 阳 媚 李凌云 刘世东 饶 琴 李俊达

广西壮族自治区南溪山医院中医科，广西 桂林 541002

膝骨关节炎(Knee osteoarthritis,KOA)主要表现为膝关节疼痛和活动受限，是发病率最高、临床最常见、对个体和社会损害最大的骨关节炎(Osteoarthritis，OA)之一[1]。临床常以非甾体类消炎镇痛药物或糖皮质激素来对症处理，虽能短期改善症状，但却不能阻止病情进展[2]。中医治疗在缓解症状、延缓进展、减少复发和改善关节功能方面具有一定优势，目前多以药物治疗联合普通针刺常见。我科在传统针灸治疗的基础上，用运对于痛症具有独特疗效的瑶药治疗KOA，取得了较好疗效。为了方便患者，我科经反复试验，制成了瑶药膏，在基础治疗加针刺基础上联合瑶药膏治疗寒湿痹阻型KOA取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 半2018年至2020年广西壮族自治区南溪山医院中医科住院部及门诊符合纳入标准的80例KOA患者随机分对照组及观察组，对照组男22例，女18例，年龄35～75岁，平均年龄(56±2.5)岁，病程12～32周，平均病程(23±6.8 )周；观察组男19例，女21例，年龄34～76岁，平均年龄(55±3.0)岁，病程13～34周，平均病程(22±9.6)周；两组性别、年龄、病程无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 诊断标准 西医诊断标准: 参照2007年《骨关节炎诊治指南》制订的KOA诊断标准[3]：①就诊前1月膝关节疼痛天数≥14d；②每日晨僵<30min；③年龄>40岁；④膝关节活动时有摩擦感及异响；⑤膝关节局部压痛伴肿胀感；⑥膝关节X线片示关节间隙变窄，关节面存在硬化点，骨端边缘有骨赘。满足①～⑤或①、⑥即可确诊。

中医诊断标准：KOA寒湿痹阻型证候诊断标准[4]参照1994年国家中管局《中医病证诊断疗效标准》寒湿痹阻证型痹症标准。主症：膝关节冷痛重着，遇寒更甚，得热则解，伴关节屈伸不利，晨僵或畸形；次症：口淡不渴，舌质淡、苔白或白腻，脉沉紧。

1.3 纳入标准 ①符合中西医KOA诊断标准者；②生命体征平稳，配合查体；③同意参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①近1周使用激素者；②合并急性关节损伤、骨关节结核、肿瘤和其它类型关节炎者；③合并其它系统疾病和精神疾患者；④妊娠期女性；⑤参与其它研究者；⑥其它原因导致不能配合者。

1.5 治疗方法 所有患者均予以消炎镇痛和缓解关节肿胀等治疗，给予塞来昔布胶囊(美国辉瑞制药有限公司，国药准字J20080059) 口服，200 mg/ 次，1 次/d，硫酸氨基葡萄糖(批号170109，规格0.314g/ 粒，产自浙江海正药业股份有限公司)口服，3 次/d，0.628g/次。对照组予以普通针刺治疗，观察组在对照组的基础上予以瑶药膏治疗(瑶药膏药物由猛老虎、青九牛、黑九牛、双钩钻、走马风和钻地风各20g组成)。

1.5.1 普通针刺治疗 主穴：阿是穴、足三里、内膝眼、阳陵泉和阴陵泉、犊鼻和梁丘；配穴：下肢酸麻加委中、承山，关节肿胀加内庭，气虚亏虚加血海，膝关节畏寒加膝阳关。针刺( 悦臻一次性无菌针灸针型号：XDZ-50;批次代码：190041)得气后，配合电针(疏密波，频率为2/100Hz，电流2mA型号： XYD-III型电针仪;生产厂家：安阳市翔宇医疗设备有限责任公司;生产批号：YZB/豫0050-2009)，留针30 min，1次/d，疗程3周。

1.5.2 瑶药膏治疗 瑶药膏制备:猛老虎、青九牛、黑九牛、双钩钻、走马风和钻地风各20 g煎煮3次浓缩，并加入龙胜土瑶自产蜂蜜1 kg文火煎煮成膏，入瓶备用。使用时取上述膏药均匀敷于患侧膝关节表面(皮肤破溃禁用),厚度约0.4 cm,覆盖敷料1 h左右,1次/d，疗程3周。

1.6 观察指标 分别于治疗前、治疗3周后行目测类比评分法(Visual analogue scale，VAS)、静息痛指数分级、膝关节WOMAC评分、疗效判定(临床疗效和中医证候疗效评定)以及不良反应评价。①目测类比评分法(visual analogue scale，VAS)[5]：0分示无疼痛，2分示偶发轻微疼痛，4分示疼痛频繁发作、但较轻微，6分示疼痛较重且频发，可忍受，8分示持续性疼痛且难以忍受，10分表示剧痛不能触之；②关节症状指标[6]。 静息痛指数分级:无压痛为0，轻度疼痛但能忍受为1，中度疼痛影响学习工作为2，持续重度疼痛且难以忍受为3;关节肿胀指数:无肿胀为0，软组织肿胀为1，软组织肿胀伴关节积液为2;关节压痛指数:无疼痛为0，中度力量按压疼痛但无不适表现为1，中度力量按压有疼痛且有不适为2，按压时重度不适明显为3；③膝关节WOMAC评分[7]。含疼痛5项、僵硬2项、功能障碍17项，每项均为0～4分:0分为无，1分为轻度，2分为中度，3分为剧烈，4分为极度。

1.7 疗效判定

1.7.1 临床疗效评定[8]以WOMAC为标准,参照《中药新药临床研究指导原则》中的参照尼莫地平法,疗效指数(E值)=[(治疗前总评分-治疗后总评分)/治疗前总评分]×100%。治愈:E值>80%;显效:E值80%～50%;有效:E值50%～25%;无效:E值<25%。

1.7.2 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]及《中医病证诊断疗效标准》证候积分标准进行评定[4]：①临床治愈:中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;②显效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥70%且<95%;③有效:中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%且<70%;④无效:中医临床症状、体征无明显改善或加重，证候积分减少<30%，总有效率=(临床治疗+显效+有效例数/总例数×100%)。

1.7.3 不良反应 观察治疗过程中出现皮肤溃疡、肢体肿胀及疼痛加重等不良反应的出现情况。

2 结果

2.1 两组治疗后疗效比较 治疗3周后治疗组疗效优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗后疗效比较 (例)

2.2 两组治疗后中医证候疗效比较 治疗3周后治疗组中医证候疗效优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗后疗效比较 (例)

2.3 两组治疗前后膝关节 WOMAC 评分 测类比评分法(VAS)、静息痛指数分级比较 各组的WOMAC、VAS、静息痛指数分级与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组的WOMAC、VAS、静息痛指数分级与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后膝关节 WOMAC 评分、测类比评分法(VAS)、静息痛指数分级比较

2.4 两组不良反应比较 所有患者治疗中均未出现疼痛、烫伤和皮疹等不良事件。

3 讨论

中医认为KOA属“痹症”，多因气血肝肾不足、筋骨损耗，致寒湿内侵，痰浊内蕴，痰瘀互结，阻滞经络而成，大多表现为下肢不遂与麻木不仁，关节肿胀疼痛。现代医学[9]认为，KOA实为一种由多种炎症因子、细胞因子参与的慢性炎症过程，当前，治疗此病的主要目的即为延缓疾病进展，或是减慢软骨的退行性病变。在KOA治疗中，临床最为常用的是非甾体消炎镇痛药(NSAIDs )类药物，具有代表性的是选择性抑制环氧化酶-2 抑制剂(COX-2 )塞来昔布[10]。塞来昔布是非甾体类抗炎药，其通过抑制COX-2抑制前列腺素生成，进而发挥抗炎、镇痛和退热的作用[11]。此外，具有缓解关节疼痛肿胀的慢作用药物如氨基葡萄糖在临床中也使用较为广泛。氨基葡萄糖可快速补充软骨内氨基葡萄糖含量，加快软骨组织修复。同时，还可以抑制磷脂酶A2 和胶原酶破坏关节软骨，减轻关节腔内炎症反应，缓解关节肿胀疼痛[12-13]。但膝骨关节炎病情复杂，单纯药物治疗难以使症状加快消失，随着中医药的不断发展进步及广泛应用，以西药联合中医药干预的综合治疗方案取得了满意的临床效果[14]。

瑶医药在治疗痛症方面具有独特疗效，在桂西北地区广为流传。瑶医学中虽无膝骨关节炎这一病名，据瑶医古籍对该病类似症状描述，认为本病由正虚致外邪入侵，终致筋脉阻塞，九窍不通，盈(实)亏(虚)失调。瑶药由主要由风药和打药两大类组成，风药和缓、平补脏腑，打药峻急、峻逐邪气。故治疗盈(实)证打药为主，治疗亏(虚)证以风药为主。瑶药中治疗痛症的“五虎”“九牛”“十八钻”和“七十二风”，归结起来就分为风打两类[15]。

在上述理论的指导下，我科将广西瑶族民间常用的猛老虎、青九牛、黑九牛、双钩钻、走马风和钻地风组成的专方制成瑶药膏治疗KOA。猛老虎为“虎”药之猛剂，善于消肿止痛，瑶医民间用于治疗诸类“肿证”，效果明显[16]。青九牛和黑九牛为“九牛”代表药，擅长透窍启关、舒经活络；双钩钻属“十八钻”代表药，具穿经走脉、行气止痛、消肿散结之功；走马风和钻地风属“七十二风”代表药，具散瘀止痛消肿之效[17]。诸药合用，具散寒镇痛、活血化瘀和舒筋通络之功。将诸药制成膏药敷于脐部及脐周，使药物于皮肤下血管网穿透，直接进入血液，参与血液循环，达到健脾和胃、活血化瘀、利湿化湿的功效[18]。此外，瑶药药膏外敷可使药物成分也不经消化道吸收而受到破坏或降低疗效，能够充分发挥治疗作用，诸药合用针对病因，相辅相成，达到调节盈亏平衡之目的。

本研究中，对照组予以普通针刺治疗，先以针刺梁丘、犊鼻两穴，续以针刺阴陵泉、阳陵泉、足三里，最后针刺阿是穴，这种治疗方法可温经通络、健脾化湿、通络止痛。观察组在此基础上同时配合瑶药膏治疗。与对照组比较，在治疗3周后，观察组治疗后关节疼痛VAS评分、静息痛指数分级、膝关节WOMAC评分与治疗前比较，相关评分明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗后治疗组上述指标与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组均未发生明显的不良事件。

综上所述，在常规治疗及普通针刺的基础上，予以瑶药膏治疗寒湿痹阻型膝骨关节炎疗效显著，在减轻肢体疼痛、消除关节水肿、改善关节活动度等方面作用明显，而且发挥了民族医药的优势，体现了广西道地药材的价值，通过药膏制作，拓展了民族药的用途，值得临床推广应用。但由于本研究样本量较小，且对治疗机制未进行探讨，故有待今后通过大样本、多中心研究进一步证实及进行机制探讨。