慢性鼻炎鼻窦炎伴鼻息肉手术中鼻甲的处理研究进展

陈国明

由于多种因素的交互作用，慢性鼻-鼻窦炎(CRS)具有较高的发病率，严重影响患者健康及生活。该病是鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，临床表现为嗅觉障碍、头痛鼻塞、流脓涕，部分患者伴有鼻息肉[1～4]，对患者的生活、工作以及学习等造成明显困扰，甚至阻碍正常的人际交往，因此必须采取有效方式早期治疗干预。研究结果显示，鼻腔解剖结构异常对引发鼻腔内疾病以及诊疗均具有较大影响。中鼻甲是鼻腔与鼻窦的解剖屏障，是呼吸的必经通道，中鼻甲的功能发挥正常与否，在极大程度上决定着呼吸顺畅与否，进而影响大脑的供氧供血。因口服药物起效十分缓慢且无法直接作用于病灶，对慢性鼻-鼻窦炎(CRS)的治疗效果不佳，主要采取手术干预方式。尽管手术可以产生最佳的临床疗效，但在术中中鼻甲保留与否目前的意见并不一致。本文就鼻内镜手术中中鼻甲处理的相关研究综述如下。

1.中鼻甲的解剖结构与生理作用

解剖学研究结果显示，中鼻甲是鼻-鼻窦中承上启下、连通内外的重要解剖结构[5]。该结构位于鼻中隔与鼻腔外侧壁之间，鼻道窦口复合体的内侧，中、下鼻甲与鼻中隔构成大三角形结构状态。中鼻甲相关生理功能的正常与否，在极大程度上决定着患者的呼吸是否顺畅，影响供氧供血效果。解剖学研究结果显示，中鼻甲外侧黏膜表面被一层纤毛上皮覆盖，而其纤毛丛内与黏膜下层存在较多的分泌细胞与浆液腺。实验室结果显示，中鼻甲内含有十分丰富的可生成抗体的腺体，与中鼻道的分泌物结合发挥作用，不仅可以维持中鼻甲内的润泽程度，还能够吸附吸入空气中的有害物质。中鼻甲还与鼻中隔共同形成嗅裂，维持正常嗅觉。中鼻甲在极大程度上可被视为中鼻道与各窦口的首个保护器官组织，如果中鼻甲的功能破坏，患者就会出现头痛、头晕以及鼻塞等症状，严重影响生活。手术操作中，针对中鼻甲是否完整保护还是切除目前仍未达成一致意见，争议至今仍未消除[6]。

2.切除中鼻甲的相关研究

该倾向主张相关学者认为，在对患者实施鼻内镜手术过程中，中鼻甲没有得到科学处置会导致阻塞及引流不畅等严重问题，可能导致术后出现用药以及冲洗等操作明显受阻，或者术腔感染等，甚者还会引起中鼻甲粘连。部分研究者认为，应当在手术过程中切除中鼻甲，既有利于病变部位的彻底清除，又能减少术腔狭窄以及粘连的发生[7]。此外，切除中鼻甲几乎不可能导致鼻腔干痂等相关并发症，也不会因此失去二次手术的标志及指征。国外相关学者研究结果显示，如果患者的中鼻甲存在解剖不良结构并出现了不可逆病变，严重影响鼻腔及鼻窦的通气引流，则应及时切除以维护正常通气引流，确保患者的呼吸顺畅。采取科学措施切除患者的部分中鼻甲，能够借助降低引起阻塞的鼻腔黏膜及鼻息肉生长速度有效延缓疾病复发。孟繁杰及林海鹏等[8，9]研究认为，积极实施中鼻甲切除后，尽管患者的鼻气道阻力以及视觉模拟等两项评分均会下降，但是患者的嗅觉并不受到明显影响，术后粘连的发生率也较低，安全性较高，患者耐受情况良好。

3.保留中鼻甲的相关研究

主张保留中鼻甲者认为，临床操作中要坚持以切除已存在和发生病变的组织为基本前提，健康部分不必要进行创伤性处理，因而在手术过程中尽量不损害中鼻甲，这样既可以减少术腔肉芽组织的生成、防止息肉复发，还可以在极大程度上保留其正常生理功能，降低并发症的发生率。

鉴于上述相关观点，针对保留中鼻甲可能发生的粘连问题，主要主张从以下相关方面改进及规避：一是实施中鼻甲外侧壁切除。李征、房少辉等[10，11]在报道中指出，患者在接受手术治疗的同时切除中鼻甲外侧壁，不仅不会对鼻腔结构造成明显破坏，还可最大化减少换药以及冲洗频次，降低操作难度，在极大程度上预防发生粘连。二是实施中鼻甲缝合，制造粘连带。研究结果显示，中鼻甲-鼻中隔的缝合操作相对简单，还能有效防止中鼻甲外漂[12]。也有研究认为，中鼻甲-鼻中隔缝合操作十分便捷且具有极强的实用性，有利于形成持久开放的中鼻道，还可以预防鼻窦炎复发。三是保留中鼻甲基板水平骨性结构。学者程建安[13]等研究显示，如果能够维护中鼻甲的着力点确保其不发生相关变化，也可以切除基板水平部。四是实施中鼻道充塞。何福春[14]等学者研究认为，在进行鼻内镜术后予以中鼻道填塞法，能够有效预防粘连发生，不良反应发生率相对较低，患者耐受性相对较好。

4.不同处理方式对嗅觉的影响

4.1 影响嗅觉预后的相关因素 鼻腔内存在十分丰富的嗅觉细胞及神经末梢纤维，嗅觉细胞与神经末梢纤维相互交融连接，不存在明显界限；嗅觉与呼吸上皮间也相互交融连接，无明显界限。患者的嗅觉程度受年龄、变应性反应以及术后鼻阻塞程度等因素影响。任军、于文章[15，16]等学者认为，患者的嗅觉恢复程度可能和疾病的病程、变态反应及患者本人的主观感受等因素关系密切。对重度嗅觉障碍患者而言，术后有超过50%的患者嗅觉没有明显好转，与病程长引起嗅上皮出现不可逆的变化有关。

4.2 不同主张对嗅觉功能的作用和影响 韦明壮[17]等在对中鼻甲不同处理方式的患者对比后认为，中鼻甲的切除与否与患者术后嗅觉的减退不存在直接联系。而Leopold DA等学者的研究与其观点相反，认为切除中鼻甲容易导致患者嗅觉功能减退。国外学者Soler ZM指出，针对中鼻甲切除患者而言，嗅觉恢复状况整体上较保留中鼻甲患者理想，但是其间也存在哮喘、过敏以及不耐受阿司匹林等因素影响。许欢等[18]研究显示，切除中、上鼻甲能够有效促进患者嗅觉功能好转；季立[19]等研究结果显示，实施中鼻甲成形术能够有效解除鼻腔内阻塞，促进患者嗅觉功能恢复。

5.特殊病患的中鼻甲处理

5.1 难治性患者中鼻甲的处理 对难治性鼻窦炎鼻息肉患者治疗，通常是在第一次手术的基础上，借助鼻内镜手术以对鼻窦鼻腔清理、修整与完善。由于传统鼻内镜手术术后容易导致患者额窦口再次阻塞，有研究报告应用鼻内镜下鼻丘径路额窦开放联合中鼻甲切除方式完全可行，其不仅能够彻底清除病变组织，开放鼻窦，还为鼻腔重新构建了一条引流通道，提高了治疗效果，降低了复发率。

5.2 伴有哮喘患者的处理 对并发哮喘的慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉患者实施治疗，建议采用切除中、上鼻甲的术式，能够更加理想地实现嗅觉功能好转的目标。

6.小结

慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉的致病原因较多，认真分析其根源，还是以鼻腔内结构不良为主。中鼻甲在维持鼻腔鼻窦的正常功能方面起着重要作用，中鼻甲在现代鼻内镜手术中也具有明显的标志作用[20]。目前对中鼻甲的切除以及术后疗效等问题，临床还没有形成完全一致的意见。主张切除的观点主要认为，科学切除可以为手术扩充视野，利于手术操作，有助于术后生活质量的提升、嗅觉功能的恢复，降低粘连等不良反应发生率，具有良好作用。主张保留者认为，应当采取措施尽量保留患者的中鼻甲，既可最大化降低术腔肉芽的生成以及息肉病变的复发，还能够保留正常的生理功能，降低相关并发症发生率，针对中鼻甲粘连问题，还进行了如采用中鼻甲缝合等方式改进。就目前所获取的数据显示，主张保留中鼻甲的研究较主张切除的研究多，保留中鼻甲的意见更为明显和强烈。