顾护脾胃在2型心肾综合征治疗中的价值初探*

王亚娇 吴华芹 张并璇 李雨濛 胡元会 宋庆桥

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

2型心肾综合征（CRS）是慢性心功能不全导致肾功能损伤或肾功能不全的一组临床综合征［1］，临床以喘憋、水肿、乏力、尿少等为主要临床表现。随着人口老龄化的到来，带病生存心衰患者数量逐年增加，2型CRS作为心衰的重要合并症，发病率亦逐年上升，其病情重、花费高、治疗周期长、预后差，严重危害人民群众身心健康，因此积极开展2型CRS的防治具有重要意义。

中医古籍并无CRS这一病名，后世根据临床表现，将其归属为心悸、喘证、痰饮、水肿等范畴。目前中医学普遍认为2型CRS是本虚标实之证，主要病机演变过程为心病日久，心损及肾，由心气虚损逐步发展为心肾阳虚，兼有痰饮、瘀血、阴虚等证候［1］。笔者认为，在这个渐进的过程中，脾胃为中间环节，其与2型CRS的发生发展密切相关。本文旨在分析脾胃在2型CRS病机演变过程中的重要作用，并列举相应治法，提出顾护脾胃是治疗2型CRS的关键环节，对延缓疾病发生、截断传变、提高疗效、改善预后均有重要意义。

1 证候分期

1.1 心阳不振，火不生土，脾阳亏虚 慢性心力衰竭（CHF）早期心气不足，心脏排血能力下降，患者表现为活动耐量下降、胸闷、心悸、气短、乏力等症状，随着心衰进一步发展，气虚及阳，心阳受损，患者出现面白肢冷、恶寒、胸痛彻背、舌淡苔白等心阳不足症状。脾胃处于中焦，位于心君之下，二者经络相连，《黄帝内经·灵枢》中记载“脾足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈、注心中”，生理上二者为母子关系，心君功能正常方可养脾，正如《四圣心源》所云“脾土磨化，全赖土母，火旺土燥，力能克水”。而病理上心病亦会影响脾脏，心阳不振，心火温煦能力下降致火不生土，脾阳渐亏，脾胃运化水谷精微的能力下降，患者表现为食欲不振、痞满、腹胀、恶心呕吐、腹泻等症状，《医学衷中参西录》中亦记载“君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减”；脾主四肢，脾阳不振，四肢失于温养，可见四肢无力、活动耐力下降、畏寒怕冷等不适；脾主大腹，脾阳亏虚，阳虚生寒，寒主收引，经脉挛急可见腹痛绵绵，喜温喜按。现代医学研究表明，CHF患者存在胃肠道系统的改变［2］，且在CHF过程中胃肠道系统既是易损伤的靶器官，同时又是诱发其发展的器官。一则心衰患者回流右心的血液受阻，体循环静脉压升高，血液积聚在胃肠道、肝等内脏而导致淤血，二则心衰发生后，心脏射血减少，胃肠道低灌注造成胃黏膜缺血缺氧，因此可见腹胀、恶心、泛酸、乏力等症状。故心阳亏虚渐致脾阳虚馁，患者不仅有心阳虚的症状，亦会出现脾阳不足之症。治疗上，此阶段法宜补益心脾、健脾益气，方可选用归脾汤、保元汤等心脾双补之方剂。中医调理脾胃法干预CHF患者可以调整患者胃肠道系统功能，促进食物，药物摄入、消化、吸收，延缓心衰进程［2］。戴小华根据归脾汤、酸枣仁汤加减而成调脾护心方，临床疗效表明，此方有改善心脾两虚型患者症状，显著降低脑利钠肽（BNP），改善心功能等效果［3］。朱林平等以冠心病慢性心衰患者作为研究对象，对照组予西医药抗心衰治疗，治疗组在此基础上联合服用保和颗粒，2周后观察，得出治疗组改善CHF患者中医证候优于对照组，发现运用保和颗粒等健脾消食药物可以通过调节胃肠激素胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）的水平以增加胃肠动力，有效改善CHF患者的消化道及心衰症状，恢复整体生理功能，有利于病情稳定并改善预后［4］。

1.2 脾阳亏虚，运化失职，痰湿内停 脾主运化水谷，脾虚失运则饮食水谷失于运化，停聚成痰湿，脾阳亏虚，阳虚无法温化水液，痰湿进一步加重。肾主水，机体代谢后的浊液，通过三焦水道下输于膀胱，在肾气的蒸腾气化作用下，其清者经脾达肺，重新参与水液代谢，浊者留而为尿，尿液的排泄，也需要肾气蒸化作用来实现。故脾失运化，痰湿内停，亦会影响肾主水的功能。正如《金匮要略》记载“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行”。陈芳等通过对湿阻中焦证动物模型水通道蛋白与尿液生成调节激素的测定，发现湿阻中焦后，肾脏渗透性及重吸收能力代偿导致水液排出减少，机体会通过增加水通道蛋白，降低抗利尿激素（ADH），增加醛固酮（ALD）以增加尿量维持平衡［5］。可知湿阻中焦会影响肾脏水液代谢，验证了中医脾病及肾的传变规律。在此阶段，肾脏功能受到一定影响，但仍处于代偿阶段，并未表现出明显的症状，CHF尚未发展为2型CRS。治疗上，从痰论治，治以健脾利气化湿为法可得到很好效果。常用的药物如白术、砂仁、紫苏叶、木香等药物，既可调畅气机又可健脾化湿，故病机为脾虚不运、气机阻滞、痰湿内停时，可酌加此类药物。方剂可选用二陈汤、黄连温胆汤、平胃散等。二陈汤健脾化痰，为治疗痰湿基本方；病情发展，痰郁化热可选用黄连温胆汤以清热化痰；胸闷心痛，胸痛彻背，胃脘不适，恶心，苔白腻者，治宜宣痹通阳、涤痰宽胸，可选瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤；若脘腹胀满、嗳气吞酸、肢体沉重，则选用平胃散、藿朴夏苓汤等化湿醒脾和胃之剂，脾运则痰消，痰消则气畅。研究显示，健脾化痰之法合并西医常规治疗CHF，88.71%的患者心功能好转1～2个级别，左室射血分数（LVEF）由（36.62±5.62）%提高到（48.52±7.68）%，左室收缩末期内径（LVEST）由（63.12±6.62）mm提高到（70.23±6.68）mm，均优于单纯西医治疗的对照组，可知以运脾转枢，健脾化湿为法结合西医治疗CHF疗效显著［6］。

1.3 气机阻滞，升降失司，心肾不交 正常生理状态下，心阳下降至肾，使肾水不寒，肾水亦蒸腾上济于心，使心阳不亢。心属火，肾属水，两脏相互依存又相互制约的关系，即“心肾相交”或“水火既济”。心肾相交的过程，除与心肾两脏功能相关外，与中焦脾胃的升降功能密不可分。脾胃位于中焦，为人体气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊，中焦气机阻滞，则升降反作，清阳下陷，则见飧泄，浊阴上逆则见恶心、呕吐、纳呆等症。《四圣心源》指出“交济水火，升降金木之权，总在于土”。脾胃居于中焦，是心肾相交的必经之地，肾阴上济滋心火，既要靠肾阳的升发，更要靠脾气升清之力；心阳下降温肾水，既要靠心阴的带动，更要借胃气下降之力。CHF患者脾阳不足，痰湿内停，痰湿为有形之邪阻滞气机，脾胃升降失司，则心肾失交，水火不济，出现上焦心火旺盛，下焦肾水虚寒的水寒火旺、上热下寒的局面。正如《医宗金鉴》指出“脾阳苟不运，心肾必不交”。临床上CHF发展到此阶段，肾脏失代偿，出现病理表现，CHF发展为2型CRS。患者常表现为腰以下怕冷、喜厚衣被、尿频、遗尿、尿有泡沫、腹泻等肾阳不足症状，同时出现五心烦热、口干口苦、喜食冷饮、急躁易怒、失眠等心火上炎的症状。欧阳秋芳等提出心肾不交是CRS的理论核心，水火不济是其主要病机特点［7］。研究发现心肾不交阶段，患者伴有明显的交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）激活的表现，此时血流动力学的改变已不是主要矛盾，转为以神经内分泌参与的心室重构为重要病理过程，往往预示着疾病进一步发生不可逆的改变。交通心肾法可能干预机体RAAS的过度激活，进一步发挥抗组织重构作用［8］。故此阶段治疗上，法多宗交泰丸、黄连阿胶汤等寒热并调，交通心肾的方剂。如复方交泰汤可降低患者超敏C反应蛋白水平，推测机制可能是对抗RAAS过度激活与机体炎症反应，保护心肾功能［8］。然上下交损，当治其中，此时可在方中佐以升降脾胃之药，调动气机升降，恢复心肾相交。董艳等认为脾胃乃水火相济之枢纽，故通过补中益气及升降脾胃，亦可助心肾相交［9］。升清之药可选用升麻、柴胡等。胃腑以通为顺，以降为安，此时可用半夏泻心汤、旋覆代赭汤、麦门冬汤等降胃气。

1.4 中寒湿聚，下侵及肾，阳虚水泛 生理上，脾肾先后天相互滋养，脾是气血津液化生之源，肾要靠脾供应，才能维持正常生理；病理上，脾胃虚寒，寒湿停于中焦，湿为阴邪，其性趋下，水湿下流于下焦，侵袭肾脏，消耗阳气，致肾阳不足。《温病条辨》亦有“湿久，脾阳消之，肾阳亦惫”。吴华芹观察得出慢性心衰日久，心阳渐亏，心损及肾，继而心肾阳虚，心肾同病，水湿泛滥，如此发展为CRS；并提出2型CRS病机演变规律主要经历4个阶段：早期为心气不足、初期为阴虚火旺、中期为血瘀水停、后期为阳虚水泛［10-11］，可知心肾阳虚为CRS主要病机。肾阳不足，蒸腾气化失司，肾主水功能受影响，水液运行气化不畅，则水湿泛滥周身，故患者水肿；阳虚水泛，水气凌心，患者喘憋不可平卧。且肾为先天之本，脾为后天之本，脾运化水谷以养先天，肾需要后天的精微以充养。脾胃虚寒，肾不得充足的精微濡养，生理功能更为紊乱，故患者可表现为水肿、喘憋不可平卧、畏寒、面色晄白、便溏等寒湿证候。CRS后期，RAAS系统进一步激活，全身炎症因子过度释放导致血管收缩，水钠潴留进一步加重，心功能不全程度加重，肾血流量也会减少，肾脏结构功能出现不可逆损伤，患者胆红素升高，血尿酸增高，左心室扩大，病情加重［11］。《金匮要略》中指出“病痰饮者，当以温药和之”，故此阶段治宜温阳化饮，方可选用苓桂术甘汤、真武汤等方剂。茯苓、桂枝合用以化气温阳利水，附子温补肾阳，生姜温化水饮，白术健脾利湿。若患者心悸、头晕、苔水滑、脉滑，一派痰饮之象，则可选用苓桂术甘汤以温阳化饮、健脾利水。杨正等提出以脾阳虚水停为主的CRS患者，可通过治脾达到心肾同治的目的［12］。安志红以苓桂术甘汤加味联合西医治疗2型CRS患者疗效确切，可显著降低BNP、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）水平［13］，从而改善患者心、肾功能。若患者心悸咳喘、不能平卧、畏寒、四末不温、水肿等阳虚症状明显，则可选用真武汤温阳利水。于江等认为真武汤对于辨证为脾肾阳虚、水气凌心证型的CRS同样效果明显［14］。方少凡等通过研究真武汤辅助治疗CRS的疗效，认为真武汤可改善肾小球滤过率功能，降低心室负荷，从而缓解症状，控制病情［15］。

1.5 脾胃衰败，生化乏源，心肾失养 脾胃为气血生化之源，饮食水谷经口入于胃后经过脾气运化、胃气腐熟才可变为精微营养物质，并由脾胃运化，方可运行全身，滋养五脏六腑、四肢九窍。若脾胃虚弱，不得行气散精于各脏腑，致各脏腑精气不充，则会出现病理表现。心肾同样需要脾胃运化的水谷之气来维持自身的生理功能。周杰教授认为脾主运化，为气血生化之源，惟有脾胃运化水谷功能旺盛，心脏才能得到充足的濡养［16］。若饮食失调，脾胃虚损，运化力减弱，则水谷精微不足，心气虚衰。肾与脾胃乃先天、后天相互资生的关系，真阴真阳皆得水谷之精培育，有充分的水谷之气肾精才可充足。而脾失健运是痰饮瘀血等病理产物生成的关键，故脾胃虚弱则人体营养物质缺乏，心肾功能失常，CRS病情加重，最终脾土衰败，生化乏源，心肾衰竭。CRS后期多伴有贫血、低蛋白的症状，贫血一方面会激活患者体内的RAAS和交感神经系统，令心脏增大，加重CHF的程度；另一方面会降低肾小管细胞的氧供应，有效循环血容量不足，使肾脏出现慢性缺血，肾单位减少而损伤肾功能［17］。此时，患者心功能分级较高，BNP以及尿酸升高，总蛋白减少，血压降低［18］，CRS症状加重。同时，治疗水肿应用大量利尿药致患者气阴两虚，故应谨慎选用大补气血之剂，以防无法运化而滋腻壅滞，可以补益气血、健脾养胃为法，缓缓图之，以达到补益心肾，令心肾相交，消除痰饮之邪的目的。故治疗中补脾健脾之药必不可少，行气运脾之药亦可添加，使气机得转，脾胃得运，则药物化，正气充，人体正气充足，心肾得精微濡养才有利于继续治疗。药如白术、茯苓、焦三仙等，既可健运脾胃，加强脾胃运化水谷之力，扶助人体正气，又可助补益气血药物的运化吸收，以防滋腻碍胃，壅滞气机。方可选用四君子汤补脾益气，益胃汤、沙参麦冬汤等补气益阴。

2 验案举隅

患某，男性，58岁，以“间断胸闷喘憋2年，加重半月”为主诉于2019年8月4日门诊就诊。患者自诉2017年12月诊断为急性前壁心梗、心源性休克，IABP支持下行急诊PCI，术中植入支架2枚，术后规律服用西医标准治疗药物。2019年1月因心绞痛再次行PCI植入支架1枚。后出现双下肢水肿，呼吸困难，活动耐力严重下降，查心脏彩超示左室63 mm，左房43 mm，左室壁运动弥漫减弱，EF 31%。既往慢性乙型肝炎、焦虑抑郁状态、高脂血症、高尿酸血症病史。刻下症见双足部水肿，胸闷憋气，手足发凉，自觉心中如冰，自汗，恶风寒，咳嗽，咯少量白痰，偶有痰中带血，口渴喜热饮，阵阵心烦急躁，胃胀、烧心。大便每日1行，入睡困难。舌紫暗，舌体略瘦，苔水滑，脉沉细。中医诊断：水肿，脾肾阳虚证，治以温补脾肾、化气行水。处方：党参30 g，干姜15 g，炒白术30 g，生黄芪30 g，桂枝12 g，茯苓30 g，制附片30 g，淫羊藿15 g，巴戟天30 g，泽泻15 g，山茱萸肉30 g，川芎12 g，瓜蒌皮30 g，薤白15 g，醋香附12 g，五味子12 g，麦冬15 g，炒白芍15 g，炒枳实15 g，姜厚朴15 g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。患者服药后胸闷喘憋明显减轻九成，双足冷及口渴心烦均缓解八成，食欲增加，双足水肿消退，气力增，可下地行走，无需用轮椅，可帮忙做家务。效不更方，上方加生黄芪至40 g，继服14剂。后随诊两月，患者胸闷憋气均消失，气力增加，每天行走1万步，食欲睡眠恢复正常，日常活动均可自理，规律于门诊口服中西药维持，病情稳定，至今未再住院治疗。

按：患者有心梗病史，心脏彩超示射血分数31%，现症胸闷憋气、水肿，病史明确，症状明显，西医诊断为CHF。在CHF发展阶段，出现胃胀、烧心，提示心阳虚衰已影响脾土运化；《伤寒论》中指出“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救”，患者手足发凉，心中如冰，口渴喜热饮，心中烦躁，提示肾阳已虚；舌紫暗，苔水滑，脉沉细为水饮之象。故此患者处于中寒湿聚，下侵及肾，阳虚水泛阶段，以温阳化饮、行气利水为治法。方中党参、干姜、炒白术、黄芪有理中汤之意，配伍附子、巴戟天、淫羊藿可温补脾肾阳气，茯苓、桂枝、白术温阳化气利水；咯痰、舌紫暗、舌体瘦提示患者痰瘀互结，阴液有损，故方中加入瓜蒌、厚朴、川芎等药化痰散瘀，麦冬、五味子等滋阴增液。经随诊，患者症状改善、病情稳定。可知，慢性心力衰竭发展为2型GRS主要经历心阳虚-脾阳虚-肾阳虚的阶段，而温补脾肾阳气可以延缓其发展过程，提高生活质量。

因此，CHF发展为2型CRS的演变过程中，脾胃至关重要。CHF基础病机为心阳虚损，初期火不生土，脾阳亏虚，阳虚则无以运化水湿，痰湿内停，此时肾脏尚处于代偿阶段；中期痰湿阻滞气机，脾胃升降失司，导致心肾不交，肾脏失代偿，CHF演变为2型CRS；后期脾阳虚，水湿下流，侵袭肾脏，肾阳不足，心、脾、肾三脏阳气亏虚，病情加重；末期脾土衰败，生化乏源，终致心肾衰竭。故顾护脾胃可有效治疗2型CRS，早期治疗甚至可以阻断CHF发展为2型CRS，应把握其中演变规律，灵活指导临床。