加味身痛逐瘀汤治疗膝关节急性创伤性滑膜炎的疗效观察

谭志韵 罗汉文 涂泽松 岑景盛

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

膝关节急性创伤性滑膜炎是一种由于创伤或劳损引起的滑膜非感染性炎症性疾病［1］，主要表现为关节疼痛、肿胀、活动受限、局部发热，若不及时治疗或治疗不彻底，可进展为滑膜粘连、增生肥厚、慢性滑膜炎，神志膝关节退行性病变，严重影响患者的关节功能和生活质量［2］。随着激烈运动增加及交通伤频发，膝关节急性创伤性滑膜炎发病率明显上升。现代医学治疗膝关节急性创伤性滑膜炎主要以抽取积液、抗炎、止痛等治疗为主，可以缓解症状，但存在一定的副作用且停药后容易复发，整体效果欠佳［3］。急性创伤性滑膜炎属于中医学“痹证”“伤筋病”范畴。中医学认为此病乃跌扑损伤，瘀血内阻，水湿不运，瘀而化热。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，具有活血化瘀、祛风除湿功效。佛山市中医院骨科谨守病机，临床上采用加味身痛逐瘀汤治疗膝关节急性创伤性滑膜炎，临床疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：参照《实用骨科学》［4］和《骨关节炎诊断和治疗指南》［5］中的诊断标准。纳入标准：符合膝关节急性创伤性关节炎的诊断标准；年龄18～65岁；病程≤7 d；单膝患病；患者同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：非创伤性滑膜炎，或X线检查合并膝关节内骨折、胫腓骨骨折、关节外脱位等者；既往存在退行性关节炎、膝关节手术史、严重骨质疏松、膝关节韧带撕裂、化脓性关节炎、类风湿性关节炎、痛风性关节炎等膝关节疾病者；膝关节感染引起的局部肿胀、疼痛、发热者；妊娠或哺乳期妇女；近3个月内参加其他临床研究或入组前已接受过创伤性滑膜炎的相关治疗者；对研究药物存在过敏反应者；开放性损伤者；双膝患病者。

1.2 临床资料 选取2018年3月至2019年12月佛山市中医院骨科收治的膝关节急性创伤性滑膜炎患者108例，均为单膝患病，按照SPSS21.0软件生成的随机数字表随机分为对照组与研究组各54例。对照组男性30例，女性24例；年龄18～64岁，平均（39.12±6.87）岁；病程1～7 d，平均（4.12±1.05）d；左膝31例，右膝23例。研究组男性28例，女性26例；年龄21～65岁，平均（40.35±7.12）岁；病程2～7 d，平均（4.35±1.12）d；左膝30例，右膝24例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过佛山市中医院伦理委员会的批准。

1.3 治疗方法 对照组患者给予常规治疗：加压包扎，卧床休息；肿胀、活动受限严重者佩戴膝关节限制性支具制动；关节积液较多者穿刺抽吸积液，再注入曲安奈德注射液5 mg加利多卡因注射液2 mL，每周1次；制动情况下进行踝关节功能锻炼和股四头肌收缩运动，待解除制动后进行膝关节主动屈伸训练。研究组在对照组常规治疗的基础上联合使用加味身痛逐瘀汤治疗，药物组成：秦艽15 g，川芎15 g，桃仁15 g，红花10 g，甘草 6 g，羌活15 g，没药 10 g，当归 10 g，五灵脂15 g，香附10 g，牛膝10 g，地龙10 g，黄连10 g，黄柏10 g，栀子10 g，薏苡仁30 g。上述中药饮片由佛山市中医院购买于广州致信药业有限公司，每日1剂，每次加水600 mL煎煮至250 mL，口服，每日2次。疗程为3周。

1.4 观察指标 1）疼痛视觉模拟量表（VAS）评分：VAS量表总分0～10分，分数越高，膝关节疼痛越剧烈。2）关节炎指数WOMAC评分［6］：WOMAC量表由疼痛、僵硬、功能障碍3部分共24个项目，每个项目按照计为0～4分，总分96分，分数越高，症状越严重。3）膝关节Lysholm评分［7］：Lysholm量表总分100分，分数越高，膝关节功能恢复越好。4）膝关节周径差值：以髌骨上级2 cm为处测量健侧和患侧膝关节周径，两者差值即为膝关节周径差值。5）膝关节活动度：使用量角器测量膝关节活动时所能达到的最大角度。6）生化指标：检测关节液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、人基质金属蛋白酶-3（MMP-3）的含量。7）疗程结束后继续随访3个月，统计复发率。

1.5 临床疗效［8］临床痊愈：关节肿胀、疼痛基本消失，关节活动正常，疗效指数减少≥95%。显效：关节肿胀、疼痛明显缓解，关节活动恢复，疗效指数减少≥70%，＜95%。有效：关节肿胀、疼痛、关节活动有所改善，疗效指数减少≥30%，＜70%。无效：关节肿胀、疼痛、关节活动无改善甚或加重，疗效指数减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗后，研究组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后VAS、MOMAC、Lysholm评分比较 见表2。治疗后，两组VAS、MOMAC评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组VAS、MOMAC评分均明显低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组Lysholm评分均较治疗前明显升高（P＜0.05），且研究组Lysholm评分均明显高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS、MOMAC、Lysholm评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS、MOMAC、Lysholm评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别研究组（n=54）对照组（n=54）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS 5.84±1.13 1.89±0.62*△6.21±1.28 2.34±0.86*MOMAC 68.49±5.49 12.37±2.64*△65.31±7.28 20.13±4.72*Lysholm 43.12±5.21 86.72±9.45*△41.18±6.14 75.13±6.24*

2.3 两组治疗前后膝关节周径差值、膝关节活动度比较 见表3。治疗后，两组膝关节周径差值均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组膝关节周径差值明显低于对照组（P＜0.05）；治疗后，两组膝关节活动度均较治疗前明显升高（P＜0.05），且研究组膝关节活动度明显高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后膝关节周径差值、膝关节活动度比较（±s）

表3 两组治疗前后膝关节周径差值、膝关节活动度比较（±s）

组 别 时 间 膝关节周径差值（cm）膝关节活动度（°）研究组（n=54）对照组（n=54）治疗前治疗后治疗前治疗后4.38±0.84 1.02±0.23*△4.18±0.72 1.75±0.46*62.37±6.13 124.16±10.35*△60.12±5.17 105.34±7.92*

2.4 两组治疗前后TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平比较 见表4。治疗后，两组关节积液TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3含量均较治疗前明显降低（P＜0.05），且研究组关节积液TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3含量均明显低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平比较（±s）

表4 两组治疗前后TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平比较（±s）

组别研究组（n=54）对照组（n=54）时间治疗前治疗后治疗前治疗后TNF-α（pg/mL）36.27±5.18 8.43±1.02*△39.42±6.14 13.48±3.25*IL-1（ng/mL）89.43±9.24 21.38±4.36*△92.31±8.72 36.67±6.15*IL-6（ng/mL）42.13±5.97 10.34±2.18*△44.32±5.13 17.24±4.34*MMP-3（pg/mL）113.65±16.38 36.18±4.92*△119.43±20.34 54.28±8.65*

2.5 两组3个月后复发率的比较 随访3个月后，研究组复发4例，复发率为7.41%，对照组复发9例，复发率为16.67%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

膝关节急性创伤性滑膜炎是关节滑膜受到创伤后引起的一种无菌性炎症，关节腔扩大，滑膜血管扩张，大量血浆、红细胞、白细胞、纤维蛋白等渗出至关节腔内，而且滑膜细胞分泌黏液素至关节腔内，导致滑膜充血、水肿［9］。而关节内压升高导致关节腔和周围淋巴回流受阻，影响关节的正常滋养，形成恶性循环。若不及时治疗，可导致滑膜增生、肥厚、粘连，反复发作，发展为慢性创伤性滑膜炎，甚至膝关节退行性病变，严重影响关节功能。现代医学治疗膝关节急性创伤性关节炎主要以关节积液抽吸、抗炎、止痛、功能锻炼等对症处理为主，可以缓解症状，但是容易复发且存在一定副作用。而中医药由于独特的作用越来越受到临床的关注。

膝关节急性创伤性滑膜炎属于中医学“痹证”“伤筋病”范畴，跌扑损伤，外力损伤膝关节，血脉破损，离经之血即为瘀血，瘀血阻滞，脉络受阻，气机不畅，水湿不运，于久化热，痰、湿、热胶结，凝结筋脉，筋脉失养，导致关节肿胀、疼痛、活动障碍、局部发热［10］。因此，治疗本病应以活血化瘀、清热利湿、消肿止痛为法则。方中桃仁、红花活血化瘀，畅通全身气血；牛膝、地龙活血化瘀，祛风除湿，且牛膝引药下行以通利关节；当归、川芎、没药五灵脂活血化瘀，痛经止痛，助桃仁、红花活血通络；秦艽祛风通络，通痹止痛；羌活通行周身以祛风除湿；秦艽、羌活二药合用以祛风除湿；香附行气以助活血通络；甘草调和诸药。加黄连、黄柏、栀子清热燥湿，薏苡仁淡渗利湿。因此，加味身痛逐瘀汤具有活血化瘀、清热利湿、消肿止痛等功效。现代药理研究表明，桃仁、红花、川芎、当归、牛膝等活血化瘀药物可以抑制血小板聚集，抗炎，镇静镇痛等作用［11］。地龙具有解热，抗炎，镇静镇痛，抗凝，抗血小板聚聚等作用。黄连、黄柏、栀子中的生物碱可以清除氧自由基，抗氧化，抗炎，解热，抑制血小板聚集，抑菌等作用，从而清除无菌性炎症［12］。薏苡仁可以减轻前列腺素E2释放和血管通透性，从而发挥解热、镇静、镇痛、止血等作用，减轻水肿［13］。因此，加味身痛逐瘀汤可以减轻毛细血管通透性，促进血液循环，减轻水肿，清除无菌性炎症，抑制致痛因子的分泌。本研究将膝关节急性创伤性滑膜炎患者随机分为对照组和研究组，两组均给予常规治疗，研究组联合使用加味身痛逐瘀汤治疗，结果发现，研究组总有效率显著高于对照组，而3个月复发率显著低于对照组；研究组VAS评分、WOMAC评分、自关节周径差值显著低于对照组，而Lysholm评分、膝关节活动度显著高于对照组。结果提示加味身痛逐瘀汤可以缓解膝关节急性创伤性滑膜炎患者的疼痛，减轻肿胀，改善膝关节功能，降低复发率。

炎症反应是急性创伤性滑膜炎的主要应答环节，炎性因子在其发生发展中起到关键性的作用。TNF-α是最重要的一种炎性因子，可以抑制成骨细胞，促进骨母细胞生成破骨细胞，从而抑制关节软骨胶原和蛋白聚糖合成，促进软骨细胞凋亡，促进纤维细胞增殖，破坏关节软骨［14］。而且TNF-α作为一种促炎因子，可以刺激IL-1、IL-6等炎性因子的合成释放，引起炎症瀑布级联反应，加重关节局部炎症反应。IL-1是由巨噬细胞、淋巴细胞等分泌的炎性因子，可以增强NK细胞的活性导致细胞凋亡，破坏软骨细胞，刺激中性粒细胞释放炎症介质并聚集在关节，加重炎症反应［15］。IL-6直接损伤关节软骨，促进细胞凋亡，介导滑膜炎的发生发展［16］。MMP-3是一种滑膜细胞分泌的软骨基质降解酶，可以促进软骨胶原和蛋白聚糖的降解，破坏软骨基质［17］。本研究将膝关节急性创伤性滑膜炎患者随机分为对照组和研究组，两组均给予常规治疗，研究组联合使用加味身痛逐瘀汤治疗，结果发现，两组关节液中TNF-α、IL-1、IL-6、MMP-3水平均较治疗前明显下降，且研究组改善更显著。结果提示加味身痛逐瘀汤可能通过抑制炎症，减少炎性因子的释放和抑制软骨基质的降解从而发挥治疗膝关节急性创伤性滑膜炎的作用。

综上所述，加味身痛逐瘀汤治疗膝关节创伤性关节炎可以缓解疼痛、肿胀，改善膝关节功能，抑制炎症。