加味凉膈白虎汤治疗重症肺炎（痰热壅肺证）的疗效观察

雷俊娜 陈景利 刘晓伟 吴智鑫 李旷怡

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

重症肺炎（SP）是由于致病微生物感染引起的肺实质性炎症，临床主要表现为发热、咳嗽、气短、气喘、胸闷等症状［1］。重症肺炎可以导致呼吸衰竭、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭等严重并发症，具有起病急、发病率高、进展迅速、病死率高、治疗难度大等特点，是引起死亡的最主要感染性疾病［2］。流行病学调查显示，重症肺炎的病死率高达30%～50%［3］，是除肺癌外致死的最主要呼吸系统疾病之一。现代医学治疗重症肺炎主要以机械通气、抗感染、糖皮质激素、对症支持治疗为主，缺乏特异性疗法，而且随着病原菌耐药率增加，效果不甚理想，重症肺炎病死率仍处于较高水平［4］。重症肺炎属于中医学“喘病”范畴，其核心病机是痰热毒邪郁阻于肺，肺失宣降。中医药治疗肺炎具有多靶点、整体调节、抑制炎症和提高免疫等优势，近年来中西医结合治疗重症肺炎取得了良好的疗效［5］。本研究在常规治疗基础上联合使用加味凉膈白虎汤治疗重症肺炎的临床疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例选择 诊断标准：重症肺炎的诊断标准参照美国感染病协会/美国胸科协会［6］制订的诊断标准。痰热壅肺证的辨证标准参照《社区获得性肺炎中医诊疗指南》［7］。纳入标准：符合重症肺炎和痰热壅肺证的诊断标准者；年龄18～75岁；病程≤7 d；患者或法定代理人同意并且签署知情同意书；本研究经佛山市中医院伦理委员会批准。排除标准：合并严重的心、脑、肝、肾、造血、晚期恶性肿瘤等原发基础疾病者；妊娠或哺乳期妇女者；对中药过敏者；严重的肠道疾病不能口服给药者；受试者正在参与其他临床试验；合并间质性肺疾病、肺纤维化、肺恶性肿瘤、肺结核等其他肺部疾病者。

1.2 临床资料 选取2018年2月至2020年2月佛山市中医院急诊科收治的重症肺炎（痰热壅肺证）患者114例，随机分为对照组与治疗组各57例。对照组男性39例，女性22例；年龄32～75岁，平均（52.36±6.24）岁；病程1～6 d，平均（4.68±0.72）d；合并高血压病 29例，糖尿病21例，冠心病12例，慢阻肺7例。治疗组男性40例，女性21例；年龄30～75岁，平均（53.72±7.62）岁；病程1～7 d，平均（5.12±0.68）d；合并高血压病 26例，糖尿病18例，冠心病14例，慢阻肺8例。两组的性别、年龄、合并症等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组根据《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》［8］给予西医常规治疗，包括监测生命体征、氧疗（必要时给予无创呼吸机辅助通气和气管插管，根据呼吸功能和血气调节呼吸机参数）、抗感染、补液营养支持、维持水/电解质和酸碱平衡、免疫调节、使用糖皮质激素、化痰、止咳平喘等。治疗组在对照组基础上联合使用加味凉膈白虎汤：大黄10 g，朴硝10 g，甘草6 g，连翘15 g，栀子15 g，黄芩10个，石膏20 g，知母10 g，杏仁15 g，瓜蒌15 g，麦冬15 g，桑白皮15 g，粳米10 g，橘红10 g（购自广州致信药业）。将上述中药饮片加水600 mL煎取200 mL，口服或鼻饲，每日2次。连续治疗14 d。

1.4 观察指标 1）中医症状评分［9］：采用4级评分法，按照无、轻、中、重将主症（发热、咳嗽、痰黄、咳甚胸闷胸痛）分别评为0、2、4、6分，次症（小便短赤、大便干结、口渴、面红、舌红、苔黄或黄腻、脉滑数）分别评为0、1、2、3分。2）临床肺部感染评分（CPIS）：CPIS评分系统包括7项条目，每项条目采用3级评分法分别计为0、1、2分，总分14分，分值越高，病情越严重。3）序贯器官功能衰竭评分（SOFA）：SOFA包括呼吸、肝、循环、凝血、神经、肾脏6个系统，采用5级评分法计为0、1、2、3、4分，分数越高，预后越差。4）急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHⅡ评分）：应用APACHEⅡ量表评估患者的病情，总分71分，分数越高病情越重。5）炎症因子：检测血清白细胞计数（WBC）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-6）、降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等炎症因子水平。6）记录机械通气时间和气管插管率。

1.5 疗效标准［9］治愈：症状和阳性体征消失，证候积分减少≥95%。显效：症状和体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：症状和体征减轻，证候积分减少≥30%。无效：症状和体征无改善，证候积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSSS26.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较行t检验，组内比较行配对t检验。计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后CPIS、SOFA、APACHEⅡ评分和中医证候积分比较 见表2。两组治疗后CPIS、SOFA、APACHEⅡ评分和中医证候积分均较治疗前降低，且治疗后治疗组均低于对照组（均P＜0.05）。

表2 两组治疗前后CPIS、SOFA、APACHEⅡ评分和中医证候积分的比较（分，±s）

表2 两组治疗前后CPIS、SOFA、APACHEⅡ评分和中医证候积分的比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

CPIS组 别 时 间SOFA APACHEⅡ 中医证候积分6.72±1.28 2.04±0.25*△6.98±1.13 2.67±0.36*治疗组（n=57）对照组（n=57）治疗前治疗后治疗前治疗后5.92±1.08 2.62±0.34*△5.87±1.14 3.18±0.64*18.21±2.32 5.13±0.37*△17.97±2.36 9.83±1.02*24.12±3.17 10.03±1.26*△24.36±3.28 13.67±2.14*

2.3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表3。治疗后，两组血清WBC、TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP水平均较治疗前降低，且治疗后治疗组血清WBC、TNF-α、IL-6、PCT、hs-CRP水平均低于对照组（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清炎症因子比较（±s）

表3 两组治疗前后血清炎症因子比较（±s）

组 别 时 间WBC（×109/L）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/L）PCT（μg/L）hs-CRP（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组（n=57）对照组（n=57）19.26±2.35 8.34±1.02*△18.93±3.64 9.92±1.67*191.37±41.38 56.27±8.35*△183.95±36.284 81.39±9.46*40.13±7.54 8.12±1.15*△38.76±8.64 13.25±3.25*8.32±1.63 1.69±0.42*△8.16±1.14 2.37±0.64*97.64±9.84 12.16±2.47*△92.37±8.34 21.37±3.75*

2.4 两组治疗前后气管插管率和机械通气时间比较 见表4。治疗组机械通气时间为（7.43±1.04）d，短于对照组的（9.25±1.68）d（P＜0.05）。治疗后，两组气管插管率均较治疗前降低（P＜0.05），且治疗组低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后气管插管率比较［n（%）］

3 讨 论

当病原微生物、创伤、手术等应激造成机体炎症的级联启动，促炎、抗炎因子失衡，引起炎症瀑布级联反应，造成肺组织损伤，初期表现为肺组织炎症、呼吸衰竭，可进展为急性呼吸窘迫综合征，而随着肺组织持续释放炎症因子，引起全身炎症反应，出现凝血、循环、心、肝、肾等多脏器功能衰竭和感染性休克。因此，炎症反应是重症肺炎始动和进展的重要核心机制。研究表明，TNF-α是重症肺炎始动炎症因子，可以诱发中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞在肺组织中聚集并释放IL-6等炎症因子，导致炎症加重和爆发［10］。IL-6可促进淋巴细胞的成熟和分化，并促使其释放炎症因子，参与重症肺炎发生发展［11］。PCT是一种由116个氨基酸组成的糖蛋白，当机体内细菌释放大量的内毒素，引起炎症因子大量释放，同时诱导PCT大量释放进入血液循环，血清中PCT浓度显著升高。而病毒感染时血清中PCI轻度升高，因此PCT是鉴别细菌或病毒感染的重要指标［12］。研究表明，重症肺炎患者PCT水平与感染严重程度密切相关，而且PCT可以准确判断重症肺炎患者的预后和转归［13］。hs-CRP是感染早期肝脏合成的急性相蛋白，对重症肺炎的感染程度和预后具有重要的判断价值［14］。因此，抑制炎症反应是治疗重症肺炎的关键。现代医学治疗重症肺炎主要以机械通气和抗感染为主，可以提供器官支持，为其他治疗赢得宝贵时间，但是重症肺炎病死率未见明显下降。中医药在调节免疫和抗炎等方面具有一定的优势，近年来中西医结合治疗重症肺炎显示出良好的效果。

重症肺炎可归属于中医学“喘病”范畴，中医学认为邪热侵犯，直中于里，或风寒入里化热，郁而化火成毒，灼伤津液，炼液为痰，痰热蕴结，并且灼血为瘀，阻滞肺络，肺失宣降［15］。肺与大肠相表里，肺热下移大肠，肠腑热结，腑气不通，加重肺失宣降，以致咳喘满肺。这与现代医学重症肺炎容易引起胃肠功能障碍，大肠菌群移位，导致内毒素血症和加重感染的机理相一致。凉膈白虎汤方中大黄苦寒，生用其可清热泻火、凉血解毒、泻下通腑、逐瘀通经以清除热毒煎灼津液而成的瘀血。朴硝咸寒，清热解毒，润燥软坚。大黄、朴硝合用通腑泻下，引热下行，给邪以去路。连翘苦寒，清热解毒，疏散风热。栀子、黄芩苦寒，泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。薄荷疏散风热，解毒，透邪外出。知母清热泻火，滋阴润燥。石膏清热解毒，透热出表。粳米甘平，益气生津，以补痰热煎灼之津液。加苦杏仁肃降肺气而止咳平喘，且润肠通便助大黄、朴硝引热从大便而出。麦冬润肺生津，以防炽热伤津。桑白皮泻热清肺，平喘止咳。橘红燥湿化痰。诸药合用，共奏清热化痰、益气生津、凉血化瘀之功。研究表明，大黄可以抑制炎症反应，减轻肺损伤，调节免疫，改善凝血功能，保护肠道黏膜屏障，减少菌群移位［16］。黄芩、栀子可以抑菌抗感染，辅助抗生素杀菌，而且可以修复肺组织，恢复肺通气和促进纤毛运动［17］。本研究结果示治疗后，治疗组总有效率高于对照组；气管插管率低于对照组；机械通气时间短于对照组；治疗后，两组的CPIS、SOFA、APACHEⅡ、中医证候积分均较治疗前降低，且治疗后治疗组上述指标均低于对照组；治疗后，两组的血清WBC、TNF-α、IL-1、PCT、hs-CRP水平均较治疗前降低，且治疗后治疗组上述血清炎症因子水平均低于对照组。

综上所述，加味凉膈白虎汤治疗重症肺炎（痰热壅肺证）可以提高疗效，减轻炎症反应，改善病情，降低气管插管率。