瓜蒌薤白半夏汤加减方治疗不稳定型心绞痛的临床观察

邢孔玉 曾德菲 邓 靖 郑 婉 黄宗文

（海南医学院第一附属医院，海南 海口 570000）

不稳定型心绞痛（UAP）属于急性冠状动脉综合征（ACS）的范畴，其中有45%～50%的ACS是由UAP所引发［1］。UAP是介于急性心肌梗死（AMI）与稳定型心绞痛（SAP）中的一种特殊病理状态，并可由于治疗的时间、方式、过程等原因的差异，产生不同的预后结果［2］。目前临床UAP的治疗方案以西医药物为主，虽能够在一定程度上缓解临床症状，但依然存在疗效不高、心绞痛发作控制不理想、不稳定斑块脱落等问题［3］。近年来随着中医药研究的深入，多种特色疗法被应用于心血管病的治疗中，且在UAP方面取得了较为理想的疗效［4］。本研究采用瓜蒌薤白半夏汤加减辅助治疗UAP患者，并对其心肌损伤情况与血小板活性指标进行观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选取 诊断标准：西医诊断标准符合《2014年美国心脏协会/美国心脏病学院关于非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南》［5-6］对于UAP的诊断标准；中医诊断标准符合《中医内科学》［7］中痰瘀互结型胸痹的诊断标准。主症：心胸憋闷刺痛，痛有定处，胸痛彻背，动则加重，心神不宁，悸动不安，舌质暗淡可有瘀点，脉弦；次症：兼见气短乏力，倦怠肢重，纳呆便溏，舌体胖大，舌边可有齿痕。纳入标准：胸骨后疼痛持续时间＞20 min；入院时经心电图检查、冠脉造影、CT检查得到确诊；有SAP病史，且近期内有发作频率、程度、时长等情况的增加；年龄≤80岁，且生命体征稳定；近15 d内未服用任何可影响实验进程的药物；患者神志清楚，能完成本项研究；签署《知情同意书》。排除标准：存在胸痛表现，但属于继发性疾病的患者；近1个月内发生AMI或其他ACS的患者；血压、血糖、血脂等安全性指标不能得到有效控制的患者；心功能分级（NYHA分级）≥Ⅲ级；存在心、肝、肾等多种脏器功能不全；合并有明显的精神状态异常；对多种药物存在过敏反应的患者。

1.2 临床资料 选取本院2017年9月至2019年11月收治的UAP患者74例，随机分为观察组与对照组各37例。其中观察组男性27例，女性10例；年龄65～80岁，平均（72.48±10.64）岁；冠心病病程3～9年，平均（5.74±2.89）年；心绞痛分级为ⅠA级为6例，ⅠB级为5例，Ⅱ级为12例，Ⅲ级为7例，Ⅳ级为7例；危险因素为高血压病23例，2型糖尿病10例，高血脂15例。对照组男性29例，女性8例；年龄65～79岁，平均（71.84±11.06）岁；冠心病病程5～10年，平均（6.08±3.12）年；心绞痛分级为ⅠA级为6例，ⅠB级为6例，Ⅱ级为13例，Ⅲ级为6例，Ⅳ级为6例；危险因素为高血压病23例，2型糖尿病10例，高血脂12例。两组病例在临床资料比较上，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组：严格控制患者的饮食与活动，卧床休息与低脂低盐饮食，维持水/电解质的平衡，同时给予药物治疗：单硝酸异山梨酯片（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H10940039）口服，20 mg，每日2次；阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字H20120236）口服，100 mg，每日1次；阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051407）口服，20 mg，每日1次；酒石酸美托洛尔片（阿斯利康制药有限公司生产，国药准字H32025391）口服，25 mg，每日2次。观察组在对照组治疗基础上加用瓜蒌薤白半夏汤加减，组方：瓜蒌15 g，薤白10 g，姜半夏15 g，桃仁15 g，红花10 g，茯苓15 g，制远志10 g，生白术20 g，黄芪15 g，当归15 g，党参15 g，三七粉6 g（冲服），炙甘草15 g。每日1剂，水煎浓缩取汁300 mL，早晚分服。两组均以7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）中医证候评分［8］：包括心胸刺痛、胸部憋闷、心悸不安、气短乏力4类症状，每种症状按照其病情严重程度分成4个等级，无症状，计0分；轻度症状，计2分；中度症状，计4分；重度症状，计6分。2）血小板活化功能检查：治疗前后采集患者清晨空腹外周血，采用流式细胞仪检测血小板膜糖蛋白63（CD63）、血小板膜糖蛋白42抗原（CD42b）、活化血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的抗原决定簇（PAC-1）。3）心肌损伤标志物指标：治疗前后采集患者清晨空腹外周血，采用酶联免疫吸附法与荧光层析法进行检测B型尿钠肽（BNP）、心肌肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。4）镇痛效果：疼痛评分采用NRS评分标准，用0～10分表示疼痛程度，患者自评24h内最高的疼痛得分，记录心绞痛每日发作频率、持续时间及每日硝酸甘油用量。

1.5 疗效标准 显效：静息状态下，心电图ST段下降部分恢复正常或抬高程度＞0.1 mV或发生倒置的T波变为直立状态。有效：静息状态下，心电图ST段下降部位的抬高程度在0.05～0.1 mV的范围或倒置的T波变浅程度超过25%。无效：静息状态下，心电图无明显变化。加重：静息状态下，心电图ST段成持续下降状态且下降程度超过0.05 mV的范围，或倒置的T波倒置范围继续增加且超过25%，或出现室速、室颤等恶性心律失常。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。采用均数、标准差、百分比进行统计描述；采用t检验或χ2检验比较两组患者的情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候评分比较 见表1。与治疗前相比，两组各项中医证候评分均有显著的降低（P＜0.05或P＜0.01）；且观察组的降低程度更为明显（P＜0.05）。

表1 两组中医证候评分比较（分，±s）

表1 两组中医证候评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=37）对照组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后心胸刺痛4.83±1.15 1.41±0.16**△4.85±1.25 2.52±0.65*胸部憋闷4.72±1.21 1.36±0.19**△4.71±1.24 2.41±0.55*心悸不安4.93±1.23 1.46±0.21**△4.91±1.33 2.59±0.62*气短乏力5.13±1.52 1.58±0.22**△5.17±1.69 2.81±0.83*

2.2 两组治疗前后血小板活化功能比较 见表2。与治疗前相比，两组血小板活化功能均有改善（P＜0.05或P＜0.01）；且观察组的改善程度更为明显（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血小板活化功能比较（%，±s）

表2 两组治疗前后血小板活化功能比较（%，±s）

组别观察组（n=37）对照组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CD63 4.82±1.47 1.49±0.51**△4.75±1.55 2.71±1.14*CD42b 59.73±7.49 81.26±9.81**△60.81±7.52 68.94±8.84*PAC-1 29.97±5.48 9.42±2.73**△30.73±5.64 19.33±4.28*

2.3 两组治疗前后心肌损伤指标比较 见表3。与治疗前相比，两组心肌损伤指标均有显著改善（P＜0.05或P＜0.01）；且观察组的改善程度更为明显（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后心肌损伤指标比较（±s）

表3 两组治疗前后心肌损伤指标比较（±s）

组别观察组（n=37）对照组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后BNP（pg/mL）194.52±22.36 95.31±15.39**△196.21±22.15 151.32±18.27*cTn（IU/L）171.35±20.36 89.37±9.78**△169.82±19.48 125.62±13.63*CK-MB（IU/L）242.18±28.45 9.42±2.73**△241.36±28.78 19.33±4.28*

2.4 两组治疗前后镇痛指标比较 见表4。与治疗前相比，两组镇痛指标均有改善（P＜0.05或P＜0.01）；且观察组改善程度更为明显（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后镇痛指标比较（±s）

表4 两组治疗前后镇痛指标比较（±s）

组别观察组（n=37）对照组（n=37）时间治疗前治疗后治疗前治疗后NRS评分（分）7.37±2.26 0.79±0.15**△7.45±2.18 2.31±0.75*发作频率（次/d）4.82±1.33 0.62±0.12**△4.73±1.28 2.15±0.69*持续时间（min/次）9.07±3.06 2.04±0.74**△9.12±2.98 4.81±1.62*硝酸甘油用量（g/d）3.72±1.16 0.42±0.13**△3.59±1.13 1.41±0.56*

2.5 两组临床疗效比较 见表5。观察显效率及总有效率明显高于对照组（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 两组临床疗效比较［n（%）］

3 讨 论

研究发现，血小板的活化功能在UAP的发生与发展的过程中起到重要的介导作用，在患者局部冠状动脉发生血流动力学变化时，处于静息状态的血小板的活化功能被激活，使其发生局部凝聚，并释放生物活化因子，最终导致斑块局部发生相互诱导与协同作用，进而导致处于稳定状态的斑块发生破裂，使UAP进展为AMI［9-12］。而BNP作为一种能够反映心肌细胞功能状态的敏感指标，在发生心肌损伤时，血清中BNP的水平亦随之升高，而cTn与CK-MB亦是典型的心肌酶谱指标，在发生心肌损伤的早期，其分泌情况就可以随之增加，若心肌血供下降，则cTn及CK-MB的血清水平呈负向升高［13-14］。这几种指标的水平均是反映UAP治疗与预后的客观数据，是分析临床治疗方案可行性的重要参照指标。

在中医学中，一般将UAP等同于“胸痹”进行辨证论治，其病因多与寒邪内侵、饮食失调、劳倦内伤等因素有关，且病机可分为虚实两端，实则为寒凝、血瘀、痰浊等实邪致病，诸实邪停聚于局部，痹阻胸阳，阻滞心脉，不通则痛，发为本病；虚则为气虚、阳虚、气阴两虚等脏腑虚损情况，心脉失养，无以推动温煦，不通则痛，发为本病，因此“胸痹”存在多种临床分型，有虚有实，但其中尤以痰瘀互结型胸痹与多数患有UAP的表述症状最为接近［8］。目前大多数临床就诊的UAP患者，以本虚为发病基础，标实为发病条件，内外因素相互纠结而成，所以其治法也需兼顾虚实两方面因素，既要重视其经络“不通则痛”之表现，又不可忽视其素体“虚损耗伤”之基础。

瓜蒌薤白半夏汤源于《金匮要略》，以“痰湿壅盛，阻闭气机，不通则痛”为病因，以“行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸”为治则，方中瓜蒌为君药，宽胸涤痰，配伍薤白与姜半夏，可助君药消痰之力，又可推动心阳之气，开散郁结，是治疗痰浊型胸痹的推荐方药［14］。同时经现代药理学研究发现，瓜蒌薤白半夏汤的主要成分不仅能够起到抗血小板凝聚、改善局部冠状动脉血流变化、保护及修复受损心肌细胞等作用，还能够起到抗肿瘤、抗菌、保护血管内皮等作用［15］。这也与本次研究的实验结果相同。临床应用发现，临床UAP患者依然存在活血之力有所欠缺、未有补虚强壮之能等问题，因此笔者在瓜蒌薤白半夏汤的基础上加味，并调整剂量，使其更适用于临床治疗。其中三七、桃仁、红花3药，既可达到行气、活血、镇痛之效，又可防止诸药活血之力太过而致出血，加茯苓、远志、白术3药，既可增强祛痰化湿之力，又可益气健脾；增加黄芪、当归、党参，以达并补气血、补虚强壮之能；最后增加炙甘草，即可稳心定悸，又可调和诸药峻烈之性；诸药配合共奏活血止痛、宽胸涤痰、益气健脾、安神定悸之功。

综上所述，观察组在血小板活化功能、心肌损伤指标、在中医证候评分、临床疗效等方面，均要优于单纯应用西医药物治疗的对照组，提示此种治疗方案在降低UAP患者心功能损伤概率与调整凝血功能方面，作用尤为明显，且在强效镇痛与减少西医药物剂量方面，有着重要作用，中药与西药对于UAP的治疗有不同的侧重，两者结合临床疗效更为显著。