医院急抢救药品供应保障体系现状分析

张 磊 李 浩 康学栋 张 茂 陈 诚

1.医院急救药品的供给现状

1.1 部分急抢救药品价格呈现上升[1]近几年，国家明确规定急抢救药品必须实行挂网采购，通过市场机制定价，由医疗机构和企业直接进行议价后确定实际交易价格。通过推动公立医院综合改革，实行药品加成政策、集中招标模式及药品零差价补贴、“两票制”等一系列政策措施不断深化改革药品定价及供应体系，进而降低药品虚高价格，促进药价回归。但在整体药品价格下降的趋势下，部分急抢救药品的供应价格短期内却飞速上涨。例如，重酒石酸间羟胺注射液从不到5元/支上涨至近50元/支;阿托品注射液从不足1元/支上涨至近6元/支，硝酸甘油片从5元/瓶上涨至55元/瓶，抗蝮蛇毒血清注射液从90元上涨至1200多元。调查发现，2013年之前这些药物价格保持基本稳定，2013年后逐渐出现药物价格小幅上升，2018年起价格呈现飙升趋势，上涨10倍甚至达到70倍[2]。

1.2 存在急抢救药品短缺的现象 分析急抢救药品价格上涨的原因，并针对短缺现象提出相应对策建议具有一定现实意义。

2.急救药品短缺原因分析

2.1 原料药供应方面 据有关资料显示：我国1500种化学原料药中有50种原料药仅一家企业取得审批资格，有44种原料药仅两家企业可以生产，有40种原料药仅3家企业可以生产，有10%的原料药只能由12家企业生产[3]。由此导致我国原料药的供应出现明显不足问题，原料药生产集中在极少数企业，市场出现“物以稀为贵”，自然导致了药品价格的上涨。

受技术水平的限制，我国原料药的生产能耗大，污染重，提取利用率相对偏低，进而导致药品原料合格率也相对偏低。近年来，我国提高了药品生产企业质量标准，加强环保监管力度，企业需要投入资源改进管理，生产效率降低，有的企业停产，致使市场出现短时间内原料供应缺乏。没有资金投入整改的小企业直接被淘汰，致使原料生产企业数量减少。

此外，原料药的批准文号少，部分原料药生产企业凭借手中的批准文号资源不断提高原料药价格，导致下游成药生产企业的成本增加[4]，加重了成品药生产企业的经营负担，难以保证利润情况下企业被迫放弃生产药品。

2.2 生产企业方面 急抢救药品与其他基础药品相比属于临床用量小的药品，医药生产企业接收的订单也比较少，难以维持稳定的生产规模，因此急抢救药品的注册生产厂家数量极少。例如，从国家食品药品监督管理局官网上查询到：氯解磷定生产厂家仅13家，去乙酰毛花苷注射液注册生产厂家仅3家，去甲肾上腺素生产厂家仅12家。

急抢救药品的生产企业由于原料药短缺、价格上涨、生产利润低致使生产积极性不高，部分药企无耐放弃该品种生产，直接申请取消挂网。由此造成急抢救药品供应量不足或暂时短缺，影响了急抢救药品的正常供应和临床使用[5]。

新型药品从研发到上市需要一个长期艰巨的过程，产品的研发、实验、生产都需要比较多的资金投入，并且还要面对新型药品市场的风险。我国许多医药企业不具有自主研发新药能力，资金不足，没有风险承受力。急抢救药品临床用量相对较小，厂家获取不了太多利润，因此研发的积极性不高，从而易出现“以缺逼涨”的状况。

2.3 流通企业方面 实施“两票制”的目的是通过减少药品流通环节，压缩中间费用，以达到降低药品价格的目的。但是，“两票制”使生产企业必须加大主渠道建设投入，渠道的管理难度增大，管理成本激增[6]。如果药品的终端客户是医疗机构，药款的回款时间就会较长，一级代理商需要垫付大量资金，资金链压力就增大。急抢救药品需求量少，价格可由医疗机构和生产企业协商定价，流通企业利润低，不会垫付大量资金购买急救类药物。

2.4 医疗机构方面 国家实行分级医疗制度，建立了许多基层医疗机构，但患者往往选择去大医院就诊，因此基层医疗机构患者少，急抢救药品普遍利用率偏低，许多药品因过期失效报废，造成大量的资源浪费，从而出现“过多的浪费、过少的涨价”这类情况[7]。部分基层医疗机构如乡镇卫生院在资金、交通、存储条件限制等因素影响下，无法实现定期采购、周期循环，无法及时补充短缺的药品，由此导致有些急抢救药品短缺的现象[8]。对于偏远地区及基层医疗机构急抢救药品难以保证，患者就诊量少，出现危重症患者往往快速转入上级医院救治，单一品种的急抢救药品使用频率和使用量较少。一般大型医药流通企业会选择药品需求量较大的医疗机构作为目标客户，而基层医疗机构因用药量较小、分布区域分散、运输成本高等问题，被流通企业直接舍弃[9]。

医疗机构在药品管理方面存在问题，药库与药房管理上出现脱节，当药库把接近有效期或过期急抢救药品作为医疗废物处理后，药房短时间会出现药品短缺。为保证临床用药，就要重新订购此类药物，继而加大药品市场需求量。

3.对策

3.1 健全法律法规，建设保障体系机制 不断完善相关法律法规体系，深入贯彻落实《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》(国卫药政发〔2017〕37号)等相关文件要求，促进医疗、医保、医药联动改革，从而进一步完善医疗服务价格体系。建立健全急抢救药品等短缺药品供应保障体系和机制，提高要素配置效率和有效供给能力，实现急抢救药品紧急需求与急抢救药品及时供给之间的良性平衡[10]。

药品供应保障体系是深化医改的重大课题，是三医联动的重点领域，是国家基本医疗卫生制度的重要组成部分。新一轮医改启动以来，围绕药品供应保障体系建设，国家出台了一系列政策措施，取得了令人瞩目的成绩，向实现人人享有基本医疗卫生服务的目标迈进了一大步。

3.2 建立科学合理的急抢救药品保障供应体系

3.2.1 日常的基础性配备：由于突发事件的救援工作具有突然性、紧迫性和不可确定性的特征，这就要求应急救援药品的保障供应，以备急需，所备药品的品种和数量要和实际开展急救任务相匹配，避免浪费。

3.2.2 建立储备层级体系：根据突发事件的特点和应急救援的医疗需求，保障应急救援药品供应要从战略规划和总体布局上按预案要求建立国家储备、系统储备、机构储备三级储备体系。其中，机构储备体系主要是各级综合性医院和院前急救机构等自行负责或按当地政府卫生行政部门统一规划进行储备，形成院、站、所和中心-科室-个人装备多个层级，由各单位直接管控。按所组成的应急医疗救援队的基本需求配备应急救援物品及药品，在使用时以辖区应用为主[11]。

3.2.3 建立生产性储备：不仅各级政府和卫生系统需要重视应对突发事件，也需要社会各界都来关注。所以，包括药品在内的应急医疗救援储备也需要建立生产性储备，由药品生产厂家或公司根据自己生产的药品品种及生产能力为依据建立相应的生产性储备，重点是生产各种药品所需要的原材料等。

3.2.4 建立流通性储备：除了生产性企业要建立生产性储备外，经营性企业(如药品销售公司)也要根据自己经营的药品品种及仓储能力建立相应的流通性储备，尤其是国内不能生产的与应急医疗救援有关的特殊用途药品等。

3.3 支持原料药生产供应 加大扶持力度，给原料药生产供应商一定的资金和政策支持，保证原料药的供应。鼓励原料药生产企业进行产业转型升级，落实环保安全管理要求，提高原料药生产水平，增加原料药生产量。同时对于有能力提供合格原料药的企业，适当放宽原料药市场准入资质审批，还可以适当采用一些奖励政策，不断提高原料药生产申报积极性，在合理必要管控的前提下进一步提高原料药生产供应量[12]。

3.4 加强违法违规行为查处 加强原料药垄断违法行为的跨地区协同调查，通过加大对于垄断原料药生产、流通企业违法行为的惩处力度。因此要规范原料药的生产及流通，从根本上保证原料药的供应，保证药品的生产质量安全。

3.5 优化生产模式，提升经济效益 对于急抢救药品可通过建立小品种药集中生产基地等模式实现集中生产和储备，保证生产企业达到规模效益，提升企业生产积极性，确保急抢救药品的正常供应。适当放开药品价格管制，使药品生产企业有一定的利润空间，其生产积极性才能得到保证。同时建立科学、合理的药品价格管理监控机制，保证药品价格运营在合理区间，对药品价格过高的问题严加管制[13]。

3.6 鼓励药品创新研发 提高创新药、专利药毛利率标准，鼓励医药生产企业加大创新投入力度，适当给予创新资金和政策支持。生产基础药物是保证民生需求，在病种不断变化的医疗时代，不断提高自身研发水平。拥有自主创新的药物是医药企业发展的核心竞争力之一，是国家医药发展的核心推动力。同时有关部门要加强对新药的审核标准，避免出现换规格、换包装的现象。

3.7 给予生产和经营专项资金补贴 医院在实际工作中经常出现急抢救药品短缺问题，多数原因是因其销售量小，利润稀薄，生产厂家不愿生产，流通企业不愿经营，为了防止出现此类问题，建议有关部门设立生产和经营专项资金补贴，保障急抢救药品充足供应。

3.8 支持流通渠道的建设及优化 鼓励有实力的药品流通企业通过重组并购不断优化销售流通渠道，提高药品流通效率。解决偏远地区及基层医疗机构药品需求问题，要支持小型流通企业发展，提升药品配送能力及扩大供应覆盖区域[14]。

3.9 建立市级急抢救药品单子信息平台 建立市级急抢救药品电子信息平台，增加药品储备点(并24小时值班)，提高物流配送速度，实现医疗机构急抢救药品的统一采购、统一调配，三级医院急抢救药品的采购费用有进一步下降的空间[15]。这样可以改善医疗机构急抢救药品缺乏的状况，降低报损费用和采购费用。

3.10 医院对急抢救药品的采购管理方式 医院应通过按药品动态消耗量和基数相结合的管理法采购药品。急抢救药品中属于供应短缺、低频使用、量不定等特征的药品应随时关注其临床用量的变化情况，保证库存量，这样才能为采购药品留出足够的缓冲采购时间，应对临床突发使用或药品采购困难[16]。

4.总结

急抢救药品是医疗药品的重要组成部分，是挽留危重症患者生命的救命药。当前，因诸多原因导致急抢救药品紧缺、价格上涨问题明显，需要政府、医疗机构及相关从业人员给予重视，从多方面进行政策优化和管理创新，实现我国医疗卫生行业的进一步发展。