刘启泉运用和法治疗难治性胃食管反流病之经验

陶 瑞 王沙沙 韩雪飘 魏丽彦 张婷婷 王志坤

（河北中医学院附属医院，河北省中医院，河北石家庄050011）

指导：刘启泉

胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管、口腔而引发烧心、反酸等症状的一种疾病[1]。经双倍剂量质子泵抑制剂（PPI）治疗8～12周后，症状仅部分缓解或完全无缓解时则被定义为难治性胃食管反流病（RGERD）[2]。西医通常认为其与持续性弱酸、食管高敏感性及精神心理等因素有关[3]，治疗上主要以抑酸、促胃肠动力为主，但仍有10%～40%的患者症状未得到明显的缓解[4]。PPI治疗RGERD效果并不明显，加大了临床用药的难度。中医从整体出发，辨证论治，在改善RGERD难治症状、降低复发等方面有显著优势。刘启泉教授为首届全国名中医，从医40余载，擅长治疗脾胃病，临证中常运用和法治疗RGERD，取得良好的临床疗效，现介绍如下，以飨同道。

1 和法在RGERD治疗中的应用

《素问·至真要大论》云：“诸逆冲上，皆属于火”，“诸呕吐酸……皆属于热”。元·朱丹溪《丹溪心法》曰：“吐酸，是吐酸水如醋，平时津液随上升之气郁积而久，湿中生热，故从火化，遂作酸味。”刘教授认为RGERD的病机关键是“气”与“热”[5]。“气”是指气机不调，“热”多因郁而化热。朱丹溪云：“气郁则生湿，湿郁则成热，热郁则成痰，痰郁则血不行，血郁则食不消而成症痞，六者皆相因为病。”“气”可致湿、热、痰、瘀等，而“热”多伤津耗血，故一旦患病，病程迁延不愈时，病邪易相互感召，相互影响，从而出现病因病机夹杂多变，如寒热错杂、虚实相间、燥湿失宜、气血不和等。对于这种清温相悖、攻补两难的复杂局面，刘教授从“谨守病机”入手，结合脏腑的生理特性，注重病因病机的传变特点，运用和法治之。刘教授认为“和法”非专攻邪，或专扶正等单一形式，其是指采取升降相因、脏腑同治、润燥相济、气血兼顾等配伍方法，还包括遣方用药时对度的把握，常选取药性平“和”之品。

1.1 辛开苦降以平寒热 RGERD的发生与脾胃密切相关，脾胃同居中焦，是人体气机升降之枢纽。若因外感六淫、饮食劳倦等致中州气机失和，脾不升清，胃不和降，并夹浊气上逆时则发为酸。刘教授认为脾胃生理特点不同，致病因素作用后，其疾病的发展演变会出现不同的临床表现。《素问·太阴阳明论》曰：“阳道实，阴道虚。”脾为阴脏，脾阳易衰，致温运无力，寒浊内生；胃属阳腑，乃多气多血，易郁而化热；而寒性趋下，热性炎上，故临床可表现为上热下寒的症状。此类患者多见烧心、泛吐酸水、胃脘胀闷、口舌易生疮、口渴但饮水不多、四肢不温、疲乏、纳呆、大便干稀不调等。在治则上刘教授主张脾胃分治，以辛开助脾升，苦寒承胃降。临证选药轻灵，常用辛温化湿、健脾而不碍中的清半夏、茯苓、陈皮、白术等，而非附子、干姜、荜茇等大辛大热之品，并在此基础上常佐以少量风药。金·李东垣《内外伤辨惑论》曰：“补之以辛甘温热之剂，及味之薄者，诸风药是也，以助春夏之升浮者也。”风药多入肺卫，可宣肺理气，助脾胃气机升降，其“辛”散轻浮之性，不仅可达升阳止泻之功，亦有火郁发之之效，如防风、白芷、紫苏叶、升麻等，且多与苦降之枳实、厚朴等相配，防其升散太过，亦可承胃气和降。和降胃火时，多投以微苦甘寒而不伤正之蒲公英、石膏、金银花、连翘、冬凌草等。清·陈士铎《本草新编》载：“蒲公英亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。”石膏辛甘微寒，能透能清，清·张锡纯《医学衷中参西录》谓：“其药力常在上焦、中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也……断无伤人之理。”忌投以大剂量重镇苦寒之品，如赭石、磁石等，不仅不能解胃热，亦妨碍辛温之品升清阳。

1.2 疏木扶土以和肝脾 明·秦景明《症因脉治》载：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾，则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸浮之患矣。”情志不遂易致肝气郁结，肝郁而失疏泄，横伐脾土；或素体脾虚，土虚木亦可乘；肝体阴而用阳，肝郁易化火，肝胆热邪挟持胃气上逆常发为此病。临床多兼见两胁发胀，口干口苦，心烦喜呕，肠鸣腹痛，泻后痛减或腹痛欲便，排便不爽等症。刘教授认为此时应疏木扶土，通过平抑亢戾，扶持虚衰，使木土制衡，脏腑关系融洽。疏木即疏肝，即“治厥阴以舒其用”，刘教授临证时常用药性平和而不过于辛燥之柴胡、香附、八月札、白梅花等：香附味辛甘微苦，入肝、脾、三焦经，明·李时珍《本草纲目》言“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和”，“利三焦，解六郁”，且可入血分，使肝经气血条达而郁自解；八月札微苦，性平，归肝、胃经，唐·陈藏器《本草拾遗》谓其有“宣通，去烦热，食之令人心宽，止渴，下气”之功。若肝郁而化热明显，当加以黄芩、黄连、栀子等泄肝清热。肝性刚强，不宜纯用杀伐之品，如苦参、龙胆草等，易败肝阳，伤胃气，故用药时宜刚柔相济，多配白芍、当归、墨旱莲等，取甘守津回、酸甘化阴之意。扶土健脾宜平和清补，贵在运气，使补中有通，常用红景天、山药、仙鹤草、太子参等，而非人参、黄芪等补益重剂，又常佐以行气不伤正之佛手、香橼等，使补而不滞。亦可加消食化滞之神曲、鸡内金、炒麦芽等顾护胃气。

1.3 润燥相济以安央土 久居潮湿之地或过食甘醇肥厚之品，易招致湿邪困脾。清·叶天士《临证指南医案》曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”脾喜燥恶湿，湿浊之邪，最易困脾，其性重浊黏腻，阻碍气机，可使脾不升清而不能为胃行其津液，而胃喜润恶燥，津失濡养，则胃阴易亏，致燥气横生；且湿阻中焦，日久易化热，清·高鼓峰《四明心法·吞酸》云：“饮食太过，胃脘填塞，脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太热则酸也。”热邪久稽，必进一步耗阴伤液，使虚热内生，故临床可见湿热蕴结与阴虚津伤并现，多伴胃脘部痞满，饥不欲食，时有恶心、干呕，口中黏腻，口渴不欲饮，头身困重或乏力，心烦少寐，小便不利，大便质干或黏腻不爽等症。治宜清热化湿与养阴和胃并举，并根据湿邪与阴伤的轻重调整比例。刘教授认为此时的清法并非传统意义上的清热之法，而是清醒之意，多选用黄连、茵陈、藿香、芦根、白茅根、栀子等清热化湿以醒脾，脾能升清则胃浊自降，胃阴得养。茵陈辛香苦平，苦寒清热而不伤正，清·黄元御《长沙药解》载其“入足太阴脾、足太阳膀胱经，利水道而泻湿淫”，用量一般为10～12g。不可一见舌红、苔黄，就一味清热解毒，投以大苦大寒之品，以免伤阴血。益胃滋阴，勿碍脾运，以甘凉柔润为宜，多选麦门冬、沙参、石斛、玉竹、浙贝母等，并佐以少量砂仁，使补而不腻；叶天士《温热论》曰：“热邪不燥胃津，必耗肾液”，故可先安未受邪之地，选用山萸肉、女贞子、墨旱莲等顾护肾阴。

1.4 气血同调以化瘀结 《临证指南医案》提出“久病入络”“气血兼有”等理论，RGERD迁延日久不愈者，多为久病入络，瘀血内生，刘教授认为此阶段即使没有血瘀的证候特征，也不应该排除瘀血的可能。隋·巢元方《诸病源候论》载：“血之在身，随气而行，常无停积。”久病正气亏虚，气行不畅，或摄血无权，可使血行失常，致气血俱病之象。临床兼见胸骨后固定疼痛，面色晦黯，吞咽不畅，乏力，动则心悸气短、头晕，心烦不寐等症状，胃镜下常见食管黏膜粗糙、增生。治当气血同调，以理气活血化瘀为原则。然化瘀之品亦多伤及气血，故刘教授常选用化瘀而不伤正之川芎、当归、赤芍、丹参、郁金等，又善佐以枳实、八月札、佛手等以调畅气机助行血。郁金味辛苦，性寒，归心、肺、肝经，可活血祛瘀、行气止痛、凉血清心、疏肝解郁、利胆退黄，唐·苏敬等人在《唐本草》中谓其“主血积，下气，生肌，止血，破恶血，血淋，尿血，金疮”。兼气虚者加党参、白术等健脾益气；兼血虚者加鸡血藤、当归等养血活血。刘教授认为RGERD多为热证，病程后期尤见耗津伤阴之象，常加玄参、麦冬、墨旱莲、黄精等滋阴润燥；阴虚内热较甚可加牡丹皮、赤芍等清热养阴、活血化瘀。慎用三棱、莪术等开破之品，以免出现破血动血之弊。

2 验案举隅

肖某，女，42岁。2019年8月30日初诊。

主诉：间断烧心、反酸1年余。患者于1年前因饮食不节诱发烧心、反酸，胃脘胀闷，就诊于某院，予奥美拉唑治疗6周后症状缓解不明显，时轻时重，后又改服雷贝拉唑、泮托拉唑等药物，效果仍不明显。为求进一步系统诊治，遂就诊于我院。刻诊：胸骨后烧灼不适，反酸，胃胁胀闷，易生口疮，咽部有异物感，口干，饮水少且多饮不适，腹胀，纳呆，寐欠安，大便每日1次，干稀不调。舌红苔腻黄白相间，脉弦滑。查胃镜：反流性食管炎（B级）；慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：反流性食管炎、慢性非萎缩性胃炎；中医诊断：吐酸病（寒热错杂证）。治法：辛开苦降、平调寒热。处方：

清半夏6g，陈皮12g，茯苓15g，白术12g，蒲公英12g，栀子6g，冬凌草12g，黄芩6g，防风6g，紫苏叶9g，柴胡12g，八月札15g，枳实6g，北沙参15g，砂仁6g，合欢花12g。7剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

9月6日二诊：烧心、反酸及咽部、脘胁部不适有所缓解，纳增，寐安，仍有腹胀，大便偏稀。舌黯苔白腻，脉弦滑。遂初诊方去石膏、栀子，加山药12g、白扁豆12g、厚朴6g，14剂，煎服法同上。

9月20日三诊：烧心、反酸明显减轻，咽部、脘腹部等不适明显改善，纳寐可，二便调。舌黯苔薄，脉滑。于二诊方基础上加炒麦芽、炒鸡内金各10g，14剂，煎服法同上。

后于三诊方基础上加减治疗3周，症状基本消失。停药1年后电话随访，患者上述症状无反复。

按语：本案患者为中年女性，根据主症及舌脉，该患者为“吐酸病”，辨证属寒热错杂，治以辛开苦降、平调寒热。方中清半夏、陈皮、茯苓、白术辛散温通以健脾化湿；蒲公英、冬凌草、黄芩、栀子苦寒清热以和降胃气；防风轻扬发散，散脾胃郁火，且与栀子配伍，使泻火而无寒凉遏邪之弊，散邪而无升烟助火之虞，其还能燥湿而助升阳止泻；紫苏叶芳香行气，所谓“风能胜湿升能降”，既能宣通散津防湿浊集聚成痰，又能使肺气宣发而胃气自降；柴胡、八月札疏肝和胃、调畅气机；枳实下气除满；刘教授运用理气化湿之品时，常注意顾护阴液，故选用养阴生津、滋阴润燥之北沙参，防辛散温燥之品伤胃阴，并佐以砂仁使其润而不腻；合欢花解郁安神。二诊时，患者烧心、反酸及咽部、脘胁部不适有所缓解，其胃火得清，故去石膏、栀子，但仍有腹胀、大便偏稀等脾虚湿滞之症，故加厚朴行气消积，山药、白扁豆补脾和中。三诊时，患者诸症得减，加炒麦芽、炒鸡内金顾护胃气。诸药配合，具有辛开苦降、升清降逆、平调寒热、调和脏腑、润燥相济等功效，充分体现了“和法”之思想。