温针灸八髎穴联合桂香温经止痛胶囊治疗子宫内膜异位症痛经36例临床研究

高 强 杜 娟，2 姜 北 张天婵，2 丛慧芳，2

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江哈尔滨150001）

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS），简称内异症，是子宫内膜组织（腺体和间质）种植生长于子宫体腔以外部位的疾病，常引起继发性痛经、慢性盆腔痛、不孕、月经不调等临床症状，育龄期女性患病率可达10%～15%，其中以痛经为主要临床表现的患者可高达87.7%[1-2]。目前，西医治疗本病主要采用以雌激素阻断剂为主的药物治疗和腹腔镜下切除病灶的手术治疗，均存在一定局限性及副作用，且单纯西药治疗1年后复发率大于50%，术后5年累计复发率达40%以上[3]。针刺八髎穴在治疗生殖系统疾病中应用广泛，其体表位置对应盆腔，具有补肾调经、活血化瘀等功效，常用于治疗痛经等妇科疾病[4]。相关研究表明，温针灸八髎穴不仅能疏经活血，还能起到祛寒行滞的作用，可显著改善痛经症状[5]。桂香温经止痛胶囊（曾用名：痛愈舒颗粒）是黑龙江中医药大学附属第二医院院内制剂，多年来临床用于治疗寒凝血瘀型EMS，具有确切的疗效，并经实验研究初步探索了治疗机制[6]。本研究我们在桂香温经止痛胶囊基础上加用温针灸八髎穴治疗寒凝血瘀型EMS痛经患者，并与单纯采用桂香温经止痛胶囊的对照组做疗效比较，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年1月至2020年6月黑龙江中医药大学附属第二医院妇科确诊EMS并伴有痛经且证属寒凝血瘀型的患者72例，按就诊顺序编号采用数字随机方法分为治疗组与对照组，每组36例。治疗组平均年龄（37.23±4.83）岁；平均病程（3.64±2.21）年；治疗前腹痛VAS评分（7.32±1.88）分。对照组平均年龄（36.89±5.27）岁；平均病程（3.73±2.46）年；治疗前腹痛VAS评分（7.28±2.14）分。2组患者年龄、病程、疼痛程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会妇产科学分会制定的《子宫内膜异位症的诊治指南》[7]中EMS诊断标准：临床表现为育龄期女性继发性痛经进行性加重，腰骶痛，不孕，性交不适；妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内触痛性结节；妇科肿瘤标志物检查示血清糖类抗原125（CA125）水平异常升高（≥35 U/mL）；影像学检查示盆腔内异症病灶呈圆形或椭圆形囊肿，囊壁厚而粗糙，囊内可见细小絮状光点；腹腔镜检查镜下见典型病灶或对病变部位进行活组织检查见典型病损（色素型病损、出血型病损及腺体样结构）或不典型病损（水泡病损、微细病损及血管增生病损）即可确诊。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]383及《中医妇科学》[9]中“痛经”寒凝血瘀型辨证标准：经前、经期少腹及腰骶部冷痛拒按、得热痛减，经量少、色紫黯，有血块，块下痛减，畏寒肢冷，肛门坠胀，面色青白，舌紫黯有瘀斑或瘀点、苔薄白，脉沉涩。

1.3 纳入标准 符合EMS西医诊断标准及痛经寒凝血瘀证中医辨证标准；年龄16～40岁；经期腹痛视觉模拟评分法（VAS）评分＞3分；患者自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 近3个月内服用过止痛、镇静及激素类药物，或潜在肝、肾功能损害的药物；妊娠或哺乳期女性；原发性痛经或其他疾病导致的痛经患者；合并肿瘤、心脑血管疾病等重大疾病者。

1.5 剔除标准 治疗期间同时采用其他药物干预者；依从性差，不配合治疗，中途自行退出者；发生严重不良反应，不能继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 对照组 于月经来潮第1日起予桂香温经止痛胶囊（主要成分：葫芦巴、山药、白芍、小茴香、官桂、细辛、延胡索、五灵脂、川牛膝、当归、水蛭、山萸肉、川楝子，黑药制字Z20160029，规格：0.5g/粒，黑龙江中医药大学附属第二医院制剂室提供）口服，4～6粒/次，3次/d。

2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，于月经来潮第1日起加用温针灸八髎穴，每周1次。具体操作：患者取俯卧位，选取八髎穴，即上髎、次髎、中髎、下髎，左右两侧，共8个穴位，针刺局部常规消毒后，使用无菌针灸针（安迪牌，贵州安迪药械有限公司，0.35 mm×40 mm）直刺25～35 mm并以泻法捻转得气后，取1 cm3艾绒套于每处针尾，燃尽后留针约20 min。所有操作由固定医者完成，并在针下安置隔挡，以免艾绒灰烬灼伤皮肤。

2组患者均以治疗1个月经周期为1个疗程，治疗3个疗程后观察疗效。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 经期腹痛VAS评分 采用VAS评价痛经程度[10]。当月经期腹痛VAS评分为经期每日腹痛最痛时VAS评分之和的均值，分别统计2组患者治疗前一次和治疗期间每个经期的腹痛VAS评分。首次治疗即时腹痛VAS评分：治疗组首次口服药物后立即行温针灸治疗，并记录治疗前（即服药前）和治疗10 min（针刺10 min）、20 min（针刺20 min）、30 min（起针时）、60 min（起针后30 min）时腹痛VAS评分；对照组记录治疗前（首次服药前）和治疗10 min、20 min、30 min、60 min时腹痛VAS评分。

3.1.2 血清前列腺素E2（PGE2）水平 分别于治疗前后（治疗后指疗程结束后）清晨空腹抽取2组患者静脉血3 mL，分离血清后采用免疫吸附法检测血清PGE2水平。

3.1.3 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]241制定证候量化评分表。主证（少腹冷痛，腰骶疼痛，畏寒肢冷）按无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；兼证（月经后期，量少或经行不畅，经色紫黯、有血块，肛门坠胀，面色苍白）按无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。分别于治疗前后评价2组患者中医证候积分。

3.2 疗效判定标准 参照《子宫内膜异位症的中西医结合研究和诊疗标准》[11]于3个疗程结束后对2组患者进行疗效判定。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，腹痛VAS评分减少≥90%；显效：临床症状、体征明显改善，腹痛VAS评分减少≥70%、＜90%；有效：临床症状、体征均有好转，腹痛VAS评分减少≥30%、＜70%；无效：疼痛稍有减轻或无变化，腹痛VAS评分减少＜30%。

3.3 统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料釆用（±s）表示，符合正态分布，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两样本t检验；非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者治疗前后经期腹痛VAS评分比较 见表1。

3.4.2 2组患者首次治疗即时腹痛VAS评分比较 见表2。

3.4.3 2组患者治疗前后血清PGE2水平比较 治疗组与对照组治疗前血清PGE2水平分别 为（452.38±62.26）ng/L、（465.72±74.38）ng/L，治疗 后分 别 为（396.42±40.80）ng/L、（424.76±53.62）ng/L，均明显低于本组治疗前（P＜0.05）。治疗组治疗后血清PGE2水平明显低于对照组（P＜0.05）。

3.4.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较 见表3。

3.4.5 2组患者临床疗效比较 见表4。

表1 治疗组与对照组患者治疗前后经期腹痛VAS评分比较（±s） 单位：分

表1 治疗组与对照组患者治疗前后经期腹痛VAS评分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗1个疗程 治疗2个疗程 治疗3个疗程治疗组 36 7.32±1.88 7.06±1.74*△ 4.64±2.13*△ 3.72±2.38*△对照组 36 7.28±2.14 7.18±1.90 5.24±2.26* 4.28±3.36*

表2 治疗组与对照组患者首次治疗即时腹痛VAS评分比较（±s） 单位：分

表2 治疗组与对照组患者首次治疗即时腹痛VAS评分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。

组别 例数 首次治疗前 治疗10 min 治疗20 min 治疗30 min 治疗60 min治疗组 36 5.92±1.58 4.82±1.52*△ 3.86±1.46*△ 2.74±1.26*△ 2.38±1.19*对照组 36 6.74±1.80 6.68±1.85 6.24±1.97* 4.88±1.46* 1.90±1.40*

表3 治疗组与对照组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 单位：分

表3 治疗组与对照组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。

中医证候 治疗组（n=36） 对照组（n=36）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后少腹冷痛 4.23±1.52 1.84±1.62*△ 4.12±1.55 2.84±1.78*腰骶疼痛 4.17±1.43 1.93±1.73*△ 4.24±1.42 1.79±1.36*畏寒肢冷 4.18±1.36 1.65±1.48*△ 4.36±1.44 2.86±1.58*月经后期 2.24±0.76 1.28±0.84*△ 2.12±0.72 0.18±0.96*量少或经行不畅 1.98±0.82 1.03±0.96*△ 2.14±0.86 0.94±0.82*经色紫黯、有血块 1.84±0.88 1.04±0.87*△ 1.87±0.72 1.42±1.12*肛门坠胀 1.62±0.72 0.85±0.79*△ 1.92±0.78 1.08±0.86*面色苍白 1.74±0.83 0.89±0.78*△ 1.78±0.90 1.02±0.84*总分 22.00±8.32 10.58±9.07*△ 22.55±8.39 12.13±9.32*

表4 治疗组与对照组患者临床疗效比较

4 讨论

EMS的发病机制存在多种假设，包括种植学说、体腔上皮化生学说、遗传因素、免疫与炎症因素等，其疼痛机制与异常免疫细胞、相关炎性介质及细胞因子等因素通过影响神经炎性反应、改变细胞膜电位差以及调节内分泌功能有关[12]。

EMS可归属于中医学“痛经”“癥瘕”等范畴，寒凝血瘀型EMS的病机是寒客冲任，血为寒凝，瘀阻胞脉，气血运行不畅，不通则痛。丛慧芳教授将“伏邪理论”“络病理论”与多年临床实践相结合，首创“伏寒伤肾，致瘀损络”的病机理论，所谓伏寒，源于“伏邪”理论，即感受寒邪而不随即发病，伏藏于体内的寒邪。其感寒之因有三：一为先天之寒，《幼科发挥》言“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”，肾藏先天之精，亦附遗传之毒，若父母为寒邪所伤，胎凝之时则可蕴寒传子。二为胎传之寒，部分孕妇喜食冷饮以缓解“阴血聚于下而阳气浮于上”所致的燥热，然日久阴寒损伤冲任，聚于胎元可成伏寒。三为自感之寒，经期产后冒雨涉水，以致感受外寒；或摄生不慎，嗜食生冷，以致寒自内生。肾水属阴，寒为阴邪，二者同气相召易致寒邪伏于肾脏损伤肾阳，气血失于阳气的温煦与推动渐致蓄血成瘀，所谓“离经之血即是瘀血”；且《素问·奇病论》提出“胞络者系于肾”，久病伏寒由肾伤及络脉，以致血为寒凝，瘀阻冲任胞脉，引发疼痛，故治以补肾温阳、化瘀通络。

院内制剂桂香温经止痛胶囊化裁自少腹逐瘀汤（《医林改错》）。方中葫芦巴主治元脏虚寒，温肾壮阳，五灵脂、延胡索活血化瘀止痛，共为君药。山药、山萸肉调补肝肾，寓“滋水涵木”之意；当归、白芍补血活血、缓急止痛；官桂和小茴香温脾肾之阳，散肝肾之寒，温通经脉止腹痛。以上六味共为臣药。水蛭增强破血逐瘀之效，川楝子疏肝行气止痛，细辛搜风通络止痛，共为佐药。川牛膝逐瘀通络，引诸药入肾。全方共奏补肾温阳、化瘀通络之功。《素问·调经论》云：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”故本研究选取温针灸的操作手法以增强温肾扶阳、活血祛瘀之效。所选八髎穴乃据《素问·骨空论》中“腰痛不可以转摇，急引阴卵，刺八髎与痛上，八髎在腰尻分间”，其归属膀胱足太阳之脉，与肾、肝、脾足三阴及足少阳、督脉关系密切，具有强腰壮肾、理气调经、调补冲任、散瘀行血之效，临床常用来治疗生殖系统疾病[13]。八髎穴中的次髎穴位于髂后上棘与第2骶椎棘突之间，正对第二骶后孔内，现代解剖学证实其位于臀大肌起始部，有第二骶神经后支经过，当骶外侧动、静脉后支处，针刺该穴可以调节副交感神经，从而影响痛感的传递，故可治疗多种盆腔及腰骶部疾病[14]。

PGE2在子宫内膜、月经血及卵巢中均有分布，其异常升高可引起子宫肌层强烈收缩导致痛经，因此观察血清PGE2水平的变化对于EMS临床研究、诊断和评估疗效具有重要意义[15]。本研究结果表明，在桂香温经止痛胶囊治疗的基础上加用温针灸八髎穴能够改善寒凝血瘀型子宫内膜异位症痛经患者临床症状，降低疼痛递质的分泌，提高临床疗效。下一步拟进行多中心、大样本的研究，并进行长期随访以探究联合疗法对寒凝血瘀型EMS患者痛经症状及远期疗效的影响，为临床应用提供依据。