“清胃祛湿汤”辅助治疗幽门螺杆菌相关性胃炎消化不良58例临床研究

陈泓静 闻 丽 王媛媛

（江苏省第二中医院，江苏南京210017）

慢性胃炎是由饮食、环境及自身免疫等多种致病因素引起的慢性胃黏膜炎性病变，为常见病、多发病[1]。幽门螺杆菌（Hp）是一种S形、微需氧的革兰阴性菌，《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》指出其是慢性活动性胃炎的主要致病菌之一[2]，同时2014年京都会议总结得出Hp感染对消化不良症状具有重要影响[3]。在中医学中，Hp相关性慢性胃炎消化不良并无明确概念，根据国际有关消化不良的定义，可将其归属于“胃脘痛”“呕吐”等范畴。随着现代医学对于消化不良症状内涵与外延的更新，中医在辨证论治功能性消化不良方面的独特优势逐渐显露，故而有必要从中医学角度重新研究中药对消化不良的影响，进而为临床提供一线资料。我们在临床中发现，Hp寄居于胃内如邪气入侵，Hp长期定植可致脾虚运化失司，兼以湿浊、肝郁、痰浊，形成虚实夹杂之证，其中脾胃湿热证为Hp相关性胃病常见证候[4]。既往研究显示，核因子κB（NF-κB）信号通路的激活在Hp相关性胃炎的发生发展中扮演着关键角色，随着胃黏膜病变的加重，胃黏膜中NF-κB p65表达增高，且其水平与预后密切相关。基于上述认识，本课题组在结合前期研究基础上，得出结论：清热除湿、疏肝健脾为治疗Hp寄居所致脾胃失调之大法，由此我们观察了清胃祛湿汤辅助治疗对此类患者的疗效及可能机制，以期判断其应用价值，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年11月至2019年10月间于我院接受治疗的Hp相关性胃炎消化不良患者116例，按照随机数字表法分为治疗组与对照组，每组58例。治疗组58例：男30例，女28例；年龄22～69岁，平均年龄（45.37±5.14）岁；病程11.81个月～8.41年，平均病程（3.20±0.53）年。对照组58例：男32例，女26例；年龄23～71岁，平均年龄（46.09±5.24）岁；病程9.30个月～11.41年，平均病程（3.31±0.59）年。2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经江苏省第二中医院医学伦理委员会批准（编号2017SEZ-018-02）。

1.2 诊断标准 中医诊断标准参照2006年颁布的《中医消化病诊疗指南》[5]中的脾胃湿热证：胃脘痞胀或疼痛，胃脘灼热，口苦口臭，恶心或呕吐，大便黏滞或稀溏，舌质红苔黄厚或黄腻，脉滑数。西医诊断标准参照2015年日本京都会议有关Hp相关性胃炎达成的共识[3]。

1.3 纳入标准 胃镜检查提示胃炎，可伴糜烂、萎缩、肠化、异型增生；近1个月未使用过抗生素、质子泵抑制剂（PPI）、铋剂；具有上腹不适症状（疼痛或饱胀不适），持续时间为1个月以上；14C呼气试验提示Hp阳性；同意签署本研究知情同意书。

1.4 排除标准 胃镜检查提示消化性溃疡、肿瘤等；血液、代谢等其他系统性疾病引起消化不良者；具有心、肝、肾等器质性疾病者；具有重叠综合征者，如合并肠易激综合征或胃食管反流病等；具有精神疾病，不能决定自己意愿者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予Hp根除四联疗法。雷贝拉唑肠溶胶囊（珠海润都制药股份有限公司生产，国药准字：H20050228，规格：10 mg/粒）口服，每次20 mg，每日2次；阿莫西林胶囊（广东邦民制药有限公司生产，国药准字：H44022059，规格：0.25g/粒）口服，每次1000 mg，每日2次；呋喃唑酮（安徽安科恒益药业有限公司生产，国药准字：H34021015，规格：0.1g/粒）口服，每次100 mg，每日2次；胶体果胶铋（佛山市华普生药业有限公司生产，国药准字：H20053744，规格：100 mg/粒）口服，每次100 mg，每日4次。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上，给予清胃祛湿汤口服。药物组成：党参15g，白术15g，茵陈15g，枳实15g，厚朴15g，黄连10g，延胡索15g，蒲公英15g，白花蛇舌草15g，鸡内金15g，海螵蛸15g，川楝子10g，甘草6g。化裁法：情志不畅加白芍15g、柴胡10g；上腹胀满加厚朴15g、莱菔子30g；上腹疼痛加延胡索15g、川楝子10g；嗳气呃逆加柿蒂15g、旋覆花10g（包煎）。煎服方法：采用常规煎煮方法，每日1剂，连续煎3次，每次取汁150 mL，分早中晚温服。

2组均治疗2周后进行疗效观察。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]拟定中医证候积分。观察胃脘胀满、恶心呕吐、饮食减少、嗳气泛酸、口干口苦等症状、体征的情况，分为无、轻、中、重4个等级，分别计0、1、2、3分。分别于治疗前后记录2组患者各证候积分并进行比较。

3.1.2 炎症指标 2组分别于治疗前后在胃镜下取胃黏膜进行病理活检，采用免疫组化法检测白细胞介素（IL）-1β、IL-8、肿瘤坏死因子（TNF）-α，采用荧光定量聚合酶链式反应（PCR）法检测NF-κB p50、p65 mRNA，采用蛋白质定量（BCA）法进行NFκB p50、p65蛋白定量测定，并进行比较。

3.1.3 Hp根除率 2组分别于治疗前及治疗结束后1个月采用HUBT-01型Hp检测仪（购自深圳中核海得威生物科技有限公司）进行14C尿素呼气试验，以评估Hp根除情况。Hp根除率=Hp转阴例数/总例数×100%。

3.1.4 安全性指标 记录2组患者治疗期间所出现的药物相关不良反应。

3.2 临床疗效评定标准14C呼气试验转阴，胃镜下示黏膜恢复正常，中医证候积分减少率≥95%者为治愈；14C呼气试验转阴，胃镜下病变黏膜范围较前减少2/3，中医证候积分减少率≥75%、＜95%者为显效；14C呼气试验阳性，胃镜下病变黏膜范围较前减少1/2，中医证候积分减少率≥50%、＜75%者为有效；14C呼气试验阳性，中医证候积分减少率＜50%，胃镜下病变黏膜范围未较前缓解1/2者为无效。中医证候积分减少率＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

3.3 统计学方法 本研究数据采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为有显著性差异。

3.4 治疗结果

3.4.1 2组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗后，2组患者胃脘胀满、恶心呕吐、饮食减少、嗳气泛酸、口干口苦各项证候积分均较治疗前明显下降（P＜0.01），且治疗组显著低于对照组（P＜0.01）。详见表1。

表1 治疗组与对照组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 单位：分

表1 治疗组与对照组患者治疗前后中医证候积分比较（±s） 单位：分

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，##P＜0.01。

组别 例数 时间 胃脘胀满 恶心呕吐 饮食减少 嗳气泛酸 口干口苦治疗前 1.60±0.40 1.58±0.44 1.51±0.50 1.28±0.32 0.94±0.14治疗后 0.83±0.19**## 0.81±0.29**## 0.75±0.24**## 0.53±0.12**## 0.20±0.06**##对照组 58 治疗前 1.58±0.33 1.64±0.45 1.57±0.46 1.21±0.29 0.98±0.15治疗后 1.07±0.26** 1.10±0.36** 1.09±0.32** 0.92±0.20** 0.43±0.09**治疗组 58

3.4.2 2组患者临床疗效比较 治疗组58例，治愈19例，显效24例，有效12例，无效3例，总有效率94.83%；对照组58例，治愈11例，显效23例，有效13例，无效11例，总有效率81.03%。2组总有效率比较具有显著性差异（P＜0.05），治疗组临床疗效显著优于对照组。

3.4.3 2组 患 者Hp根 除 率 比较 治疗组58例，Hp根除率为93.10%（54/58）；对照组58例，Hp根除率为79.31%（46/58）。2组患者Hp根除率比较具有显著性差异（P＜0.05），治疗组Hp根除率明显高于对照组。

3.4.4 2组患者治疗前后胃黏膜组织炎症反应指标比较 治疗后，2组患者IL-1β、IL-8、TNF-α均较治疗前显著下降（P＜0.01），且治疗组显著低于对照组（P＜0.01）。详见表2。

3.4.5 2组患者治疗前后胃黏膜组织NF-κB p50、p65 mRNA和蛋白表达比较 治疗后，2组患者NF-κB p50、p65 mRNA和蛋白均较治疗前显著下降（P＜0.01），且治疗组显著低于对照组（P＜0.01）。详见表3。

3.5 不良反应比较 116例患者全部完成试验，且所有患者均未出现严重不良反应。

表2 治疗组与对照组患者治疗前后胃黏膜组织炎症反应指标比较（±s）

表2 治疗组与对照组患者治疗前后胃黏膜组织炎症反应指标比较（±s）

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，##P＜0.01。

组别 例数 时间 IL-1β/（ng/L） IL-8/（pg/mL） TNF-α/（ng/L）治疗组 58 治疗前 20.68±4.22 353.48±40.69 30.96±4.50治疗后 7.28±2.14**## 194.71±20.93**## 11.92±2.16**##对照组 58 治疗前 20.34±4.36 355.39±40.56 31.59±4.36治疗后 12.48±3.37** 238.68±28.69** 20.26±3.39**

表3 治疗组与对照组患者治疗前后胃黏膜组织NF-κB p50、p65 mRNA和蛋白表达比较（±s）

表3 治疗组与对照组患者治疗前后胃黏膜组织NF-κB p50、p65 mRNA和蛋白表达比较（±s）

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，##P＜0.01。

组别 例数 时间 NF-κB p50 mRNANF-κB p50蛋白 NF-κB p65 mRNANF-κB p65蛋白治疗组 58 治疗前 1.96±0.47 1.64±0.36 3.33±0.67 3.01±0.60治疗后 1.08±0.22**## 0.85±0.15**## 1.92±0.27**## 1.75±0.22**##对照组 58 治疗前 1.93±0.44 1.68±0.38 3.26±0.69 2.94±0.62治疗后 1.40±0.31** 1.25±0.24** 2.49±0.51** 2.31±0.36**

4 讨论

《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》提出将Hp相关性胃炎作为一种独立的疾病，建议Hp感染者即便无消化不良症状亦应根除Hp[7]。但我国Hp感染人口基数大，加之Hp菌株的变异及抗生素滥用等因素的影响，传统治疗Hp的方法受到挑战[8]。中医学在治疗本病尤其是逆转病理方面具有独特优势，故研究中药在Hp相关性胃炎消化不良中的作用具有实际临床意义。

根据中医学整体观念、辨证论治的思想，Hp相关性慢性胃炎病位在胃，与脾、肝等密切相关，属本虚标实之证[9]。慢性胃炎的病因病机主要为情志失和、饮食不节、疲劳过度及外邪犯胃等，若患者正气不足，邪自外来，循人体脉络体系由表入里，由局部至全身，致浊毒之邪胶结于中焦脾胃，进而导致中焦脾胃功能紊乱，故在治疗上应以清热除湿、疏肝健脾为原则[10]。本研究所选清胃祛湿汤为课题组结合10余年的临床经验逐渐形成的经验效方。方中以党参、白术为君药，健脾益气、祛寒温经；以枳实、厚朴为臣药，相须为用，辛开苦降温通，可使气机畅、痞满消、疼痛止、大便通；以黄连、茵陈、川楝子、蒲公英、白花蛇舌草、延胡索、鸡内金、海螵蛸为佐药，其中延胡索理气活血、止痛消胀，川楝子清肝泄热、行气止痛，二药合用，可助枳实、厚朴行气和胃止痛，蒲公英清热利湿、解毒杀虫，白花蛇舌草、茵陈、黄连清热利湿，鸡内金消食化滞、收湿敛疮，海螵蛸制酸止痛；以甘草为使药，有补脾益气、清热解毒、缓急止痛、调和诸药之功效。诸药配伍共奏扶正固本、健脾利湿、清热解毒、制酸和胃之功，以除病机之根本[11]。除此之外，本研究在清胃祛湿汤的基础上根据患者症状，加入白芍、柴胡、厚朴、莱菔子、柿蒂、旋覆花等，体现辨证施治特色。本研究结果显示：治疗组在Hp根除率、临床总有效率及中医证候积分方面均显著优于对照组，提示清胃祛湿汤治疗Hp相关性胃炎疗效显著，可显著缓解消化不良等不适，改善中医临床症状。

既往研究发现，NF-κB介导的信号通路是应激和炎症反应的调节中枢，不仅可维持机体内环境的稳定，还可介导病原特异性应答，其家族成员包括c-Rel、RelB、p65、p50、p52[12]。正常生理条件下，NF-κB在细胞浆中以p50/p65二聚体形式存在，这一异源二聚体亦是其发挥生物学功能的主要形式，可与其抑制蛋白IκB结合，滞留于细胞浆中且无转录活性[13-14]。当病毒或细菌等外界刺激因素作用于细胞后，局部组织内炎症介质含量增多，可导致NF-κB的激活，而源于炎症反应激活的NF-κB可使炎症持续和放大，从而引起Hp胃炎，同时二者又可反馈激活IκB激酶复合物IKKs，后者可磷酸化IκB氨基末端的2个丝氨酸残基（Ser32、Ser36）[15]，IκB蛋白从三聚体解离下来，使p50及p65暴露，继而NF-κB被释放并转移至细胞核内与目的基因结合，启动TNF-α、IL-8、IL-1β、Bcl-2等靶基因转录[16]。FEIGE M H等[17]通过Hp感染胃上皮细胞发现NF-κB下游炎症相关因子如TNF-α、IL-8、IL-1β水平随病情进展不断升高，形成“瀑布样效应”，加重胃黏膜组织损伤，进一步表明NF-κB信号通路参与Hp感染过程。本研究结果显示，治疗组患者胃黏膜组织NF-κB p50、p65 mRNA和蛋白表达以及炎症反应指标TNF-α、IL-8、IL-1β水平均显著低于对照组，表明清胃祛湿汤能够抑制NF-κB信号通路的活化且下调其下游炎症因子的表达，推测这可能是该方案改善Hp相关性胃炎患者消化不良症状的重要机制之一。

综上所述，清胃祛湿汤辅助Hp根除四联疗法治疗可显著缓解Hp相关性胃炎消化不良症状，其机理可能与抑制NF-κB炎症信号通路的活化及炎症因子释放有关。因本研究样本量较少，且随访时间较短，可能对研究结果可信度造成一定影响，今后将扩大样本量并进一步探索其治疗机制。