基于《内经》“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”探讨叶天士辨治虚损思想

陈 斌 王 兵 柳成刚 韩海伟 李秋实 张 羽 王 非 刘春红

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”是《素问·玉机真脏论》中对“五虚”生还之机的论述，历代医家基于该篇重视脾胃的学术思想，多从胃气来解释该句，认为若能调饮食、止泄注以复胃气，则虚人有生还之机。清代医家叶天士深研《内经》，临床经验丰富，留下了大量的医案，对虚损的治疗颇具特色。本文拟从“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”的含义出发，对叶天士治疗虚损的学术思想分析如下。

1 “浆粥入胃，泄注止，则虚者活”释义

“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”，语出《素问》。《素问·玉机真脏论》提出了“五虚”之说，包含“脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入”五个症状。其中，“脉细”为心之虚证，“皮寒”为肺之虚证，“气少”是肝之虚证，“泄利前后”是肾之虚证，“饮食不入”是脾之虚证。《素问·通评虚实论》云：“精气夺则虚”，说明“五虚”是人精气亏耗甚至大伤之症[1]。《类证治裁·虚损劳瘵论治》云：“精气内夺，则积虚成损，积损成劳，甚而为瘵，乃精与气虚惫之极也。”虚为损之渐，损是虚之极。临床上无论是轻微之虚，还是久病之损，甚或是精气外泄之脱[2]，都是人体精气不足之表现，若迁延日久，预后必不佳，因此虚证必须及时治疗。

《内经》云：“虚者补之”，“五虚”是五脏精气不足所导致的一组代表性症状，基本治疗法则为补益五脏精气。《素问·玉机真脏论》虽未指出“五虚”的具体治法，但原文明确提出了治疗要点，即“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”，杨上善、王冰、张介宾、张志聪等从胃气实则生的角度来解释此句，认为“胃气得实，则虚者活”[3]。人以胃气为本，浆粥入胃，泄注得止，胃气得复，精气得充，故五虚死候可以转危为安。此说虽无谬误，但也未免有失偏颇。如前所述，“浆粥入胃”针对的是“饮食不入”，其病机为脾胃虚弱，纳化不利，故治以健脾胃以助运化，充水谷以助化源；“泄注止”针对的是“泄利前后”，其病机为肾失闭藏之职，故治宜固涩失禁之二便，以保肾精。若将“饮食不入”和“泄注止”皆视为存胃气之法，置肾藏精、司二便之职于何地？丁伯荪（《医理衡正》）云：“治虚之法，必先扶其本，浆粥入胃，则脾土将复；泄既止，则肾水渐固。虽犯虚死之条，则亦可以回生。”丁氏之说切合《内经》前后文义，且点明了虚损治疗中复胃气、固肾精的重要性。

笔者认为，无论是杨、王等人之说，还是丁伯荪之论，对于“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”的解释都未免流于表面。虚损的总病机是精气不足，而导致精气不足的原因不外两条：化源不足与消耗过度。所谓化源不足，主要是各种原因导致脾胃失调，水谷不化，精气乏源。消耗过度有两途：（1）精气外泄，如大量失血、大量汗出、房事过度、二便失禁等原因；（2）脏腑功能失调，导致精气内耗，如壮火食气、五志伤精等原因。该句在补益五脏精气这一基本治疗法则之外，为虚损的治疗指明了两条重要道路：一方面，要增加精气之化生，益脾胃以助精气之化源，即“浆粥入胃”；另一方面，要减少精气之耗伤，用涩法以固精气之外泄，即“泄注止”。合一而论，开源节流是也。

2 叶天士辨治虚损管窥

叶氏辨治虚损医案，见于《临证指南医案》《未刻本叶天士医案》《眉寿堂方案选存》等著作，内容丰富，对脏腑阴阳气血诸种虚证，论治精详，可谓理宗《内》《难》，集诸家之大成，颇具特色。现结合其医案，试从“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”论叶氏治虚之法。

2.1 虚损的病因病机 叶氏认为外感内伤皆可导致精气亏耗。外感邪气侵袭人体，必与正气交争，邪胜则正衰，正衰则虚。《临证指南医案·脱》艾某案：“自半月前，寒热两日，色脉愈弱”，即是外感病邪失治，正气为邪所伤，导致色脉愈弱，正气欲脱之证。《素问·举痛论》云：“炅则气泄”，认为热甚汗出过多可导致精气过度外泄。外感病邪中最易伤精气者非温热莫属。叶氏深明此理，如《临证指南医案·虚劳》徐某案，“长夏久热，伤损真阴”，指出该病是由于天时阳气发泄，人之精气亦随之而外泄，导致阴精亏耗。

叶氏认为内伤是导致精气耗伤的重要原因，如情志不遂、诵读劳心、房事过极、操持经营等均可导致精气耗伤。（1）情志因素：如烦怒、惊恐。烦怒导致阳升精泄，如《临证指南医案·虚劳》王某案记载：“阴未充长，阳未和谐，凡过动烦怒等因，阳骤升巅为痛。”惊恐可以导致肾失闭藏，精时自下，如《临证指南医案·虚劳》安某案：“精滑自遗，必因惊恐，伤及肝肾。”（2）诵读操持：古人成才，多需日日诵读，耗气伤营。叶氏认为“诵读身静心动，最易耗气损营”，“病患述心事操持病加，显然内损”，诵读过度，操持经营，常导致心脾两脏不足，还可“动阳助热”以耗阴精，如《临证指南医案·虚劳》程某案：“都因操持劳思所伤。”（3）房事失节：房事本是人的生理需要，养生家多强调节欲以保精。叶氏认为，早婚多育或房事不节，不利于精气的固藏，久则可致精气亏耗而成虚证，如《临证指南医案·遗精》吕某案：“早婚之害，精液未充，遗泄滑漏”，杨某案：“知识太早，难成易亏”等。除此以外，久病失治误治、饮食失宜也是精气亏耗的常见原因。

2.2 虚损的治疗法则 虚损之证，病机为精气衰夺。叶氏宗“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”之旨，开源节流以理虚，其理虚大法可概括为增加精气化生、减少精气亏耗两个方面，现分述如下。

2.2.1 增加精气化生 增加精气化生即增加脾胃对水谷精微的摄入，助长精气在体内的化生。《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”，《素问·太阴阳明论》曰：“脾能为胃行其津液”。胃主受纳，脾主运化，脾胃共同完成水谷在体内的转输，化生精微以滋养全身。李中梓云：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资以为生者也，故曰后天之本在脾。”叶天士上及《内经》之理，下通诸家之说，充分认识到调养脾胃对于治疗虚损的重要性，提出了“二气交伤，然后天为急”和“上下交损当治其中”等观点，纵观《临证指南医案·虚劳》，其中接近一半的案例采用了补益中焦的治法。叶氏调补脾胃以治疗虚损，主要体现在四个方面[4]。其一，他病累及脾胃者，先治脾胃，如《临证指南医案·虚劳》王案，病由“肝肾下损，延及脾胃……与钱氏异功散；其二，病情复杂，治疗难以奏效，虽脾未病者，亦从中治，如某案“心肾不交，上下交损，当治其中”；其三，顾护脾胃，以避寒凉药伤伐，如张某案“脏阴久亏，八脉无力，是久损不复……决非滋腻凉药可服”；其四，因天时气候而兼顾脾胃，如某案“夏季早服青囊斑龙丸，晚服归脾”之例。这种重视脾胃以增加精气化生的思想，是叶氏对“浆粥入胃”理论的继承。

2.2.2 减少精气亏耗 《素问·至真要大论》云：“必伏其所主，而先其所因”，强调疾病的治疗要审证求因，治病求本。治疗虚损务必找到导致虚损的原因，以避免精气进一步亏耗，包括正治以减精之耗和敛涩以固精之泄两方面。任何疾病的发生，都会导致人体正气受损，因此强调有病要早期正确治疗，病后宜慎加调护。如《临证指南医案·风温》“温邪忌汗”，强调温病不宜过汗，过汗则阴精亏耗阳气外泄，有转虚损之虞。此外，《临证指南医案·风温》僧案“当薄味调养旬日”，马案“治以和补”，皆强调外感病后要加以调理，以防正未复而精渐损。内伤病也宜早治，如《临证指南医案·虚劳》屠某案：“劳力伤阳，延三年，损伤延及中宫”，即提示内伤病宜早期治疗，避免日久迁延伤精气。敛气涩精之法，是避免精气外泄的治法，病证不同治法各异，如遗滑治以涩精止遗、久泄治以涩肠止泻、自汗盗汗治以收敛止汗等。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蜇，封藏之本。”肾主闭藏，受五脏六腑之精而藏之，精气亏耗，久必及肾。因此敛涩之法当中，以固肾为关键。避免精气亏耗之法是虚损治疗中不可或缺的一环，这是叶氏对“泄注止”理论的发扬。

2.3 治疗特色 《素问·异法方宜论》云：“圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”认为疾病的治疗只要合乎病情即可，不必拘于单一治法。叶氏在《内经》的启迪下，认为药物并不能解决所有的问题，有时必须结合心理、饮食、静坐等多种疗法，才能取得更好的疗效。

2.3.1 处方用药特色 叶氏用药补虚有三途：一则助脾益胃，如人参、茯苓、山药、白术等，益脾胃之气以补精气生化之源；二则直补精气，如生熟地、山萸肉、枸杞子、当归、阿胶等，补肝肾以填精气之亏；三则补中兼涩，如在处方中加入五味子、莲子、芡实、沙苑子、糯稻根等涩药，塞流以固精气之泄。一化、一补、一涩，正合“浆粥入胃，泄注止”之旨。叶氏治疗虚损，用药平和而不伤胃气、精当而药不杂糅。王氏等[5]对叶氏的虚劳医案进行了统计，结果表明，叶氏治疗虚证用药频率前20位的药物分别是茯苓、人参、熟地、五味子、大枣、当归、炙甘草、白芍、山药、莲子、桂枝、甘草、白术、枸杞子、山萸肉、生姜、芡实、麦冬、天冬、牡丹皮。这些药物以甘味为主，药性平和，虽多服而不伤胃气。叶氏云：“虚症也，从摄固引导，勿骤进温热燥药。”叶氏认为过用刚燥有伤精之弊，非虚损所宜，主张少火生气。在《临证指南医案·虚劳》篇中，即便需要用温阳药，也多用肉苁蓉、补骨脂之类的柔药，不提倡用辛温之附子即是其证。叶氏善用经方，在其虚损医案中，大部分的处方都化裁于历代医家的经典方，常用的基本方有六味地黄汤、四君子汤、大小建中汤、大补阴丸、三才封髓丹、二至丸、虎潜丸、资生丸、麦门冬汤、归脾汤、固本丸等，处方药味多在6～10味之间，往往一药多用，组方精当，必使药物之间相互配合以发挥更大疗效。

2.3.2 非药物疗法 中医非药物疗法历史悠久，源远流长，是指除药物以外的所有用中医辨证施治原则指导下的医疗保健技术的总称[6]。虚损的形成非一日之功，是在漫长的生活中累积而成，与生活作息等因素关系密切。叶天士深谙此理，在虚损性疾病的治疗中，往往药物疗法结合非药物疗法，这也是《素问·异法方宜论》“杂合以治，各得其所宜”理论的体现[7]。叶氏运用非药物疗法治虚损，主要提倡食疗与静养。

食疗，是指利用食物的特性来调节机体功能，使其获得健康或愈疾防病的一种方法。人禀天地之气而生，赖饮食水谷以养。《素问·五常政大论》云：“谷肉果菜，食养尽之”，首创药物与食物相结合治疗疾病的理念，是后世药食同源理论之源。叶氏充分认识到调饮食对于虚损治疗的重要性，在其虚损医案中记载了许多食物，如补肾填精之黄鳝、鱼鳔、海参、淡菜、骨髓、猪脊筋、羊腰子、羯羊肉、鹿鞭、鸡子黄、胡桃肉等，助脾胃气阴的南枣、甘蔗、人乳、牛乳等。叶氏选用上述食物时，或单以食治，或配入方中，使食药融合，以求良效。

静养，指清虚宁静，节劳少作，包括调畅情志以和气血而戒志火、节制房事以保肾精而固真元、静心少读以养心脾而和营卫等。如《临证指南医案·虚劳》吴案，说“有虚怯根萌……保养尤为要旨”；又如马案，病属阴阳俱亏，“宜远房帏，独居静室”；再如胡案，“必静养，可制阳光之动”。叶氏认为静养需要长期坚持，短则百日，多则数月，甚则数年，总以宁心神、节劳欲、保精气为要，这是“泄注止”的拓展。这些对静养的论述，直指虚损产生的原因，对当今虚损性疾病的治疗仍有一定的指导价值。

3 叶天士虚损医案赏析

《临证指南医案·虚劳》：陈二一。春病至夏，日渐形色消夺。是天地大气发泄，真气先伤，不主内守，为损怯之症。不加静养，损不肯复。故治嗽治热无用。交节病加，尤属虚象。脉左数甚，肛有漏疡。最难全好。

熟地、炒山药、建莲、茯苓、猪脊筋。

按：此案为春病温热，延及夏日，天地大气发泄，真气不守，随嗽、热、漏疡而耗，证属虚损。叶氏从脾肾论治，制五味小方，方中山药、建莲、茯苓补脾胃之气以助生化之源，熟地、山药滋肾之阴液而补精气，建莲又有涩精之功。再加入猪脊筋，血肉有情之品，填补精气。该案杂合以治，药食同用，平和精当，又强调静养，充分体现了叶氏治虚的学术特色。

综上，叶天士充分继承和发扬了《内经》“浆粥入胃，泄注止，则虚者活”的治虚理论，留下了丰富而独具特色的理虚经验，若能领会一二，必有益于临床。