绝经期潮热节律之运气探微

陈 赟 任青玲

（南京中医药大学附属医院妇科，江苏南京210029）

“百病根源，运气为先。”运气理论体现了中医学“天人相应”的整体观及“三因制宜”的辨治思想。临床上运用五运六气理论可以构建疾病病机、辨证论治的整体观理论基础。女子七七经断前后，由于天癸竭、阴阳失衡、心肾失济，出现绝经前后诸证，以潮热出汗、心烦失眠、情志异常为主苦，其证候有一定的日节律、季节节律、年节律等。现今社会趋于老龄化，经济发展、医疗进步使女性生命延长，对生活质量要求更高。探讨“天癸竭”后女子生理病理状态，有助于防治老年疾病。现就五运六气圆运动时间节律思想与女子绝经期潮热节律之思辨探讨如下。

1 五运六气与女子生命节律

《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”人为自然所化生，人的生理构成和各项机能活动与天地自然相适应。自然界潮起潮落、日月更替具有周期节律的特点，对人体的生理、疾病产生影响，人体对此种节律也有反馈调节。时间节律具有时、日、月、节气、年、甲子、大司天等循环往复规律，医家于临床对待疾病有待时自愈、待时辨治、待时调养的观念。上应于月，天癸的节律性对女性生理病理产生重要影响，呈现出女子生命周期的节律性。《素问·上古天真论》云：“女子七岁……二七而天癸至……月事以时下，故有子。……七七……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，阐述了女子以天癸的“至”“竭”为时间节点的生长发育衰老过程。《本草纲目·论月水》指出：“女子阴类也……其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月事、月水、月经。”月运动产生的潮汐规律与月经周期阴阳转化规律相对应，一个月两次的潮涨潮落与一个月经周期中阴转阳、阳转阴两次转化一致。运气理论强调阴阳运转、天地循环、周而复始，在于胜复；在阴阳转化中贯穿了三阴三阳的变化，三阴三阳的变化规律实是月经周期中阴阳消长转化，阴长由低水平到中等水平到重阴转阳，再由阳长从低水平到中水平到重阳转阴的循环往复。天癸是女子体内具有流动性的潜在的精微物质，这种生于自然的精微物质与天地间生物钟规律一致、相平衡，形成了女子自有的月经规律、生殖节律和生命节律。

天癸的月节律是能够被察觉到的、变化显著的人与自然节律相应的规律。天地间季节性的春温、夏热、秋凉、冬寒的变化促进了万物生长收藏变化；自然节律在女性体内的阴阳转化表现为生、长、降、藏的内在运动，推动着生命节律的发展。国医大师夏桂成教授认为女子月经周期的圆运动规律是心肾交合、任督循环的规律，即心-肾-子宫轴，犹如太极阴阳鱼图中阴阳两个鱼眼的运动同时又有阴阳鱼互相推动的运动。有学者认为生物钟实质上就是太极钟，整个自然界存在的周期节律，皆为太极阴阳消长节律，无论宏观的、微观的节律，实际上都是阴阳节律[1]。天地自然界圆运动循环往复的周期节律形成了运气理论，天干、地支、六气等是从不同方面说明气象气候循环运动即圆运动规律，运用阴阳五行、相生相克、相乘相侮和阴阳对立统一、平衡失衡等理论来解释和推测大自然圆运动的规律性。在女子生命周期中，运气反映了人体生、长、化、衰老的普遍性，又反映出在每一生命时期中年、月、日相中的不同变化特点及表现。

2 五运六气与天癸竭潮热时律

《周易·系辞下》曰：“天数五，地数五，五位相得而各有合。天数二十有五，地数三十。凡天地之数，五十有五，此所以成变化而行鬼神也。”女子七七之年肾气衰，阴阳不交，奇偶失配，是“天癸”竭而垂垂老矣，所以女子在四十岁以后出现月经变化、天癸将竭属于正常的生理变化。“年四十有余而阴气自半”，又“经、孕、产、乳”数伤于血，“阴常不足，阳常有余”，若是气候过于温热、闷燥，环境污染、雾霾污浊等侵袭人体，容易耗伤女子阴液，迫使心肝之气火外扰，诱发绝经前后诸证，出现潮热出汗等症。《类经》云：“人之疾病……或为寒，或为热……皆不外阴阳二气。”绝经期女性潮热与其处于“七七之年”机体阴阳消长失衡密切相关，也存在一定的时间节律性。如夏桂成教授[2]所云，日节律之气血钟者，以气血流注为主。根据十二经脉的循行规律，朝（寅卯）为春属肝，日中（巳午）为夏属心，日入（申酉）为秋属肺，夜半（亥子）为冬属肾，辰戊丑未为脾土。日节律之阴阳钟者，昼夜循环，阴阳转化。《素问·生气通天论》云：“阳气者，一日而主外，日中而阳气降，日西而阳气已虚，气门乃闭。”阳邪正当阳受气时，阳盛而发为日间潮热；情志不遂、气滞血瘀而热者，因气郁属阳，故亦多发为昼间潮热。“夜半为阴陇，夜半后而为阴衰，平旦阴气尽而阳受气矣”，夜间为阴，停于阴分之邪与入阴分阳气相争，发为夜间潮热；入夜，机体敛阳入阴，素体阴虚不足者，阳气无法入阴，虚热外浮，发为夜间阴虚潮热。《医学发明》中云：“肺热者，日夕尤甚；心热者，日中尤甚；脾热者，遇夜尤甚；肝热者，寅卯间尤甚”，为不同时辰热节律脏腑所属。绝经期女性潮热亦可根据潮热频发的昼夜节律、年月节律辨阴阳属性，辨证施治，阳时服阳药、阴时服阴药，使机体阴阳在七七之后进入新的阴阳消长转化的圆运动周期。

3 生物钟节律与绝经期潮热出汗

研究显示，绝经期女性患者潮热呈现昼夜节律性，部分女性潮热的峰值出现在04∶00～09∶59，也有部分女性出现在16∶00～21∶59[3]；有资料显示，与夜间潮热相比，潮热更有可能出现在晚晨或早午、晚午或夜晚早期[4]。病机可能因绝经前后天癸精微物质不足、衰竭（雌激素等波动、衰退），影响到机体生物钟的昼夜节律，不同体质人群在绝经前后表现出不同时间的潮热发生峰值以及治疗效果的差异，这也是五运六气在此病症中的体现。

机体的生命节律主要有细胞的增殖、凋亡、代谢，机体的休眠、体温、内分泌系统等周期节律性变化。哺乳动物昼夜节律的主要部位在下丘脑视交叉上核，是自发维持的振荡组织，节律周期约为24 h。2017年诺贝尔生理学及医学奖获得者Jeffrey C.Hall，Michael Rosbash和Michael W.Young发现了控制昼夜节律的分子机制，“the per”基因相关蛋白PER，通过抑制自身的表达，产生24 h生物节律；tim基因起修正及调控的作用，适用于所有机体，第1次从基因层面揭示生物节律的运行机制。生物钟的结构部位也是内分泌生理的节律性启动器，女性下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴由此启动，影响整个生殖轴，而性激素反馈影响生物钟节律基因的表达，从而构成女性整个生殖内分泌的节律。在绝经期女性中发现，潮热的发生与促黄体生成素（LH）的升高同步性出现，故潮热也可能与LH脉冲释放有关[5]。

近来，新发现的HPO轴启动源KNDy神经元直接影响体温调节与生殖内分泌活动。2012年，PNAS发文确认了雌激素参与生殖启动源KNDy神经元调节核心体温和皮肤血管舒缩过程[6]，是绝经期潮热的源头机制。KNDy神经元位于人下丘脑漏斗状核，投射到内侧视前区（MnPO）体温调节通路[7]。与昼夜节律生物钟的解剖位置尤为靠近，推测女性生殖内分泌轴有可能与体温中枢（潮热的发生器）、昼夜节律甚至生命周期节律中枢有着密切的神经联系，而呈现日、月、季、年、生命节律，值得进一步研究。

绝经期潮热如潮汐之昼夜发作有定时，是节律性症候，与人体阴阳气血的运动规律相关。五运六气、阴阳消长转化、圆运动节律是万事万物运动的普遍规律。《素问·生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治”，此间平衡是相对平衡，即圆运动、阴阳消长转化顺利、阴阳平衡，是人体整体上的平衡。《素问·八正神明论》强调“月生无泻，月满无补，月廓空无治，是谓得时而调之”，论述了先人依据季节、月节律因时辨治调治的方法，达到天地与人体相顺应、阴阳的相对平衡。七七天癸绝之绝经前后诸证患者，特别是重症、病情顽固的患者，可以考虑顺应年、季节、昼夜节律的变化、十二经气血循行规律，结合患者不同潮热节律时辰、自身固有的阴阳节律辨证施治及顺时给药，能更好地提高绝经综合征及疑难杂症的疗效，帮助绝经期女性建立阴阳消长转化的新平衡，平稳度过绝经期，防治老年病。

4 验案举隅

陆某某，女，47岁。2019年11月5日初诊。

主诉：患者月经紊乱9个月，潮热出汗半年，加重1个月。此次来诊月经干净3 d。刻下：潮热出汗时作，时感心悸，每日10余次；近来脾气暴躁、焦虑，无特殊事宜引发；失眠，夜间醒来时潮热出汗，时有头晕，易疲劳，腰腿酸痛；食纳可，二便调；舌边尖红、苔少，脉细弦数。既往无特殊病史，血压正常，心内科排除心血管疾病，妇科体检正常。诊断为绝经前后诸证，辨证为心肾不交、心肝火旺。治以交通心肾、清泻心火。予以清心滋肾汤化裁。处方：

钩藤15g（后下），莲子心5g，黄连5g，合欢皮10g，酸枣仁15g，山萸肉9g，生地黄10g，川续断10g，怀牛膝10g，太子参15g，怀山药10g，茯苓10g，浮小麦30g（包），糯稻根30g。14剂，每日1剂，水煎早晚分服。

11月19日二诊：诉潮热出汗好转，每日3次左右，偶发心悸，失眠好转，但若夜间醒来，仍潮热出汗、手足汗冷，头晕、易疲劳好转，尚有些许腰腿酸痛。舌边红、苔薄根略腻，脉细弦。上方加桂枝6g，继服14剂。

12月3日三诊：诉潮热出汗明显好转，无头晕、疲劳，腰腿酸痛好转，自觉大部分时间神清气爽，身体素质加强，情绪好转。食纳可，二便调。白天偶尔出汗（着急时），夜间出汗1～2次，每于深夜2点左右醒来，潮热出汗，全身不适，四末发凉，汗冷，难以入睡，情绪不佳。舌略红、苔薄根略腻，脉弦。以乌梅丸化裁。处方：乌梅肉15g，细辛3g，干姜3g，桂枝6g，黄连3g，黄柏6g，党参10g，当归10g，生地黄10g，合欢皮10g，酸枣仁15g，浮小麦30g（包）。7剂，水煎，每日1剂，嘱每日晚饭后及夜间睡前服用。

12月10日四诊：诉睡眠明显改善，无夜间出汗、心悸、情绪波动，偶尔醒来感些许潮热，不影响睡眠，能够顺利再入睡。效不更方，再服7剂，诸证消，心情舒畅。

按语：此患者1972年7月6日出生，壬子年上为少阴君火司天，下为阳明燥金在泉，中为木运太过，7月6日处于夏至至小暑为三之气（主/客）：少阳相火/少阴君火。来诊时间2019年11月，己亥年上为厥阴风木司天，下为少阳相火在泉，中为土运不足。结合患者来诊时四诊“潮热出汗、腰腿酸痛、脾气躁、头晕、失眠，舌边尖红、苔少，脉细弦数”，此患者肝木有火之体质加之七七之年肾水亏于下，心肾不交，表现为心肝火旺、迫心液外泻，失眠、脾气急躁。急需交通心肾、清泻心肝之火、安定魂魄，予以“清心滋肾汤”加减。此方为夏桂成教授验方，方中君药钩藤、莲子心、黄连可清心肝之火、安定魂魄；合欢皮、酸枣仁宁心安神，助眠的同时静能生水；山萸肉、生地黄、川续断、怀牛膝、太子参、怀山药、茯苓取六味地黄丸之意滋阴补肾；浮小麦、糯稻根归心、肝经，除热止汗。全方上清心肝之火，下滋肾亏之水，乙癸同治，安定心神，使心肾相交、水火既济，明显改善心液外泄、心神焦躁、夜寐难安、腰腿酸痛之症状。

患者服药后白昼时症状明显改善，而夜间改善不明显。考虑顽疾时辰为夜间2点左右，潮热而醒，汗冷，四末凉，似有心中热、四末凉，上热下寒、寒热错杂之证。究其发病时间为厥阴欲解时（丑至卯时），厥阴为阖，“两阴交尽，一阳初生”，因患者年处七七天癸竭，肾中阴阳均衰退，加之土运不及之年，故脾肾阳虚于下，厥阴欲解时阴阳不相顺接而发为本病，心肝在上，脾肾在下，厥阴病之本也，以初诊方加桂枝温通血脉、调和阴阳。三诊时结合妇人气血特点以“乌梅丸”加减。“乌梅丸”重用乌梅味酸为君药，酸先入肝，生津止渴，又可收敛辛散；细辛、干姜、桂枝味辛性热，可温脏祛寒；黄连、黄柏味苦性寒，清上热解烦；党参、当归味甘性温调补气血，扶助正气，合桂枝温通血脉，调和阴阳之气，解四末冷；生地黄、合欢皮、酸枣仁、浮小麦补肾、宁心、安神、除烦、敛汗。全方清上热、温下寒、调气血、安神止汗，寒温并用，辛开苦降，攻补兼施，调和阴阳，契合厥阴病“上热下寒，寒热错杂”之基本病机，故获佳效。

5 结语

运气理论、时间医学、节律思想是先贤总结自然规律给后辈留下的宝贵财富。绝经综合征特征性症状潮热出汗在日、季、年尚有节律可寻。综上，通过运气理论分析女子七七天癸竭时潮热节律特点，结合女性生命周期生物钟规律，根据绝经期阴阳盛衰、昼夜节律及潮热发作、加重的峰值时辰辨证施治，随证化裁，顺势而为，解决难点，帮助绝经期女性建立阴阳消长转化的新平衡，可达到事半功倍之效。