朱婉华效方治验——痛风汤

朱婉华

（南通良春中医医院，江苏南通226001）

1 痛风汤

组 成：土茯苓30g，蚕沙30g，威灵仙30g，粉萆薢30g，重楼30g，徐长卿15g，车前子15g（包）。

功 效：泄浊化瘀，调益脾肾，蠲痹通络。

主 治：高尿酸血症、痛风性关节炎及其继发的肾、心脑血管病等（脾肾失调、浊瘀蕴脉证）。

用 法：每日1剂，水煎，分2次服。

方 解：方中土茯苓益肾敛精、健脾除湿、清热解毒、通利关节，蚕沙祛风除湿、和胃化浊、活血通经，两者共为君药；威灵仙、徐长卿祛风除湿、通络消肿，为臣药；重楼、粉萆薢清热解毒、消肿止痛、凉血去湿浊、祛风除痹，为佐药；车前子祛痰渗湿、清热利水消肿，引药下行，使邪有出路，为使药。全方共奏泄浊化瘀、调益脾肾、蠲痹通络之功。

加 减：关节痛剧而偏热象者，加生地黄、寒水石、知母、水牛角；关节痛剧偏寒象者，加制川乌、制草乌、桂枝、细辛；关节红肿者，加葎草、虎杖、三妙丸；关节痛甚者，加全蝎、蜈蚣；关节漫肿者，加僵蚕、白芥子、胆南星；关节僵直、结节坚硬者，加炮山甲、皂角刺；腰痛血尿者，加金钱草、海金沙、芒硝、茅根。

2 验案举隅

张某，男，60岁。初诊日期：2017年5月11日。

主诉：反复手足红肿热痛，加重20 d。患者既往有“痛风”病史20余年，不规则服用别嘌醇、双氯芬酸钠、醋酸泼尼松等药。近日病情逐渐加重，半月前曾出现胃出血，20 d前四肢关节红肿、剧烈疼痛，伴大量痛风石及皮肤破溃渗液，卧床不起，生活不能自理。刻诊：周身乏力，面色㿠白，双手、腕、肘、膝、踝、足多关节肿胀疼痛剧烈，活动不利，双手足满布痛风石，不能握拳，双膝关节可见痛风石，直径5 cm，右手拇指、足外踝、臀部及左踝前下方局部皮肤破溃，流溢白色膏状分泌物。舌质衬紫苔薄，脉沉细。查：红细胞（RBC）2.75×1012/L↓，血红蛋白（HGB）59g/L↓，红细胞沉降率（ESR）132 mm/h↑，肌酐（CREA）117.0 μmol/L↑，尿酸（UA）730.42 μmol/L↑，C反应蛋白（CRP）42.92 mg/L↑。X线检查示痛风性关节炎。B超示双肾痛风肾。西医诊断：痛风性关节炎、痛风性肾病、重度贫血、低蛋白血症；中医诊断：浊瘀痹。病机：浊瘀内蕴，脾肾失调，经脉痹阻。治则：泄浊化瘀，调益脾肾，蠲痹通络。治以痛风汤加减。处方：

土茯苓45g，重楼12g，赤芍30g，徐长卿20g，皂角刺10g，炒苍术10g，粉萆薢30g，泽泻30g，生石膏30g，炒黄柏10g，炒延胡索40g，桃仁10g，红花10g，威灵仙20g，牡丹皮10g，泽兰20g，鬼箭羽40g，鸡血藤30g，当归12g。16剂，每日1剂，水煎，分2次服。

2017年5月28日二诊：患者关节肿痛明显好转，右手拇指破溃已愈合，余破溃均缩小，右足背、双手腕稍灼热，可下床行走。复查血检：RBC 2.27×1012/L↓，HGB 79g/L↓，CREA 125.0 μmol/L↑，UA 653.12 μmol/L↑，CRP 64.67 mg/L↑。仍以原方治疗，服药2个月余。

2017年8月11日诊：关节肿痛又进一步好转，能独立行走，恢复生活自理。虑其久病脾肾气血不足，督阳亏虚，痰湿浊瘀入络蚀骨，首诊方加炙牛角腮50g、油松节50g、生黄芪20g、枸杞子30g以益气养血，配合静滴血栓通注射液以活血化瘀，口服复方阿胶浆补血养血。

2019年11月18日诊：守方持续治疗2年余，患者四肢关节肿痛程度显著改善，双膝关节痛风石直径减至4 cm，破溃均已愈合，行走自如，纳寐可，二便调。查：UA 560.89 μmol/L↑，血常规、肝功能、CREA、CRP、ESR等指标均正常。骨密度示骨质健康。患者已由残复康，仍予2017年8月11日方治疗，并嘱饮食调摄，以巩固疗效。

按语：本案为继发痛风性肾病，合并低蛋白血症、贫血、胃出血等症，治疗较为棘手。尿酸增高是痛风的致病原因，血尿酸超过360 μmol/L，可以形成尿酸盐结晶，它可以沉积在人体除中枢神经以外的任何组织器官，引起高血压、糖尿病、肾结石、痛风肾等并发症。采用痛风汤以泄浊化瘀、调益脾肾、蠲痹通络；加赤芍、牡丹皮、生石膏、炒黄柏清热凉血，清气分血分之热；炒苍术、泽兰、泽泻健脾化湿、利水消肿；炒延胡索、红花行气活血、散瘀止痛；桃仁、鬼箭羽破血通经、解毒消肿、益肾泄浊；皂角刺消肿托毒，消除结石。因患者RBC、HGB低，复诊时加入牛角腮、油松节、生黄芪、枸杞子，治疗2年余，患者已恢复生活自理，关节肿痛显著减轻，痛风石缩小，尿酸下降，贫血纠正，营养改善，生活质量明显提高。