复合式小梁切除术治疗闭角型青光眼的临床疗效

党文慧

青光眼发生率很高,是一种常见的因为眼压过高致盲的疾病,我国人口基数庞大,青光眼患病率较高。闭角型青光眼以中老年为主要高发人群,是临床上较为常见的致盲性疾病［1］。青光眼患者有多种病因,主要以原发性青光眼为主,患者眼压长时间处于一种高压状态,若不能及时给予对症治疗可影响视力程度,轻者视力下降,严重者可能会致盲［2-4］,导致视力无法恢复,极易导致视神经永久性的损害,严重影响中老年患者的生活质量以及身心健康程度［5］。目前,治疗青光眼只有通过手术才能治愈,通过对小梁的切除能够有效缓解并降低患者眼压,常规的小梁切除术是目前最常见的治疗青光眼的手术方式,这也是我国临床上最常见的手术治疗青光眼的方式。常规小梁切除术对治疗青光眼有非常明显的效果,但传统小梁切除术后极易并发滤过泡形成、浅前房、低眼压,手术并发症的发生率非常高,影响患者治疗效果及治疗满意度［6,7］,常规的小梁切除术术后容易引起青光眼的复发［8］。如何减少术后并发症的发生是一项非常重要的医学界难题,经过改良后的复合式小梁切除术在临床上已经得到广泛的应用。在手术过程中能够调整巩膜瓣缝线,使用抗代谢药物,使巩膜瓣缝合牢固,大大减少了手术复发的几率以及术后并发症的发生率［9］。2018 年1 月～2019 年6 月本院收治闭角型青光眼患者80 例(80 眼),均采用复合式小梁切除术(前房穿刺+小梁切除+巩膜瓣隧道式切口+可调整巩膜瓣缝线+丝裂霉素C)治疗,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年1 月～2019 年6 月本院收治的闭角型青光眼患者80 例(80 眼),其中男45 例,女35 例；年龄38～69 岁,平均年龄51.5 岁。其中,急性闭角型青光眼45 例,慢性闭角型青光眼30 例,继发性闭角型青光眼5 例。患者术前视力0.05～1.0,平均0.6。术前经过药物降眼压后眼压12～32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均23.5 mm Hg。

1.2 手术方法 患者均采用复合式小梁切除术(前房穿刺+小梁切除+巩膜瓣隧道式切口+可调整巩膜瓣缝线+丝裂霉素C)治疗。开睑器开睑,常规作球后及球结膜下局部麻醉,作以穹隆为基底结膜瓣,缝线牵引上直肌,将鼻上方巩膜面向正上方牵引。烧灼浅层巩膜出血,于角膜缘上方作一4 mm×5 mm 的1/2 巩膜厚度的板层瓣,分离达角膜缘巩膜侧。应用丝裂霉素C 棉片置于巩膜床3 min,用生理盐水250 ml 充分冲洗丝裂霉素C 残液［10］。将巩膜瓣向角膜侧分离1 mm,于颞上方角膜缘内1 mm 处,平虹膜方向刺入前房,放出适量房水,降低眼压。切除2～2.5 mm 小梁组织及周边虹膜组织,恢复虹膜间瞳孔圆,巩膜瓣游离角及其中间各缝合1 针。将平衡盐溶液经前房穿刺口向前房注入,观察巩膜瓣下渗漏情况,如无液体漏出,小梁切除不充分巩膜瓣缝合过紧,如液体渗漏过畅,说明巩膜瓣缝合过松,需扎紧巩膜瓣。缝合球结膜。再次经前房穿刺口注入平衡盐溶液,调节前房深度及人工形成滤过泡,观察结膜缝合及有无渗漏情况。下方球旁注射地塞米松2.5 mg、庆大霉素2 万U,绷带包扎单眼。

1.3 术后处理 术后常规应用抗生素、激素,复方托品卡胺滴眼液活动瞳孔,根据术后滤过泡形态功能、眼压及前房形成的稳定情况,手术后1 d～4 周分次拆除可调整缝线。对拆除后滤过泡仍扁平、眼压仍偏高的患者行眼球指压按摩,滤过泡针刺分离联合丝裂霉素C球结膜下注射,形成功能性滤过泡。按摩位置局限在滤过泡周围或在滤过泡的相反方向,力度由轻到重,患者向上看,轻按后有滤过泡隆起时停留数秒后再放开。

1.4 观察指标 常规眼底镜检查,裂隙灯检查前房,监测患者眼压、视力、滤过泡形成情况,观察术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 术中及术后前房情况 80 眼术中均人工形成前房,术后1 d 未发生浅前房,在第2～4 天有8 眼呈Ⅰ度浅前房,发生率10.0%,以后均未出现浅前房。

2.2 视力 术后患者视力0.06～1.0,平均0.6,与术前无显著性差异。

2.3 术后瞳孔 70 眼在术中虹膜轻微向创口膨隆,有9 眼在切除小梁过程中虹膜根部球形膨出,剪开虹膜,放出房水,将虹膜推回后继续手术。术后瞳孔形状无明显变形,基本同术前,无虹膜后粘连。

2.4 眼压 80 眼眼压均控制在正常范围。术后随访高于眼压正常范围的有4眼,其中2眼为开角型青光眼,2 眼为继发性闭角型青光眼。

2.5 滤过泡形成 80 眼中形成滤枕时6 眼发生结膜对合不良,经加固缝合再次前房注水滤过泡形成良好。有5 眼滤区不明显,经按摩眼球后滤区明显。

2.6 并发症 5 例术中虹膜根切后出血,经前房穿刺平衡液冲洗,术后1 d 出血吸收,无早期并发白内障发生。

3 讨论

复合式小梁切除术是在小梁切除术的基础上应用影响伤口愈合的抗代谢药物、采用巩膜瓣可拆除缝线,其优点在于术中应用抗纤维药物,预防滤泡瘢痕化,这样有利于理想的眼压控制、功能性滤过泡形成。术后可依据滤过泡情况、眼压水平、前房的恢复情况控制缝线的拆除时间以及缝线的松紧［11］。

术中应用的丝裂霉素C 是从头状链霉菌分离出的一种抗肿瘤抗生素,作用机制是抑制增殖细胞DNA 的复制、破坏DNA 的结构和功能,与DNA 分子的双螺旋形成交联,对增殖各期的细胞均有抑制和杀伤作用。它可以与DNA 分子的双螺旋结构形成交联,导致有丝分裂和蛋白质不能正常合成或被抑制,破坏DNA 的正常结构功能,可作用于静止期细胞,还对处于增生各期的细胞均有抑制作用,对成纤维细胞有着巨大的抑制作用,减少了瘢痕的发生,从而维持了滤过泡的功能。丝裂霉素C 使用时间据青光眼类型、患者的个体因素、眼部条件等确定使用时间［12］。为防止术后切口愈合不良,结膜瓣的边缘不与丝裂霉素C 棉片接触,在放置前吸干巩膜瓣下及球结膜下的液体,术毕结膜辨严密对位缝合。

在小梁切除前行前房穿刺,使眼压降低,确保小梁切除过程中虹膜不脱出,对虹膜组织损伤小,避免器械过多的接触虹膜组织,手术反应轻,术后无移位,虹膜色素脱落少,术中通过穿刺口注入平衡盐溶液,检测滤过口的功能,可以及时进行调整,观察巩膜瓣缝合的松紧度,确保过滤效果［13］。小梁切除术后滤过泡是否形成关系到手术成败的关键。一般滤过性手术,小梁切除术后房水流出,前房随之消失,眼压下降。通过前房穿刺口重建前房,及时发现球结膜缝合的不严密处或破损处并作必要修补［14］。术后通过控制巩膜瓣缝线拆除时间和数目来调节滤过量,以控制术后眼压,既可避免术后早期滤过过强、眼压过低而引起并发症,又能完全地改善滤过。

综上所述,复合式小梁切除术治疗闭角型青光眼效果确切,安全性高,患者术后并发症发生率低,较传统小梁切除术具有更为理想的临床疗效,是一种比较理想的手术方式,具有临床应用及推广价值。