超声引导下骶管麻醉的研究新进展

周迪

急诊科室内收治的患者，多伴有危重、变化快等病情，且患者术前准备未充分，这在一定程度上影响了手术的进行［1，2］。超声属无创检查手段，能尽量减少患者床旁搬运次数，且能根据病情进展，对患者病情进行筛查和诊断［3］。而且开展超声引导下神经阻滞，能帮助麻醉医师精确定位，明显降低了相关并发症和相关药物毒副作用的发生。基于此，现将超声引导下骶管麻醉相关研究进行总结并做如下综述，以期为临床提供更丰富的参考依据。

1 传统方法实施骶管穿刺和骶管阻滞麻醉的局限性

1.1 盲法穿刺骶骨麻醉的局限性 既往麻醉医师主要采取目测、手触等传统骶管麻醉定位方式，如：目测等腰三角形 (两侧髂骨后上嵴与裂孔顶部位置)、触及可凹陷及软性等，便可帮助术者确定进针位置与进针角度。虽然传统骶管麻醉定位方式具有操作简单、判断容易等特点，但使用传统骶管麻醉定位方式时受到患者个人因素(肥胖、纤维骨化)、骶管解剖标志较模糊等影响，就会导致传统骶管麻醉定位方式受到局限性，导致定位困难或定位不准确，从而增加骶管麻醉失败几率［4，5］。并且学者潘蓓等［6］表示，由于存在个体差异性，所以“等腰三角形”不一定会恒定，其形状可能会随着年龄的增长而出现变形，这就导致麻醉医师的目测、手触结果与实际结果相差悬殊。可见，盲法穿刺骶骨麻醉方式具局限性，较难精准识别骶管裂孔。另外，有研究报道称［7，8］，骶管的静脉血管丛较丰富，且具备特殊的解剖结构，所以静脉血管较易受损，引起静脉出血现象。此外，骶管部位的麻醉药物吸收速度比较快，所以同骶管麻醉作比较，使用盲法穿刺骶骨麻醉的局部麻醉药物毒性反应较严重。

1.2 传统体表定位评价骶管阻滞麻醉成功的局限性 开展传统骶管麻醉期间，麻醉医师判断麻醉阻滞成功与否的方式，主要是借助患者接受骶管麻醉后的疼痛与感觉反应。除了上述判断方式外，麻醉医师无其他方便、准确的判断方式。“smoth”试验是一种辅助评价标准，具体是指：在患者下腰位置，予以药液注射，药液注射过程中闻及流水声，便可证明麻醉药物注入成功，“smoth”试验是一种较科学、准确的判断方式。然而耿姣等［9］指出，使用“smoth”试验只是能对麻醉药物注入软组织情况进行判断，但对于麻醉药物注入位置无法判断，不知麻醉药物注入的是蛛网膜下腔，还是注入的硬脊膜。由此可见，上述借助患者的疼痛与感觉反应 判断和“smoth”试验的两种判断方式，虽然他们的主观能动性较强，但其特异度较低。

2 超声引导下骶管麻醉技术的特点

随着年龄的增长，人体的机体组织、生理功能、超声显像均存在一定差异性，这就造成了传统神经阻滞操作存在一定随意性和盲目性。并且随着超声技术的发展，临床中使用超声引导下骶管麻醉技术的使用率逐年递增，并且凭借高分辨率、直视操作等优势，除了能对患者骶管腔、骶裂孔等进行清楚观察外，还能观察麻醉药物在硬膜外腔的扩展和麻醉药物在硬膜外腔或骶管腔产生的液体流动性［10］。侯春华等［11］研究中，以100 例行上肢手术患儿为例，按照计算机随机分组方式，分成对照组和观察组，前者予以一般解剖定位行神经阻滞麻醉，后者予以超声引导下神经阻滞，结果显示：观察组神经阻滞操作时间短于对照组，神经阻滞总有效率、治疗总有效率高于对照组，七氟醚药物使用剂量、并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示使用超声引导下神经阻滞能较大程度上提高麻醉效果，降低并发症发生率。并且黄慧君［12］表示，使用超声引导下骶管阻滞除具有定位准确、麻醉成功率高等特点外，还具不良反应发生率低、患者满意度高等优势。

3 超声技术在骶管麻醉前的评估作用

作为临床常用麻醉方法，骶管阻滞麻醉的本质是硬膜外阻滞麻醉，所以在肛门、直肠等外科手术中使用率较高。目前，随着医疗技术的发展和完善，骶管阻滞麻醉日渐成熟。但随着临床骶管阻滞麻醉技术的应用期间，其应用期间的不足日渐凸显，导致使用骶管麻醉后患者出现一定程度的不良事件。这些不良事件出现的原因，主要于麻醉医师未提前了解患者是否存在心血管疾病或其他疾病。近年来，我国人口老龄化加重，老年人占比较大，致使临床中糖尿病、高血压、高血脂等慢性疾病发病率逐年递增，由此一定程度上导致了麻醉不确定因素、围术期不确定因素几率增加。而且，患者接受骶管阻滞麻醉时，其局部麻醉药物剂量较高，因此在进行穿刺处理期间极易损伤血管网，从而对手术安全性产生影响。由此可见，于开展手术治疗期间，做好患者术前评估准备工作，是保护患者生命安全、确保手术顺利进行的重要举措。因此，临床医师可利用超声心电图检查，测定患者的心腔、血液流速，进而对患者心功能状况进行评估和判断。冉隆青等［13］研究中，以40 例行下腹部手术患儿为例，将其分为全麻组和骶管神经阻滞组，各20 例，前者行舒芬太尼、丙泊酚、顺苯磺酸阿曲库铵常规全麻诱导后行气管插管，后者则在全麻组基础上，用利卡多因、罗呱卡因的混合液性骶管神经阻滞，结果显示：在T1、T2、T3时间点，全麻组的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血糖高于骶管神经阻滞，而T4时间点，全麻组血糖高于骶管神经阻滞，差异有统计学意义(P＜0.05)。并且在术中全麻组舒芬太尼、七氟烷剂量高于骶管神经阻滞组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表示同单纯全麻相比，全麻联合骶管神经阻滞在新生儿下腹部手术中，能有效改善患儿应激反应，维持血糖、血流动力学稳定，有助于患儿早日康复。

4 超声引导下实施骶管麻醉优势

4.1 超声识别解剖位置优势 当前，超声识别骶管相关研究得到临床学者的广泛关注。使用超声检查技术，对神经、软组织等分辨率高，甚至还可以清楚辨别脊柱周围的小神经，并且能将阻滞操作用于这些神经组织中［14］。张洁等［15］研究中，以80 例患儿为例，予骶管麻醉，将造影剂、生理盐水按照弹丸式方向注进骶管内，并且生理盐扩散在骶管位置监测，这对骶管准确定位有利，结果显示：准确率为95.6%。李艳生等［16］研究中，以100 例食管癌患者为例，随机分成对照组和观察组，分别予以常规术后处理、经超声引导下竖脊肌平面阻滞术后镇痛。超声引导下竖脊肌平面阻滞术后镇痛具体过程为：竖脊肌平面：T5水平，探头：高频线性探头，穿刺方法：平面内技术，位置确定后，置入导管，并注0.25%的布比卡因(20 ml)，观察麻醉药物扩散情况。随后固定导管，连接电子镇痛泵，泵入25%布比卡因，泵速：2 ml/h。结果显示：在T0、T1、T2、T3、T4、T5时间点，观察组视觉模拟评分法(VAS)评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表示在食管癌术后镇痛中应用经超声引导下竖脊肌平面阻滞，效果显著，能有效减轻患者疼痛感，提高患者舒适度。

4.2 超声发现脊柱结构异常优势 近年来，临床发现采取传统穿刺方式，除了不能对麻醉的可行性和有效度进行评估外，还容易引发穿刺意外等不良事件［17］。而使用超声引导下骶管麻醉可完全规避传统穿刺方式的局限性和不足之处［18］。李文静等［19］，以33 例特发性脊柱侧凸患者为例，指导患者呈仰卧位，使用超声测定椎旁皮肤、深筋膜厚度等相关指标。结果表示：相比于凸侧，患者凹侧的上、中点皮肤及筋膜厚度、椎旁肌周围及面积较大，尤其是凸侧中点浅筋膜厚度与凹侧中点浅筋膜厚度，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表示，特发性脊柱侧凸患者，他们不具有相对对称双侧椎旁软组织。所以可以对特发性脊柱侧凸患者使用高频超声检查，了解其椎旁软组织形态，对患者疾病评估、治疗等方面提供有利依据。

4.3 超声引导提高穿刺成功率及麻醉效果等优势现阶段，关于超声引导下骶管麻醉的研究日渐增多［20-22］。吴宇薇［23］在研究中，以106 例择期包皮环扎术患儿为例，按照使用药物种类不同，分成对照组和试验组2 组，其中对照组用罗呱卡因，试验组用右美托咪定复合罗呱卡因，结果显示：对照组和试验组患儿T2～T4心率低于T1，对照组和试验组患儿T2、T3平均动脉压低于T1、T4；并且在T3、T4时间点，试验组患儿的心率、平均动脉压较对照组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表示右美托咪定复合罗呱卡因骶管组织在小儿包皮环扎术中应用具时效性，减少手术期间麻醉药物使用剂量外，还能降低患儿在苏醒期躁动的发生率，进而加速麻醉起效作用，在临床应用价值较高。邵军进等［24］研究中，以80 例行小儿包皮手术的患儿为例，分成A 组、B 组，各40 例，两组患儿均接受氯胺酮基础麻醉及心电监护后行穿刺干预，其中A 组行传统的体表标志进针及阻力消失法确定骶管硬膜外间隙位置，B 组行超声实时引导穿刺针进入骶管硬膜外间隙，结果显示：B 组一次穿刺成功率高于A 组，差异有统计学意义(P＜0.05)；且B 组穿刺时间、穿刺次数少于A 组，差异有统计学意义(P＜0.05)。这表示超声引导下小儿骶管麻醉具有时效性，能准确定位，有助于临床麻醉的开展。

4.4 超声引导下骶管麻醉的其他优势 对于骶管及骶管内的空间识别中，使用超声检查的清晰度较高，能准确测量皮肤至骶骨(距离)及骶管空间(深度)之间的距离，常被当做骶管麻醉相关研究的 金标准，且具有减少麻醉剂量的效果。崔恩惠等［25］的研究中，以120例行包皮环切术患儿为例，R 组：0.25%罗呱卡因骶管阻滞，DR1 组：0.25%罗呱卡因骶管阻滞+1 μg/kg 右美托咪定骶管阻滞，DR2 组：0.25%罗呱卡因骶管阻滞+2 μg/kg 右美托咪定骶管阻滞，DVR 组：0.25%罗呱卡因骶管阻滞+0.5 μg/kg 右美托咪定，结果显示：苏醒时间最短：R 组、DR1 组，苏醒时间最长：DVR 组；躁动评分最低：DR2 组、DVR 组，躁动评分最高：R组，镇痛时间最短：R 组，镇痛时间最长：DR2 组。这表示在小儿包皮环切术后镇痛中，使用2 μg/kg 右美托咪定复合罗呱卡因骶管阻滞，效果最为明显，患儿血流动力学水平较稳定。

5 小结

临床中，应用超声引导下骶管麻醉，能对骶裂孔位置进行精准判断，使穿刺次数减少。并且在监测穿刺期间，观察麻醉药物注入过程，是判断麻醉成功与否的关键，由此可见使用超声引导下骶管麻醉是一种较完美的可视化方式。在超声引导下骶管麻醉越在复杂的结构中，其优势更加突出，除了能减少对麻醉医师技术的依赖性外，还能使麻醉剂量减少，从而获得较满意的疼痛管理效果。