免疫组织化学应用于胸腔积液细胞块腺癌细胞原发灶判断的价值分析

赖丽雅 廖志东 郑渝兰 饶新辉 孔志鹏 谢运红

胸腔积液是晚期恶性肿瘤患者发生率较高的并发症状之一，既往临床通常利用穿刺抽取积液的形式缓解症状表现，并开展常规细胞学检查工作。基于以上方法，多数患者能得到明确诊断，但针对原发灶不明确、不能通过内镜活检、手术切除获得组织标本的病例，胸腔积液细胞病理学检查是该类患者确诊的首选方法。传统涂片法应用阶段暴露出一定不足，很难满足临床现实要求，临床急需从胸腔积液获得确诊结果，而后精确实施治疗干预，故而胸腔积液细胞块免疫组织化学检测方法应时而生［1］。本文选择2017 年8 月～2019年8 月送检的72 例患者临床资料，作出如下分析报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采集2017 年8 月～2019 年8 月送检的72 例拟诊为腺癌患者的胸腔积液作为分析试样，先把积液沉渣制作成细胞蜡块，制成石蜡块以后采用免疫组织化学进行检查诊断。其中包括男41 例，女31 例；年龄41～76 岁，平均年龄(62.87±10.26)岁。调取其中60 份先检测细胞角蛋白7(CK7)、细胞角蛋白20(CK20)、微管素(Villin)，而后依照病史、影像学及检验情况，依次对甲状腺转录因子(TTF-1)、天冬氨酸蛋白酶A(NapsinA)、转录因子P63(P63)、细胞角蛋白5/6(CK5/6)、尾型同源盒转录因子2(CDX-2)、糖链抗原125(CA125)、GATA 结合蛋白3(GATA-3)等抗体进行染色，严格依照规范要求进行免疫组织化学检查。

1.2 方法

1.2.1 制作沉渣细胞块 在试管内加入50 ml 胸腔积液，2200 r/min 离心处理12 min，弃除上层清液，添加95%乙醇溶液到25 ml，通过振荡混合均匀，2200 r/min 离心4 min(若没有沉淀形成细胞团，则静放30～60 min)。最后弃上清液，借用尖头硬签取出沉淀块，包裹好与组织块进行一并固定、脱水、包埋与切片操作。

1.2.2 免疫组织化学检测 60 例患者胸腔积液均进行免疫组织化学检查，先利用CK7、CK20、Villin 对细胞块进行染色以确定肿瘤具体来源，而后选出TTF-1、NapsinA、p63、CK5/6、CR/MC、CDX-2、CA125、GATA-3 数个抗体进行免疫组织化学染色检查。

本研究中选用了SP 通用型二步法检测试剂盒，抗体TTF-1、NapsinA、p63、CK5/6、CR/MC、CDX-2、CA125、GATA-3 都是工作液，严格依照说明书进行染色操作。链酶亲和素-生物素(SAB)显色，苏木精完成对比染色，封闭固定。

1.3 阳性判定标准 胞质着色包括CK7、CK20、Villin、CK5/6、NapsinA；胞核着色以TTF-1、p63、CDX-2、GATA-3 为主；CA125 是胞质/胞膜着色。

2 结果

液基薄层细胞检测(TCT)拟诊为腺癌的60 例患者中，免疫组织化学诊断为腺癌58 例，占比96.67%(58/60)，肺来源42 例，均表达CK7、TTF-1(+)40 例，CK20 弱表达4 例；消化道来源6 例，均表达为CK7、Villin、CDX-2(+)4 例，CK20(+) 与TTF-1(+) 各1 例；乳腺来源2 例，均表达CK7、GATA-3；卵巢来源5 例，均表达为CK7 与CA125。

还有2 例患者仅检查后没有明确其来源，其中1 例是女性，43 岁，主要的临床症状是单侧胸腔内有积液形成，通过免疫组织检查探查到：CK20、Villin、TTF-1 统一呈现出阴性，显阳性的仅有CK7，此时临床医生不能确定腺癌的具体来源。针对本例患者后期应加大乳腺的探查力度，意外的发现胸壁皮下有1 枚内径1 cm 结节，活检确认其是中分化腺癌。另1 例细胞块免疫组织化学表现为CK7+、Villin+，且TTF-1、p63、CK5/6 均有一定表达，主要表现是两侧肺组织出现多发结节性病理改变，血癌胚抗原(CEA)检出值明显超出限定范围。HE 的样态如下：乳头状排布、异型性较小、很难观察到核分裂情况，针对以上状况，医生建议患者加大对消化道、胆道等处的检查力度，观察检查结果，确定没有显著病灶形成。见图1，图2。

图1 胸腔积液细胞内可见腺癌细胞，细胞成团、腺管样

图2 CK7 强阳性表达

有2 例患者的胸腔积液尽管表现了CK7，但CK5/6表达高水平，通过复检观察细胞学形态，最后诊断成间皮肿瘤。

3 讨论

胸腔积液是临床上经常出现的一种病症，对其良恶性作出正确判断对提升疾病的诊断率、优化治疗方案及改善预后均有很大现实意义。怎样采用胸腔积液判断为炎症反应、间皮增生、间皮瘤等，是肿瘤外科医生不断探究的共性问题之一［2］。

细胞蜡块有背景干净、细胞分布均匀、结构清除且诊断性细胞成分含量充足等优势，目前其在胸腔积液探查恶性肿瘤细胞的细胞学诊断领域中有较广泛应用，取得的应用效果也是较为理想的。尤其是胸腔积液内掉落的肿瘤细胞数目偏少、背景内吸附着大量炎性细胞及黏液而增加临床诊断难度时，TCT 法能将自身优势淋漓尽致的表现出来。但是若单纯采用TCT 无法协助临床医生准确找到腺癌细胞的始源，外加腺癌细胞和增生或退变间皮细胞之间有较高的相似度，容易混淆，增加了诊断的假阴性率。而如果能把胸腔积液沉渣制成细胞块，则表现出的优越性是不能比拟的。在临床上，细胞块制备被定义为对细胞悬浮液进行离心处理后，获得到浓缩度十分高的细胞与微小的组织块，而后历经固定、脱水、透蜡及石蜡包埋等处理后，获得能够长期保存的细胞蜡块。王文军等［3］在报道中称，利用胸腔积液制造出的细胞块切片有很多优势，比如染色清楚、背景干净、细胞能实现集中分布等，能为肿瘤疾病定性诊断及判断响应组织来源部位等创造便利条件，并且还能在较长时间内完整存留，屡次进行制片，进而为更多的患者供应分子病理学检查结果的个性化服务。

既往有大量研究发现，转移性腺癌的来源并不唯一，有广泛性特征，自身形态和原发灶有明显的不同。既往有研究指出，利用免疫组织化学检测仅能确定50%～70%原发灶不明确的肿瘤起源。在临床实践中我们意外的发现，单一采用免疫组织化学检测胸腔积液细胞块的诊断价值不高，联合抗体检查能明显提高临床诊断的敏感度与特异性［4］。腺癌是胸腔积液内最常见的恶性肿瘤之一，本次研究应用CK7、CK20、Villin来辨别胸腔积液中腺癌细胞的器官组织来源，这是提升原发病灶探查效率的有效方法之一。。

纳入本次研究的60 例患者中，肺来源最多，占比达到了70.00%(42/60)。徐晓艳等［5］在研究中指出，诊断肺腺癌疾病时，一并应用CK7、TTF-1、NapsinA 表现出较高的敏感性、特异度，医生可以将以上组合形成作为诊断肺腺癌的优选标志。多数健康的腺上皮细胞中有CK7，卵巢、乳腺上皮中其均显阳性，但在结肠、胃肠道上皮中其显现情况不同，即显示簇阴性。从本质上分析，TTF-1 属于细胞核蛋白的范畴，正常肺泡及细支气管细胞上皮是其表达的主要场所。NapsinA已经被国内外公认成是一种判断肺癌组织的标志物，有研究发现其在肺腺癌内的敏感度、特异度分别为83%～90%、90%～98%，和TTF-1 相比较其准确度、特异性更高。并且相比之下，NapsinA 的染色更强且更具弥漫性，当TTF-1 弱染色、局部位置染色或很难清楚阐释染色结果时，NapsinA 表现出十分重要的作用，一般联合应用TTF-1 用于鉴别诊断肺腺癌［6］。明确肺来源的42 例患者中，CK7、TTF-1、NapsinA 阳性率均处于较高水平，这表明在细胞块内联合使用免疫组织化学标志物，不管是敏感度还是特异性，均处于较高的层面上。

临床在面对有恶性肿瘤病史者，应推荐其利用免疫组织化学抗体完成鉴别性诊断，若一个就诊的女性有卵巢癌病史，则要检查其CA125 水平；消化道肿瘤病史者，加做Villin、CDX-2。Villin 仅在带有刷状缘的细胞上表达，胃肠、胰腺及胆管肿瘤内的表达水平均处于较高水平［7］。CK5/6 于间皮细胞及间皮肿瘤内均呈现出高表达特征，若CK5/6 显阳性，结合他类免疫组织标志物不表达的实际情况，可以将其初步诊断为腺癌肿瘤细胞，具体疾病基本有两种类型，一是增生间皮细胞，二是间皮肿瘤，本文中有2 例患者出现如上状况，占比为3.33%(2/60)。纳入本次研究的60 例患者中，只有5 例(8.33%)存有原发肿瘤病史，有3 例被诊断成肺腺癌进行了活组织检查，大部分患者由于肿瘤检出确诊时间较晚不能获得到组织标本，针对该类患者，若对其采用放化疗方案，利用细胞蜡块内肿瘤细胞去掌握肿瘤所属类型与原发灶就具有很大现实意义［8］。

综上所述，利用规范化方法将胸腔积液沉渣制成细胞块，配合应用多项免疫组织指标进行检测，一方面能较明显的提高肿瘤细胞的准确检出率，另一方面还能鉴别诊断良、恶性肿瘤病灶，尽早探查到肿瘤的原发病灶，对于无法耐受免疫组织检查的患者，能帮助临床医生编制个体化的放化疗、分子靶向治疗方案提供可靠依据，有较高的实用价值。