肺栓塞的诊断与治疗研究进展

陈梦芝 王先勇 黄大元

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等,是肺动脉系统被各类栓子堵塞后的总称。肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是PE 最常见的类型,占PE 的绝大多数(90%以上),通常所称的PE 即指PTE。

1 PE 的危险因素及临床患病可能性判断

PE 的发生存在着诱因和危险因素,对于存在高危因素的患者,如果诱发此病则比较危险。PE 是静脉血栓栓塞症(venous thrombolism,VTE)的最主要和最严重并发症。从一定程度上分析,可以得到深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)与PE 疾病诱发的相关危险因素的高度重合,即为：导致血液高凝状态、静脉系统内皮损伤以及静脉血液淤滞的影响因素,均有很大可能性导致其疾病诱发；获得性危险因素会导致疾病发作的可能性很大,相关研究针对其分析已经得到部分明确结论,具体为：肥胖、吸烟、口服避孕药、妊娠/产褥期、高龄、中心静脉插管、创伤、骨折、近期外科手术以及长期卧床等；当前常见的遗传性危险因素也十分常见,其主要为V 因子Leiden 突变、蛋白S 缺乏、蛋白C 缺乏以及抗凝血酶缺乏等。现临床患病可能性可通过简化的Wells 评分和修正的Geneva评分进行疾病可能性评估,从而提高PE 的确诊率［1］。

2 PE 的诊断

2.1 临床可能性的评估 PE 患者主要临床表现没有明确的特殊性,其观察的主要目的是为了判断其否存在心、肺并发症,其疾病严重与否直接与患者栓子部位、数量以及大小直接关联。部分患者由于疾病发作,长时间可能会处于缺氧情况,可观察其为胸闷、头晕以及烦躁不安的具体表现。通常情况下PE 患者会出现血压下降、胸腔积液阳性、心动过速、呼吸急促、伴随肺部听诊湿哕音及哮鸣音、发绀等体征,严重患者甚至还可能出现心跳骤停以及休克的情况。从这些方面可以在一定程度上区别PE 与其他心血管疾病［2］。

2.2 实验室检查

2.2.1 血浆D-二聚体 D-二聚体是血栓形成的标志,D-二聚体对于静脉血栓栓塞的灵敏度为95%,超过500 μg/L 时,常提示患者体内的血栓存在。但其特异性不高,其阴性预测价值高。最新指南［1］强调,应依据年龄校正后的 D-二聚体结果划分D-二聚体的临界值。若患者年龄≥50 岁,则D-二聚体的临界值为年龄×10 μg/L,若患者年龄＜50 岁,则按正常值划定临界值。

2.2.2 动脉血气分析 判断PE 患者是否合并呼吸衰竭及预后不良等情况,可以通过检测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)和动脉血氧分压(PaO2)水平来评估。低氧血症与通气/血流比失调、心肌受损所致心输出量下降等因素有关。低氧血症是PE 患者血气分析中最常见的不良表现。低氧血症发生时提示肺血管一般已阻塞＞15%,因此PaO2正常不能作为排除PE 的依据。对于出现低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭而找不到原因的患者,临床医师要高度警惕PE 的发生。

2.2.3 miRNA 国外多项研究表明［3,4］,将PE 患者和正常对照者进行了miRNA 检测后发现,PE 患者血浆中的miRNA 水平与健康对照者相比明显升高,提示miRNA 可能是PE 的生物学标。

2.3 心电图 心电图有助于PE 的诊断,有研究［5］显示PE 患者出现fQRS、Tp-e、STEaVR 等异常心电图表现时,往往提示着PE 患者具有较高的危险性,可作为PE 患者早期危险分层的参考指标。另外［6］有研究表明,患者出现S1Q3T3、右束支传导阻滞、胸前导联T 波倒置、fQRs 等异常心电图改变时,常伴有心脏生物学标志物的升高,对患者的诊治及评估预后均有重要作用。若患者有胸痛症状,异常的心电图要注意与急性冠脉综合症相鉴别,避免误诊。

2.4 影像学检测

2.4.1 经胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE) 右心功能改变是PE 的常见并发症,可导致右心衰竭甚至死亡［7］。对高度怀疑PE 的患者进行TTE 检查,有利于发现患者有无心功能不全的表现,可以评估右心室的收缩功能［8］。最新指南指出［1］该检查只能用于危险分层的评估,不能确诊或排除PE。

2.4.2 下肢静脉加压超声(lower limb vein compression ultrasonography,CUS) 下肢DVT 是导致PE 最常见的危险因素,CUS 已基本取代静脉造影成为DVT 首选的诊断技术［7］。CUS 可以显示患者下肢静脉血流情况以及下肢静脉的血栓范围和位置［9］。最新指南指出,近端 DVT 对预测PE 有较高的价值［1］。

2.4.3 肺部超声(lung ultrasonography,LUS) PE 在LUS 中表现为肺部外周可见三角形、楔形或圆形的均匀实性低回声区,伴有胸腔积液可辅助诊断。近期有研究显示［9］LUS 诊断PE 的敏感性为47.16%,特异性为94.41%,与TTE、CUS 相比较,LUS 诊断 PE 的特异性最高［10］。

2.4.4 计算机断层扫描肺血管造影(CTPA) CTPA 的敏感性及特异性都很高,可以直接观察到肺动脉内血栓所处的部位及血管堵塞程度,而且具有无创性和高度精确性的特点,目前已成为确诊PE的首选检查方法。最新指南［1］中补充指出:CTPA 还有助于区别新鲜血栓和CTEPH 引起的慢性阻塞。

2.4.5 放射性核素肺通气/血流灌注(V/Q)显像 肺V/Q 显像可反映肺血流灌注异常。指南［11］指出：对于无异常的肺灌注显像,则不考虑PE；并且推荐肺V/Q显像为CTEPH 诊断的首选检查,若肺V/Q 显像无异常则不考虑CTEPH。肺V/Q 对于外周型PE 的诊断更具有优势［12］。另外有研究表明［13］PE 抗凝后采用肺V/Q显像评估残余肺血管阻塞,对VTE 复发具有重要预测价值。与V/Q 显像相比,V/Q SPECT 显像能够精确评价肺段的病变范围和程度,能够发现更多肺段及肺段以下的较小病变［14］。

2.5 其他检查 除了上述检查方式以及标志物之外,血清肽素、心肌标志物［N-端脑利钠肽前体(NTproBNP)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)］、X 线胸片、肺动脉造影等诊断方式也对患者的病情有着一定作用。

3 PE 的治疗

3.1 一般治疗 严格监测患者生命体征,绝对卧床休息,预防和减少血栓的再次脱落,吸氧,测量中心静脉压,镇痛,抗休克,扩张气管等治疗。

3.2 溶栓治疗 溶栓治疗的目标是迅速溶解部分或全部血栓,改善右心室功能,减少死亡率。对于无明显禁忌证的高危PE 患者首选溶栓治疗,ESC 进一步将高危定义为血流不稳定患者［1］。对于血流不稳定的PE 患者,推荐给予溶栓治疗。溶栓治疗容易引起大出血,对于中高危患者虽有很高的疗效,但仍应避免。如果抗凝治疗后病情没有缓解反而加剧,且无溶栓禁忌,建议溶栓治疗［15］。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA,即阿替普酶)是目前应用最为广泛的溶栓药物。有研究表明,低剂量溶栓(50 mg rt-PA)与标准剂量(100 mg rt-PA)相比疗效相似,但出血风险大大降低［16］。故对于出血风险高的中高危患者,可考虑选择低剂量溶栓,如病情无好转或出现恶化,可适当追加溶栓药物剂量［7］。有研究表明［17］导管定向溶栓术(CDT)是治疗PE 的有效途径之一,在某些特定患者中可尝试应用。

3.3 抗凝治疗 抗凝治疗是基本治疗,为了防止形成新血栓及复发,一旦明确诊断PE,若无禁忌应尽早开始抗凝治疗。低危PE 可予以抗凝治疗,最新指南［1］中补充指出:推荐服用新型口服抗凝药物(NOACs)作为抗凝治疗的首要选择方案;对有高危因素长期存在者,可适当延长抗凝治疗；中危PE 建议抗凝治疗不推荐常规溶栓。低分子肝素及磺达肝葵钠在治疗疗效及出血风险方面均优于普通肝素,且发生大出血和肝素诱导血小板减少症等不良事件的几率也较普通肝素低。口服抗凝药物：①华法林：维生素K 拮抗剂,通过抑制依赖维生素K 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成达到抗凝目的。②DOACs：新型抗凝药：非维生素K 拮抗剂。DOACs 较维生素K 具有不良反应小、起效快、半衰期短、药物间相互作用少、不受食物及药物的干扰及无需监测凝血功能和调整剂量等优点,已成为PE治疗的首选。抗凝治疗的疗程一般在3～6 个月,对于存在PE 风险因素的患者,适当延长抗凝疗程,能够提高预后的生活质量。

3.4 中西医联合治疗 中药在PE 治疗中有疗效显著、不良反应小等优势。多项研究表明［18,19］,中西医结合治疗PE 是一种安全的方法,提高了治疗疗效,但不会增加出血风险。

3.5 他汀类药物治疗 目前认为血脂代谢紊乱是PE 的危险因素,炎症反应也参与PE 的发病过程［7］。他汀类药物具有调脂、抗炎、抗过氧化等作用。研究发现［20,21］,他汀类药物能减少VTE 的复发率及死亡风险。也有研究显示,使用他汀类药物治疗方案可改善PE 患者的预后［22］。

3.6 介入治疗 介入治疗是一种良好的治疗方式。介入治疗方法包括经导管碎解和抽吸血栓术、溶栓术以及血栓旋切术等。介入治疗具有安全性高、近期疗效好等特点,但该治疗需要有经验的血管外科或介入科医生进行操作,尚处于发展阶段。

3.7 下腔静脉滤器 对于PE 合并抗凝禁忌证的患者或抗凝后复发的PE 患者应考虑使用下腔静脉滤器。

3.8 肺动脉切开术 肺动脉切开血栓摘除术有很高的使用风险,肺动脉切开术治疗的患者病死率较高,该方法在临床上应用较少。

近年来,当今的医疗水平不断提高,极大降低了PE 的漏诊率及误诊率,在治疗上取得了很好的治疗效果,但是,目前仍有一些尚存的问题并未解决,如在中危PE 患者的治疗上仍未有一个统一的规范化诊治方案,是否溶栓治疗及如何溶栓治疗尚无统一标准；另外溶栓与出血本是自相矛盾的,通过优化溶栓方案和剂量,有可能实现溶栓与出血的平衡,其中,减量溶栓是目前尚无定论、但似乎是最有前景的研究方向,需大规模前瞻性研究加以证实。临床医师需重视PE 高危因素,合理应用辅助检查及评分,选择适合患者的治疗方式,以便于早期诊断、治疗以改善预后。