基于“从筋论治”理论探讨针刀治疗腰椎间盘突出症的临床思路与方法*

胡江杉,李 佳,胡 霞,李奕宏,唐宏图

(湖北中医药大学，湖北 武汉 430060)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是一种临床常见病、多发病，是腰椎间盘因外伤或腰部软组织慢性劳损导致纤维环破裂，髓核从破裂处突出或脱出，压迫脊神经或马尾神经而出现的病症[1]。临床以腰腿放射性疼痛、下肢及会阴区感觉障碍为主，严重时可导致下肢瘫痪。LDH发病率呈逐年上升且发病年轻化的趋势，以腰4～5椎间盘、腰5～骶1椎间盘的发病率最高[2]，约占所有腰椎间盘突出症患者的95%，发病时会对患者的日常生活和工作能力造成严重影响。

中医学治疗该病的方法众多，如针灸、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等技术，可有效缓解局部肌肉痉挛，恢复LDH患者腰背两侧伸肌群的平衡状态，改善腰椎活动功能，并能促进局部血液循环，保持气血运行通畅，缓解腰部疼痛，因其操作简便、疗效显著，已被广泛用于临床[3]。手术治疗虽然在现代医学治疗中起着无可替代的作用，但由于其创伤大、经济费用高，而不可避免的存在局限性。近年来，针刀被广泛用于治疗腰椎间盘突出症，临床研究证实，针刀疗法将传统的针灸针和现代手术刀有机结合起来，具有疗效确切、损伤微小和并发症少的优势，且不破坏人体的解剖结构，节省了患者的治疗时间和治疗费用，是一种不可多得的治疗方法，在临床治疗中具有明显效果[4]。笔者结合“从筋论治”理论，探讨针刀治疗腰椎间盘突出症的临床思路与方法，以期为临床治疗提供新思路。

1 “从筋论治”的理论基础

“筋”属于中医学的“五体”[5]，“经筋”一词最早由《灵枢·经筋》提出，《黄帝内经》中“筋”的含义主要包括肌肉、肌腱以及韧带[6]。《素问·五脏生成》篇曰：“诸筋者，皆属于节。”指出筋连接于关节，这与骨骼肌大多附着于关节附近类似。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”指出筋的生理功能主要为连接和约束关节，主司运动。《灵枢·经脉》曰:“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”。“骨为干”就是指骨头就像发挥固定作用的木桩；“筋为刚”指筋就像起约束作用的绳子，联络脏腑和骨骼。骨靠筋的伸展和收缩实现位移运动的功能，筋靠骨的支撑和承载协助身体完成各项运动。生理状态下，“筋”“骨”处于一种平衡状态，即“筋骨平衡”，当内部或外界的某些因素打破这种平衡，就会出现“筋出槽，骨错缝”的病理状态，“筋出槽”是指筋的位置、形态、功能和状态等发生改变，“骨错缝”是指骨关节正常间隙或相对位置发生细微的改变，引起关节的活动受限或局部小关节错位，由此产生疼痛。筋的损伤可以引起骨关节的错位，骨关节的错位也会改变筋的生理功能，此即“筋骨同病”。经筋病证主要表现为经筋循行所过筋肉、关节等出现疼痛或运动障碍，亦有经筋的牵掣、阵挛、疼痛、强直和弛纵等症状[7]。目前有学者总结出“先治筋，后调骨”的经验，提出“筋骨失衡，以筋为先”的理论[8]，这一理论在腰椎疾病的治疗和研究中有着重要的指导意义。

2 中医学方法治疗腰椎间盘突出症概况

传统中医学中并无腰椎间盘突出症的病名，该病属于中医学的“痹证”“腰腿痛”“腰痛”范畴[9]，古代文献早有较多论述，《素问·痹证》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。中医学认为，腰痛是指因外感、内伤或挫闪跌扑，导致腰部气血运行不畅、脉络拘急或经脉失于濡养，引起以腰部一侧或两侧或正中部位发生疼痛为主要症状的一类病症，其发病原因主要责之于肾气亏虚、筋脉失养，“邪之所凑，其气必虚”，腰部是阳经经过的部位，六淫之邪侵袭，由皮毛而至经络，引起经络的气血凝滞，发生腰痛。

目前，中医治疗腰椎间盘突出症的方式有针刺、灸法、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等[10]。研究表明，针刺能通过刺激人体的腧穴，并运用提插捻转等手法，达到疏通经络、调和气血和行气止痛的目的。灸法通过灸火的热力给人体以温热性的刺激，配合药物达到温通经络、散寒止痛和消瘀散结的目的。推拿手法通过作用于人体体表的特定部位，调节机体的生理、病理状态，缓解肌肉痉挛，达到防治疾病的目的。刮痧通过对经络、穴位的刺激，能促进机体阳气升腾、血气渐充，达到化瘀止痛和驱寒消滞的效果。拔罐疗法能平衡机体与器官的功能，起到疏通腑气、行气活血和通经止痛的作用。穴位注射既能发挥药物的作用，又能配合针刺的特异性作用，药物效能与针刺对机体功能整体性调节协同作用，促进患者局部血液循环，保持气血运行通畅，增强了疗效。中医治疗腰椎间盘突出症操作方法简便、安全有效和不良反应少，已被广大患者接受和认可。由于腰痛是一种慢性复发性疾病，上述治疗方法虽然能暂时缓解疼痛，但不能根治腰椎间盘突出症，存在复发率高的缺陷。

3 针刀医学对腰椎间盘突出症的认识

针刀医学认为，腰椎间盘突出症是由于腰部外力作用如损伤、劳损等，改变了腰部正常的受力曲线，引起腰段弓弦力学解剖系统的力平衡失调，椎体与椎体之间的应力集中，椎间盘受力异常而移位，移位的腰椎间盘纤维环破裂、突出及髓核脱出[11]。研究发现，针刀疗法的应用主要体现在针灸理论选穴配合针刀治疗、直接采用针刀松解以及针刀联合其他疗法，如药物、推拿手法等[12]，现就上述3个方面进行探讨。

3.1 针灸理论选穴配合针刀治疗

针灸理论选穴配合针刀治疗的运用大多集中在针刀理论尚未完全建立时。聂容荣等[13]运用远近配穴针刀疗法，近取局部腰痛点行针刀治疗，对粘连、瘢痕和挛缩的软组织发挥针刀松解作用，远取“输”穴以针刀代针，快速直刺，发挥针灸针的“得气”效果，两者相辅相成，共成整体效应。何丽等[14]选取督脉点、夹脊穴和上髎、次髎及其中点、坐骨神经通路压痛点进行针刀松解，此治疗点多在弓弦结合部和弦的应力集中部位，主要涉及棘上韧带、棘间韧带、骶髂后韧带及椎旁肌肉的附着点，针刀通过松解、切割和剥离容易发生粘连挛缩的病变软组织，重建软组织动态平衡和脊柱生物力学平衡，改善腰椎失稳状态，同时可减轻椎管内压力，从而解除对血管及神经根的压迫。研究表明，腰部腧穴大多分布在背部肌肉行径路线上[15]，针刀作用于局部腧穴，一定程度上既能发挥刺激穴位的治疗作用，又能松解局部软组织的粘连瘢痕，解除局部异常应力，恢复腰椎力学平衡，疏通经络，调和气血，缓解临床症状。

3.2 直接采用针刀松解

基于针刀医学理论研究发现，腰椎间盘突出症不仅是由于椎间盘本身退变，而且与周边软组织的力学失衡也密切相关[16]。针刀专家吴绪平等[17]根据网眼理论，设计了“回”字形针刀松解术，对腰部软组织损伤的关键病变点进行整体治疗，包括L3～5棘上韧带、棘间韧带，左右L3～5腰椎横突，经腰椎横突根部L3～4、L4～5和L5～S1椎管外口的松解，胸腰筋膜的松解，髂腰韧带的松解，在骶正中嵴上和两侧骶骨后面骶棘肌起点的松解以及L4～5、L5～S1棘突间隙两侧经黄韧带松解左右椎管内口，临床效果显著。孟国成[18]采用针刀治疗患椎间隙、患椎棘突上旁开1.5～2.0 cm处、患椎上、下棘突中点及椎旁压痛点等阳性反应点，对产生粘连、瘢痕和挛缩的软组织进行松解和剥离，使腰椎生物力学平衡得以重建，从而疏通阻滞，达到调畅气血、调节阴阳的目的。吴栩等[19]运用针刀松解腰部压痛最明显处，并对棘上韧带、棘间韧带和横突间韧带、筋膜和肌肉予以适度的松解、剥离，间接扩大腰椎间孔，使椎体韧带间的牵拉力恢复平衡，进而能够有效平衡腰椎内外压力，缓解神经根卡压的症状。杨光锋等[20]采用“回”字形针刀整体松解术治疗腰椎间盘突出症，选取棘上、棘间韧带、骶棘肌起点、关节突、L3～S1横突、L4～5及L5～S1椎管内口等部位，通过对腰部软组织关键病变点的松解，能恢复腰部力平衡状态，解除椎间盘与神经根的粘连，避免局部发生炎症反应，临床治愈率较高。基于针刀医学理论对病变局部的软组织进行松解，能有效分解粘连，改善局部肌肉痉挛，解除异常应力，纠正腰椎力平衡失调，促使突出的髓核回纳，起到治疗腰椎间盘突出症的效果。

3.3 针刀联合其他疗法

针刀联合其他疗法治疗腰椎间盘突出症在临床应用广泛，马金明等学者[21]采用“回”字形针刀整体松解术，选取棘上韧带、棘间韧带和骶棘肌起点等进行针刀松解，同时配合手法整复治疗，通过整体松解腰部病变部位的筋膜、肌肉和韧带等，有效分离椎间盘与神经根的粘连，改善腰椎状态与局部血运，重建腰部力平衡状态。张学武[22]通过对病变部位的触压，寻找局部阳性反应点，同时针刀松解棘上韧带、棘间韧带、横突间韧带和相应的肌肉、筋膜等，间接扩大椎间孔，改善局部血供，并配合腰部推拿手法治疗腰椎间盘突出症，可舒筋通络、活血止痛，调整关节紊乱，分离神经根的粘连，解除神经根的刺激和压迫。訾建涛[23]运用独活寄生汤加减补肾固本、温阳散寒和理气止痛的同时，联合针刀反复提插切割病变部位的筋膜结节及其周围的软组织，以解除部分纤维组织的异常应力，松解粘连、瘢痕的软组织，加快炎症消退，恢复肌张力，缓解临床症状。乐俊明等[24]运用针刀对棘间韧带、横突间韧带进行松解，配合使用补肾合剂以活血化瘀、补肾益气和疏通经络，促进病变部位血液循环，逐渐恢复腰部软组织功能，取得了较好临床疗效。翁煜宏等[25]选取腰椎病变部位的阳性反应点，运用小针刀松解患椎椎间盘以及两侧椎间隙的痛性结节部位，修复椎体相关区带内软组织的损伤，恢复脊柱生物力学平衡，并配合服用化瘀消痛汤，可降低患者血清中相关炎性因子的表达，抑制细胞炎性反应，阻碍疼痛介质的传递，促进局部血液循环，增强LDH患者免疫力，进一步减轻腰部疼痛。针刀联合其他疗法，既能发挥针刀松解局部软组织的作用，又能进一步解除腰椎间盘的异常应力，有效改善患者腰椎疼痛感和功能活动障碍等情况，提高临床效果，降低复发率，发挥联合效应。

4 基于“从筋论治”理论探讨针刀治疗腰椎间盘突出症的可行性分析

针刀医学认为，退行性病变基础上的腰段弓弦力学解剖系统力平衡失调是腰椎间盘突出症发病的根本原因[26]。腰段弓弦力学解剖系统以腰椎为弓，连结腰椎的软组织，如椎间关节的关节突关节韧带、腰椎间盘、前后纵韧带、黄韧带、髂腰韧带和棘间韧带等为弦所形成的一个弓弦力学解剖系统[27]。针刀医学认为，“弦先动，弓后动，弓随弦动”，软组织的粘连、瘢痕和挛缩，引起其附着部的骨组织的受力异常，产生硬化、钙化和骨化，这与“从筋论治”理论不谋而合。传统中医学将腰椎间盘突出症归于“痹证”“腰痛”“腰腿痛”的范畴，《素问·刺腰痛论》曰：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳筋缩急……”，为从“筋”论治腰椎间盘突出症奠定了理论基础，针刀结合了中国传统针刺技术与现代手术理念，正是从“筋”论治的工具[28]。

针灸理论选穴配合针刀治疗，既能发挥针刀的作用，缓解肌肉痉挛，松解局部粘连、瘢痕和挛缩的软组织，又能发挥针刺穴位的“得气”效果，疏通经络、调和气血和调畅气机。基于针刀医学理论直接采用针刀治疗腰椎间盘突出症，对病变部位的软组织进行松解，在临床广泛运用。其中针刀专家吴绪平等根据网眼理论，设计的“回”字形针刀松解术，对腰部软组织的关键病变点进行整体治疗，基本涵盖了与腰椎间盘突出症发病有关的大部分肌肉、韧带和关节囊等组织，松解面积广泛，覆盖范围全面，与“从筋论治”理论不谋而合，能有效改善腰椎间盘突出症患者的临床症状，缓解局部肌肉痉挛，调节腰部异常应力，恢复腰段弓弦力学解剖系统力平衡，促进突出的椎间盘自行回纳，值得在临床推广和运用。临床治疗时可根据患者病情酌情选择最合适的治疗点进行重点松解，以期达到治疗点精而少、损伤面积小且立竿见影的效果。针刀联合其他疗法，如药物、推拿手法，既能发挥针刀治疗的作用，又可以配合其他疗法，进一步松解局部软组织的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，特别是配合推拿手法的运用，松解腰部病变部位的筋膜、肌肉和韧带等，舒筋通络、活血止痛，调整关节紊乱，有效分离椎间盘与神经根的粘连，解除神经根的刺激和压迫，改善腰椎状态与局部血运，重新恢复腰部力平衡，临床疗效显著。

结合现有文献研究表明，基于“从筋论治”理论探讨针刀治疗腰椎间盘突出症主要体现在“理筋”，运用针刀松解肌肉起止点及其行径路线的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，以及配合针刀术后的松解手法，达到“理筋”的目的，进一步减轻神经卡压，抑制局部无菌性炎症的产生，恢复腰椎力平衡，促使突出的腰椎间盘自行回纳，缓解临床症状。

5 结语

近年来，中国腰椎间盘突出症发病率呈持续增长且逐渐年轻化的趋势，严重影响患者的正常工作及生活。中医学的针刺、灸法、推拿、刮痧、拔罐和穴位注射等方法均对腰椎间盘突出症有一定的治疗效果，可疏通经络、行气活血和缓解疼痛。针刀医学作为针灸学的复古与创新[29]，对腰椎间盘突出症有良好的治疗效果，且已被大多数患者所接受，并在临床中广泛运用，但针刀疗法作为一种新的治疗手段，仍不可避免的存在一些不足：①目前，针刀主要用于治疗软组织损伤性疾病、骨关节疾病以及神经卡压综合征，对内外妇儿等其他杂病的临床治疗研究较少；②针刀治疗属于闭合性手术操作，要求医护人员对局部解剖知识有全面和系统的掌握，以避免盲法治疗所造成不必要的医疗失误；③临床研究类文献较多，实验动物研究和基础研究类文献相对较少，多学科、多领域交叉合作研究也尚且缺乏。今后，应进一步改善针刀器械，规范操作流程，建立一个诊断步骤明确，操作过程安全规范的治疗体系；积极探索针刀疗法的适应症，对多系统疾病进行深入探索和研究，以期为针刀运用于临床提供更广阔的前景；开展多学科、多领域的交叉研究和合作探索，构建多重思维和学科体系，为针刀医学走向世界作出贡献。

针刀疗法是将针刺治疗的针和手术治疗的刀有机结合在一起的一种治疗方法[1]，一方面可利用针的作用疏通经络、调畅气血，通则不痛；另一方面可利用刀的切割分离作用松解粘连、解除压迫。针刀专家张天民认为腰部静态平衡力学单元是由椎体、椎间盘、关节突关节、棘突、脊柱韧带和胸腰筋膜等构成，维持着腰椎形态的稳定；而腰部的竖脊肌、腰大肌等软组织共同构成了腰部动态平衡力学单元，起着加强腰背部关节稳定的作用，腰部正常的力学平衡由动静两个力学单元共同作用维持[30]。软组织的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞可以改变脊柱力学平衡，加速腰椎间盘突出症的病变程度，因此，基于“从筋论治”理论运用针刀治疗腰椎间盘突出症的临床思路与方法，值得进一步探讨。