基于脑-肠轴学说探讨针灸治疗偏头痛的思路*

白春瑶,王 雪,韩 晶

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355; 2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250355)

偏头痛是临床常见的慢性神经血管性疾病，其特征是发作性、多为偏侧、中重度和搏动样头痛，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或情绪紧张均可加重头痛。疼痛持续时间一般为4～72 h，常反复发作，严重干扰了患者的日常生活甚至很大程度上影响了患者的心理及情绪状态。三叉神经血管系统激活、降钙素基因相关肽释放、皮层扩步抑制和中枢敏化[1]是目前偏头痛较为公认的发病机制，但是其确切病因和发病机制尚不明确，临床诊断主要依靠病例资料，尚无客观的生物学标志物，缺乏用于防治的特效药物和治疗方法。因此，迫切地需要为偏头痛的治疗提供新思路、新方法。脑-肠轴是联系大脑与肠道的一种复杂的神经-内分泌网络，是实现中枢神经系统与肠神经系统两大神经系统功能整合的双向调节轴，笔者试从脑-肠轴理论探讨针刺治疗偏头痛的研究思路，以期为临床提供更为确切的理论依据。

1 脑-肠轴学说的现代研究进展

脑-肠轴是一个巨大的神经内分泌网络，是将中枢神经和肠道神经联络起来的双向通路，其中脑肠肽是由肠道菌群通过调节肠道中存在的内分泌细胞而产生的一种神经活性物质。而肠道菌群利用脑肠肽间接地由神经免疫、神经-内分泌系统和自主神经等途径调控中枢神经系统。中枢神经系统再次通过脑-肠轴将信号传递，以此调节胃肠道功能[2]。由此便知，脑肠肽和肠道菌群共同参与调节脑-肠轴这一信号通路并且发挥着至关重要的作用。肠道微生物群发生变化后通过免疫机制作用于中枢和周围神经系统，使脑部功能异常，进而发展为帕金森氏病、老年痴呆症、精神分裂症和多发性硬化症等多种中枢神经系统疾病[3]。研究发现，认知功能的调控是脑-肠轴通过肠道菌群及其代谢产物实现的[4-5]。目前，越来越多的研究证据表明认知损害过程与肠道菌群失调有密切的联系，如焦虑、抑郁和痴呆等[6-7]，肠道菌群恢复平衡状态，则认知损害和神经精神症状[8]可明显改善。汪江波等[9]在研究脑-肠轴与功能性消化不良的关系中发现脑-肠轴与功能性消化不良的发生发展存在密切的联系，其中胃动素与胆囊收缩素作为两大重要的脑肠肽，对功能性消化不良有着直接的影响，为其发病机制的研究提供了新的思路与参考。Jena等[10]学者认为胃肠道和大脑的发育阶段是相互依存的，胃肠道在大脑发育过程中有着重要的重塑作用。李建香等[11]从机体通过脑-肠轴调节脑肠功能形成脑肠互动理论出发研究通腑泄热法治疗中风的机制,认为通腑泄热法调节脑肠肽水平发生变化及改善肠道菌群可能是其治疗中风的重要机制。胥婧等[12]认为肠道菌群的失调，不仅对肠道内环境有所改变，还可通过脑肠轴中的免疫、代谢等途径导致其他器官生理状态的改变，进一步影响肿瘤的发生发展过程。

1.1 脑-肠轴学说的物质基础

脑-肠轴是由脑、肠及肠道微生物组成的，包括中枢神经递质、免疫信号、神经肽类及肠道微生物等物质，本研究主要从脑肠肽及肠道菌群这两方面进行论述。

1.1.1 脑肠肽 脑肠肽是一种既存在于大脑组织中，又分布于胃肠道中的神经肽类激素，研究证明脑肠肽与胃肠运动之间存在着密切的联系[13]，在脑-肠轴的各个通路中起着重要的作用，是脑-肠轴的物质基础。目前发现的脑肠肽主要有血管活性肽、5-HT、P物质、去甲肾上腺素、脑源性神经营养因子、多巴胺、胃泌素和神经肽Y等40余种[14]。其中5-HT与胃肠动力密切相关，刘月露[15]通过实验研究证明，电针足三里可明显降低模型组大鼠胃肠及血、下丘脑和脊髓中5-HT的含量，且能改善功能性胃肠病模型组大鼠胃肠表面微循环。在对偏头痛的研究中钟广伟等[16]发现针刺可抑制偏头痛大鼠脑干及三叉神经节组织的诱导型一氧化氮合酶mRNA表达,增强5-羟色胺1F mRNA表达,间接证明5-HT参与了针刺镇痛的过程。由此便知5-HT在脑肠轴中发挥着重要的作用。梁发俊等[17]选取60例“胃气失和证”的原发性失眠患者进行针刺中脘穴、双侧内关穴和足三里穴治疗，并观察患者血清脑肠肽及睡眠质量的变化，研究发现针刺4个疗程后患者睡眠质量及血清5-HT、VIP水平明显改善，且远期疗效较稳定。俞蕾敏等[18]以腹泻型肠易激综合征患者存在脑肠肽分泌紊乱为假设，探讨脐针对脑肠肽的影响。结果表明脐针可通过降低5-羟色胺(5-HT)、降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质(SP)、一氧化氮(NO)和血管活性肠肽(VIP)水平调节脑肠肽分泌，且在改善腹泻型肠易激综合征患者的临床症状及心理状态方面，与益生菌制剂具有相等的治疗效果。

1.1.2 肠道菌群 肠道菌群是人体极为重要的微生态系统，在人体代谢、吸收及屏障保护等各种生理活动中起着至关重要的作用，参与调节肠道免疫、机体免疫和抗炎过程[19]。诸多研究者将脑-肠轴这一理论系统拓展为微生物-脑肠轴，微生物-脑肠轴用神经-内分泌-免疫系统将中枢神经系统、肠神经系统联络起来，并且使之形成了一条双向信号通路[20]。大脑可通过免疫细胞、肠嗜铬细胞释放的相关信号直接影响菌群，导致菌群失调，或通过间接作用影响微生物群[21]。同理，肠道菌群也可通过脑-肠轴这一信号途径影响大脑的行为与功能[22]。针灸对肠道菌群的调节作用主要表现在针刺不同穴位后肠道菌群的多样性及益菌群的含量可明显改善[23]。江美玲等[24]研究2型糖尿病患者的肠道菌群时发现，糖尿病患者肠道菌群中大肠杆菌和乳酸杆菌属占总细菌数的比值均降低，而柔嫩梭菌类群、双歧杆菌属和肠球菌属数量明显高于健康人。由此推断肠道菌群失调可能是导致2型糖尿病发病的原因之一,故可通过增加有益菌的摄入来维持肠道菌群数量，进而达到防治2型糖尿病的目的。Sensenig J等[25]在临床研究中发现，40名偏头痛患者在服用益生菌等营养物质3个月后，发作性偏头痛总体缓解率达60%，平均生活质量由38提高至76，由此可见益生菌在偏头痛的治疗中也起到了一定的作用。提示肠道菌群这一重要的胃肠因素与偏头痛的发生密切相关。综上所述，脑肠轴-肠道菌群理论的提出为偏头痛的发生机制提出了新的可能。

1.2 脑-肠轴的针灸临床应用

刘涛等[26]在应用脑-肠轴理论结合针灸的调节效应治疗失眠的研究中指出：针灸调理胃肠进而调节脑-肠轴功能为针灸治疗失眠提供了新的思路。王岩等[27]研究发现D-IBS的胃肠道运动紊乱与结肠黏膜VIP含量存在密切关系，得出通过抑制D-IBS患者结肠黏膜VIP水平，来调节胃肠道的运动、感觉以及分泌吸收等生理功能，从而改善腹痛或腹部不适、大便性状、次数和肠鸣等症状的结论。邵文超等[28]研究证明治疗功能性便秘时运用脑-肠轴理论选穴要优于传统针刺。倪光夏等[29]根据中医理论中心主神明与胃肠道功能之间的关系，与现代医学大脑与肠道菌群相互影响导致帕金森病的相似性，提出“醒脑调肠法”针刺治疗帕金森病的思路。牛锦锦等[30]研究证实俞募配穴法能有效降低血清中5-HT及组胺水平，可通过调节脑-肠轴功能进而治疗肝郁脾虚型溃疡性结肠炎，临床疗效较为显著。王旒靖等[31]观察针刺百会、中脘、足三里对应激性胃溃疡大鼠肠道菌群的影响中发现，针刺能有效改善应激性胃溃疡造成的胃黏膜损伤，其机制与使紊乱的肠道菌群水平得以纠正、增加菌群多样性有关。王天琪等[32]研究发现针刺可有效调节肥胖患者的肠道菌群，促使机体恢复正常的代谢功能，有利于患者减轻体重，减少膝关节的负重，进而起到间接改善膝关节骨性关节炎的作用。郭小轩等[33]认为针灸可使紊乱的肠道菌群及免疫炎性反应恢复动态平衡，以此达到治疗抑郁症的目的。张敬苑等[34]通过脑-肠轴理论提出针刺头针额旁2线、焦氏头针的胃区、肠区及自拟头针腧穴治疗胃肠疾病,认为头针可通过脑肠轴下行通路：中枢神经系统、自主神经系统和神经内分泌免疫的介导发挥作用，从而达到促进胃肠道动力、镇痛及止吐的效果。黄凯裕等[35]认为脑-肠轴理论与经络系统中的足阳明胃经、手阳明大肠经的理论内涵二者之间存在较大的关联。针灸调理胃肠道功能常选用胃经、大肠经穴及腹部腧穴。因此提出调节胃肠道可能是提升针灸治疗脑病的有效途径。邵文超等[36]将60例便秘患者随机分为治疗组和对照组，治疗组基于脑-肠轴理论选取：中脘穴、天枢穴、足三里穴、上巨虚穴、神门穴及四神聪穴，对照组予以传统针刺，治疗2周后治疗组总有效率为83.3%, 对照组总有效率为60%，且治疗组的焦虑抑郁评分与对照组相比差异具有统计学意义。

2 脑-肠轴学说与中医理论

2.1 经络联系

《灵枢·经脉》记载：“胃足阳明之脉，起于鼻交頞中，……过客主人，循发际，至额颅”“足阳明之别,……其别者，循胫骨外廉，上络头项，合诸经之气，下络喉隘”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端……上出于柱骨之会上、下入缺盆，络肺，下膈，属大肠；其支抵胃，属小肠；其支者，以缺盆循颈上颊，至目锐眦……至目内眦，斜络于颧”。由此可见胃经与大肠经与脑在经络上有着密切的联系。《伤寒论》云:“阳明病多汗, 津液出, 胃中燥, 大便必硬, 硬则谵语”，《灵枢·经脉》曰：“足阳明之脉，……是动则病善呻、数欠、颜黑，……甚则欲上高而歌，弃衣而走”，《素问·厥论》曰:“阳明之厥，则癫疾欲走呼，腹满不得卧，面赤而热，妄见而妄言”，皆论述胃肠系统疾病会导致神志的异常。脾胃虚弱，气血生化不足，升降功能异常，导致水饮、痰湿和瘀血等病理产物的聚集进而蒙蔽清窍，影响脑的正常功能。大肠传导失司，腑气不通，浊气不得下降而冲逆上犯，上扰神明。

2.2 脏腑相关性

脑为“元神之府”，是生命的枢机，主宰人的生命活动；《素问·脉要精微论》记载：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”，说明脑主导着人的精神意识；脑能调节五脏六腑，又是神、魂、魄、意和志所聚集之所，所以大脑能够协调平衡五脏所对应的情志活动；《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”，表明脑髓充足则身体健康、劲强有力，反之则体倦无力较为衰弱。人的精神意识、情志活动以及感觉运动均以五脏精气为物质基础，水谷精微营养物质通过经络联系从而充养脑髓，以此达到脏腑功能正常而神安。

胃为仓廪之官，主受纳和腐熟水谷，饮食入胃，经过脾胃的运化将水谷精微转化成营养物质上输于脑，充养脑髓，正如《灵枢·五癃津液别》记载:“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入骨腔，补益脑髓”，脾胃运化及升降功能正常，则人心神安宁，夜得以安卧，反之则会出现“胃不和则卧不安”。《灵枢·经脉》篇曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，脑髓由先天之精而化生，有赖于后天脾胃运化而成的精微营养物质而充养，脾胃及肠腑功能正常、升降相宜，则清阳得以上荣、浊阴得以下降，才能正常发挥脑主神明的作用。

3 调神和胃法对偏头痛的治疗思路

3.1 调神和胃法

《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神”，治神理论是中医学的瑰宝，中医治神理论的内在要求便是调神。由于偏头痛长期反复发作，患者的心理状态、精神负担较重，脏腑气血功能衰弱，因此调神显得尤为重要。

偏头痛患者常伴有胃肠道症状，恶心、呕吐最为常见，Selby等[37]研究发现,大多数偏头痛患者会伴有恶心和呕吐,87%的患者出现恶心，56%出现呕吐；2012年Lipton等[38]在美国偏头痛患病率和预防研究的数据中发现，49.5%的偏头痛患者伴高频恶心，29.1%伴有低频恶心。近年来，有研究发现偏头痛与肠易激综合征有许多相似之处且共病出现，30岁以下的偏头痛患者，其肠易激综合征风险相比其他年龄段的患者，增加了3.36倍[39]。由此导师韩晶基于脑-肠轴理论提出了调神和胃法治疗偏头痛的思路，且在临床治疗中取得了较好的疗效。

3.2 调神和胃法与脑-肠轴

脑为元神之府，主宰人体的生命活动，《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，先必本于神”；《素问·宝命全形论》曰：“凡刺之真，必先治神”，百病皆可因神机失用所致，故百病尤以调神为重。脾胃功能正常，气血津液化生充足，水谷精微等营养物质上注于脑髓，髓海有所充，脑神有所养，则诸症皆消。

“调神”即调节大脑功能，再通过脑-肠轴影响胃肠功能，改善肠道菌群，使菌群数量趋于稳定，“和胃”即调节胃肠道动能，增加肠道内有益菌的菌群数量，通过上行途径调节大脑的功能。

3.3 调神和胃法治疗偏头痛

“调神和胃法”针刺治疗偏头痛时，主穴包括：百会、印堂、内关、中脘、足三里/上巨虚及合谷。此外可根据头痛的部位，局部选取阿是穴、率谷及头维等。

选穴依据：①百会穴位于巅顶，是手足三阳经与督脉及足厥阴肝经的交会穴,为调神健脑的要穴；②印堂穴属督脉，督脉又入络于脑，刺之可通过调节大脑功能从而起到调神的作用；③合谷穴属手阳明大肠经，阳明经多气多血，故刺之可调和气血、通经活络而止痛、调理肠腑；④内关穴为手厥阴心包经的络穴，具有宁心安神、理气和胃降逆之效；《灵枢·邪气藏府病形》曰：“荥输治外经，合治内府”；⑤足三里为胃的下合穴，刺之可和胃健脾；⑥中脘是手太阳小肠经、手少阳三焦经、足阳明胃经和任脉的交会穴，刺之可理气和胃健脾，针刺中脘可促使脑肠肽的释放[40]；⑦上巨虚为大肠的下合穴，有调和肠胃、通经活络之效；针刺足三里、上巨虚可调节肠道菌群，增加肠道内有益菌的数量，减少有害菌的产生[41]，肠道菌群发生改变后,可通过脑-肠轴直接影响5-羟色胺、脑源性神经营养因子等神经递质的分布、代谢，从而影响大脑功能, 改善偏头痛患者精神萎靡、焦虑甚至抑郁的症状[42]。

4 小结

偏头痛患者常伴有恶心呕吐等胃肠道症状，与肠易激综合征、胃潴留和胃食管反流等胃肠道疾病共同出现[43]，且胃肠道疾病患者头痛的发生率也较普通人高，因此偏头痛与胃肠道之间存在密切关联。近年来关于脑-肠轴的研究也越来越深入，脑肠肽、肠道菌群等可以通过多种途径参与肠道和中枢神经系统的双向调节，进而影响脑功能，研究表明，针灸可通过自主神经反射调节各种生物学反应，如止吐、镇痛和促进胃肠动力[44]，且针灸对胃肠道分泌和运动具有良好的调节作用[45-46]。因此可通过调节胃肠道进而实现对脑-肠轴功能的调控。其次针灸治疗偏头痛具有独特的潜在优势，且无副作用，能迅速缓解早期症状，远期疗效较为稳定。基于脑-肠轴理论结合“调神和胃针法”对病变脏腑以及情志同时进行调节，有着较大的优势。因此以脑-肠轴为靶点，从脑-肠肽、肠道菌群为出发点，探讨偏头痛的发病机制以及针灸治疗偏头痛的作用机制，为今后偏头痛的治疗提供了新的方向和思路。

但目前致使偏头痛发生的病理生理机制尚不明确，针刺治疗偏头痛的实验研究样本量相对不足，分型不同其针刺效应是否具有一致性、实验研究设计是否合理等问题，仍需进一步细化研究解决，以期为偏头痛的治疗提供更为确切的临床依据。