“粗守形”之针灸临床理论发微*

宋家敏，王亦乐，刘立安，汤立新

(北京中医药大学东直门医院,北京 100700)

《灵枢·九针十二原》篇曰：“粗守形，上守神”是经典用来强调守神的一句话。然而仔细推敲，“形”“神”二字在原文中更多是并列关系，也就是说在重要性方面，二者并无严重等级划分，反而更多强调的是层次方法上的不同。《素问·上古天真论》篇亦言:“……故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。二者如同阴阳相互交融不可分割，阴阳的作用虽然奇妙不易把握,但是事物的运动变化并非无规律可循,不谈“粗守形”便无法达到“上守神”[1]。

1 “形”之义

《说文》云：“形，象形也”，“形”的本义，当为容貌，引申为形体、形状、声音、表现。随着古代哲学的发展，形已经不单指外在形状，更多的是一种以外揣内的表达，如《易系辞上》曰：“在天成象，在地成形，变化见矣”，是指人们只要知道天上日月星辰的运行法则，懂得了地上草木成型和变化的原理，那么对于过去和未来的情形自然而然就知道了[2]。由此可见，形在很早以前就已经拥有超过我们第一认知的含义。且《黄帝内经》中的名称概念,也是应用了先秦逻辑中“以形正名”的方法,对人体生命活动的外在征象、疾病的症状表现进行“制形”,进而对“形”命名而形成的。可见，形已经从一种“形而下”的描述，向着人们倾向于表达的内在规律靠近，例如脏象学说中象的表层是“形”，寻象以观意，而象的深层是“神”，得意而忘象，通过“象”得到内在的规律“意”，那么就如同庖丁解牛一般，一切自在心中[3]。因此，“形”在历朝历代的演变中不仅代表了物质的存在形式，更参与到物质运动中，成为历史思维的产物[4]。

1.1 “粗守形”之注解发微

唐代杨上善《黄帝内经太素》中注：“粗守形者，守刺规矩之形，故粗。上守神者作工守神，守血气，中神明，故工也。”[5]明代马莳在《黄帝内经灵枢注证发微》也指出：“下工泥于形迹，徒守刺法”[6]；二者都认为粗守形，粗于刺法也。而明代张介宾《类经》中注曰：“粗守形,粗工守形迹之见在也。”[7]则更偏于阐释“形”的内涵所指，即有形迹可见[8]。清代张志聪《黄帝内经灵枢集注》中有不同意见,认为“粗守形者,守皮脉肉筋骨之刺”[9]。综合以上各注家观点，关于“粗守形”的认识大概可以分为两种：一是守形迹之见，可理解为依据外在形态之改变而作为诊疗依据；二是守刺法，若将两者解释参合而论，可推测为在外观形态改变的基础上，于皮脉肉筋骨不同组织上施以不同的刺法。而使用不同的针具施治于不同的组织去治疗各种疾病，欠缺的便是观形之改变作为施治的依据，只有熟练掌握望形辨形之法，才能发挥针具针法所应有的作用。临床上，有的医家倾向于只在皮肤上进行浅刺，有的医家偏向针刺深入至骨，再加上各家不同的进针手法及补泻手法等，无论哪一种，都要掌握形的变化，术之于法，要在物质的变动中才可发挥完全。

1.2 辨证思维中的“形”

“守形”作为基础的诊疗方向，如何辨证地看待“形”便显得尤为重要。《灵枢·外揣》中言:“合而察之,切而验之,见而得之,若清水明镜之不失其形也”，“守形”就是对患者的整体信息收集完全，做到心如明镜般有把握，而对患者的信息收集，则需要依靠医家结合中医理论对患者外在信息作以整合，就像中医对疾病的认识就如《黄帝内经》所讲的阴平阳秘的状态被打破，阴阳失衡发为病，从而表现出来的一系列无论外在或是内在的失衡表现；而西医疾病的概念中：机体在一定条件下，由病因与机体相互作用而产生的损伤与抗损伤作斗争的过程，在此过程中，患病机体内环境稳态被破坏，组织细胞出现功能、代谢与形态结构的改变，表现出一定的症状、体征和社会行为异常[10]。举个例子，临床上西医的检查中，医生通过对不同身体部位的不同检测手段，获得被检测对象的形态特点、健康或患病程度、机能水平等各种准确信息，然后根据这些所获得的信息做出针对性的治疗手段或日常预防措施。不用精妙的仪器，单是对身体进行体格检查就可以获得这些信息，例如巴宾斯基征、查多可症等可以作为锥体束损伤的可靠体征，这种司外揣内的表现，说明身体是存在沟通内外的联系通道，而这种通道西医以各种检查显现出来，中医则是以四诊合参、辨证论治等方式对“人体通道”进行阐述，虽然不像西医的细胞一样可以在显微镜下清晰可见，但是作为中医学理论体系的主要特点，这种认识人体自身变化以及人与环境之间的联系性和统一性的思维模式，便是中医体系下自然进化所产生的结果。不管在学校还是临床学习中，老师们经常反复强调这句话，“不知经络,开口动手便错”，当熟知经络走行后，掌握外在形迹之变，运用中医诊疗规律，便可依据其变化来调整相应刺法灸法进行治疗。可见，掌握关联部位的物质形态变化，熟悉在生理或病理过程的“形之变”，事物的内在联系规律便心如明镜般有所感知。

2 守形——气血精神之基础

《黄帝内经》中有：“人始生、先成精、精成而脑髓生”“无形则神无以生”“血脉和则精神乃居”等形在神先的观点,这是《黄帝内经》有关形神问题认识的出发点[11]。可见“形”作为最基础的治疗方向是得到普遍认同的。要达到“上守神”的境界之前，“守好形”是根本。

2.1 守形可调气

守形可调气，调气者必守形。《素问·三部九侯论》篇曰：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实”。形对应着人体的脏腑形骸以及维持生命活动的物质结构基础，气则概括功能层面，既可以根据患者形体特征推测其气之逆顺盛衰，也可以根据局部形体的变化规律推测其病变情况[12]。治疗的最开始，对“形”的把握便是对患者治疗前的整体状态有所把握，以此考量气之盛衰。《素问·刺志论》篇曰:“气实形实，气虚形虚，此其常也，反此者病。”形与气相生相伴，形气相得则常，不相得则失衡发为病，临床上，不乏可以看到身体盛壮之人，说话声音洪亮，眼睛有神，而羸弱之人，往往双眼少神，有气无力，这种情况不拘年龄，中老年人锻炼得当，食养有节也要比熬夜焦虑、饮食不节的年轻人状态好。

形作为气的载体，在疾病发生发展过程中，不仅有着预判的效果，更对治疗中针刺的层次深浅、刺法起着决定性作用。“气伤痛，形伤肿，故先痛而后肿者，气伤形也，先肿而后痛者，形伤气也”。气留行于形之间，气伤则气机失于通畅，阻于局部发为痛，作用于局部后成肿胀；形伤则先发于肌肉筋骨，局部肿成，后损及气，气血瘀滞而为痛。因此，可以根据这些获得的形迹之变，来决定或为接下来要施行的刺法作参考，当没有明显的外在形态变化，就可以通过四诊以毫针调气，例如内科方面疾患；而当存在大的形态改变，如肩周炎、膝骨关节炎等对形态带来较大改变的则着重调形，针刺部位则较深，刺激量也更大，理在调整肌肉自我恢复能力。因此，形气的关系，可能比想象中更密切。“气有多少，形有盛衰，上下相召，而损益彰矣”“形气相任则寿，不相任则夭”，调气者不离守形。

2.2 调形可守神

调形可守神，守神勿忘形。这里所说的神更多泛指广义之神，即物质运动的规律法则。《说文》云：“神，天神，引出万物者也。”凡事物变化之状难以形容、言不能尽意者，即为“神”[13]。结合内经中神的表述，总结来说，就是所有生命活动的外在表现包括脏腑外在的生理功能表现、显露于外的外在征象等均属于神的内涵。对于形而言，形为神之宅，神为形之用，神就是形的变化功能，也就是联系内在的规律体现。外在物质形态，不可独立存在，每一种都有其对应的运动规律，这种规律小到细胞大到宇宙，相互影响关联，所谓“形则神,神则能化矣”[14]。

《黄帝内经》记载：月始生，则血气始精，卫气始行;月廓满，则血气实，肌肉坚;月廓空，则肌肉减，经络虚，卫气去。”人生本天亲地，即秉天地五运六气以生五脏六腑，物虽与人异，然莫不是本天地之一气以生[15]，人处于自然之间，自然对人体产生影响，带来规律的变化，这便是“神”，其为内在运动规律的体现，这种体现，表于外，便是我们要守的“形”，“有诸内必形诸外”,这种内在规律变化表现于外，即使我们要守的“形”，而“守神”便是把观察对象的运行规律内熟于心，通过调整其现于外的部分来达到“调神”的目的。因此，守形便是守神，调形便是调神。

3 “守形”之现代临床发挥

《素问·经脉别论》篇曰：“诊病之道，观人勇怯，骨肉皮肤，能知其情，以为诊法”。中医望诊理论作为诊法理论的重要组成部分，在临床上发挥着不可替代的作用，“望而知之谓之神”，望其形色便知病所在，境界可谓至上[16]。针灸临床上也是如此，骨骼、肌肉系统疾病是近年来针灸治疗的热点，且又与“经筋”理论有相似之处，经筋是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉、关节的体现，具有联络四肢百骸、主司关节运动的作用，《灵枢·经脉》篇云：“骨为干，筋为刚，肉为墙”骨在筋中，筋居肉内，经络走行于肌肉筋骨之中，通过自身络属内可联系五脏六腑，外在沟通皮脉筋肉，掌握了经络走行、肌肉解剖等物质组成等便可通过外在形迹之改变决定诊疗思路，做到心中有数[17]。

针灸守形之要点:“形”可见，“神”无形，上守神是每个医家想要达到的境界，临床中从守形基础做起，做到察形、守神，进而才能达到“上工守神”的境界[18]。笔者认为，临床上外在形迹之变可以通过以下3方面入手：①如果存在明显的形态变化或通过体格检查得出相关提示，比如4字试验阳性所提示的骶髂关节及髋关节内有病变或内收肌方面问题，即使没有明确诊断，也可以通过膝部与桌面之间的距离改变判断患髋情况，治疗方向上可以深刺以调形态肌肉，使肌肉加强自我调整能力，进而影响形态、改变膝部与床面之间的距离，“痛而以手按之不得者，阴也，深刺之”，深刺以刺激肌肉，带动筋骨的调整，调畅经络的气机，以达到形态的改变进而恢复平衡，如深刺治疗颈型颈椎病[19]、电针深刺“腰突五穴”治疗腰椎间盘突出症[20]等。笔者曾在跟诊导师学习过程中，遇到1例从天津来求诊的患者张某，因既往病变，髋关节膝关节活动严重受限，劳作后加重，休息时缓解，药物治疗无效，来就诊时，由家属搀扶而至，站立时外在形态存在明显改变，予以针刺内收肌，以及其他形态肌肉如臀小肌、臀大肌等，刺激相应肌肉以调整形态进而恢复功能，两次治疗结束后，患者已经可以自己下蹲。②如果局部小形态的不和谐造成的疼痛或者有固定痛点的慢性病症，采用浅刺并且“静以久留”的刺法，微针以浅刺或者揿针久留针。临床跟诊中，导师曾诊一患者刘某，左眼上睑睑板状腺炎(重度)，经抗炎治疗后效果不显著，采用针灸治疗后，症状明显改善，后在上下眼睑附近加用揿针及局部微针浅刺，1个疗程后，症状基本消失。微针浅刺在《黄帝内经》中虽无直接记载，但“毛刺”“直针刺”“浮刺”“半刺”等均与皮下浅刺相关，而揿针则是久留针的一种发展延伸，针埋入皮内后，可产生连续而稳定的刺激，不断地促进局部经络气血的调整，激发人体正气，从而达到祛除病邪的目[21]，而且揿针针体短小、刺痛感轻微和患者接受度高，应用的安全性也较高[22]。③陷下类或严重肌肉萎缩类等内科相关疾病，则考虑灸法或药物治疗来升阳举陷、补益气血，使中土健运，肌肉充盈。临床上疾病千变万化，还是要根据疾病情况具体考量。

4 “粗守形”与治未病

医学发展至今，很多新的疾病被发现被命名，诊疗手段也越发精进，血液化验、影像学检查和基因检测每一项都为诊疗带来了新思路，为患者带去希望，与此同时，医疗模式也逐渐由“大众医疗”转向“以患者为中心”的个性化医疗服务模式[23]。而这也正与中医辨证施治的诊疗思路不谋而合。疾病的发生发展过程是循序渐进积累的过程，期间如果谨察身体的形迹之变，及时预判疾病走向及转归，那么就可以做到真正的治未病。西医关于亚健康的描述中，也包含着一个潜临床状态，指的是表现为与某些疾病相关的高危倾向、潜伏着向某一疾病发展的极大可能或已启动向某一疾病发展的趋势。正如《素问·缪刺论》篇曰：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孙脉……极于五脏之次也”，疾病发生时会为人体提供预警，也许是感觉的异常，也可能是某些功能或体征的失调，其发展转归也有着自己的规律，如果在邪气尚浅之时阻断其入里传播，便能及时防止疾病深入五脏，不至于到最后“死不治”的地步。《史记·扁鹊仓公列传》中齐桓侯如果能在“疾在腠理”时遏制住病情发展，想必扁鹊也不会望而退走。“是故圣人不治已病，治未病，不治己乱，治未乱”，如果能察形观色在疾病发生之前做出预判与治疗，做到未病防变，防病于先，对于患者而言，既减少了后期疾病的花费又可强身健体增强健康防病意识，可谓一举两得。

5 结语

“粗守形”守形之变、“上守神”守神之微，二者缺一不可，只有做到形神共养、谨和阴阳，才能达到“形与神俱，而尽终天年”的目的，临床疾病繁杂多样，笔者希望重视“守形”这样新的思路，可以为越来越多的医家所接受，为临床诊疗多一种解决办法。