全国名老中医张家维“三级埋线法”分级论治顽固性面瘫经验*

林诗雨,韦永政,张永超,赵兰风,曾婧纯,陈思宇,林国华△

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；2.广西中医药大学,广西 南宁 530200；3.广州市天河区中医医院，广东 广州 510655)

张家维教授(1937—2017年)，为第三批全国名老中医药专家传承工作室指导老师，从医执教逾50载，擅长运用各种特色针法针术治疗疑难病症。其中，张老对顽固性面瘫的治疗有独特经验，擅用穴位埋线治疗顽固性面瘫，针对顽固性面瘫总结出“张氏三级埋线法”，临证疗效明显。笔者有幸跟师学习，颇有体悟，现总结其经验，以饕同道。

1 概述

顽固性面瘫，又称为难治性面瘫，是指排除中枢性疾病、肿瘤和外伤等因素引起的面神经损害而出现的特发性面瘫，病程达2个月以上，经治疗后仍未完全康复者。其临床主要症状有面肌瘫痪、蹙额皱眉受限、闭眼不全、鳄鱼泪综合征、鼻唇沟变浅和口角歪斜等。此病病程迁延，治疗时间长，恢复难度大，且影响患者面容和生活质量，容易产生焦虑、抑郁等负面情绪，颇为棘手[1]。

面瘫，在中医范畴中属“口僻”。《灵枢·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，此病多因机体正气不足，面部脉络空虚，外邪乘虚而入，使足阳明、手太阳经筋挛急，导致经络痹阻，气血不能上荣经筋而弛缓不收，则见口角歪斜、目闭不全等，如《诸病源候论·风病诸候》载：“风邪入于足阳明、手太阳之经，遇寒则筋急引颊，故使口僻。”张老认为，顽固性面瘫迁延难愈，邪气稽留，日久入深，耗损气血，气血循行不畅，日久为瘀；津液滞留不行，停留为痰；痰瘀互结，闭阻经络，经筋失养，发为顽疾，正如《灵枢·刺节真邪》所言：“虚邪偏客于半身，其入深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯”。其病性多属虚实夹杂，可谓“因虚致瘀”，故治疗当以祛邪扶正为根本原则，当以祛瘀通络生新为主，辅以补气养血扶正。张老在传统针灸理论的基础上，中西互参，结合穴位埋线，推陈出新，针对不同分级的顽固性面瘫，分级论治，分别运用面部“三线九点埋线法”“三角针埋线法”“结扎埋线法”，配合常规穴位埋线，疏通局部经络，祛瘀生新，健脾益气，标本兼治，从而气血充盛，经络通畅，经筋得养，则诸症自除。

2 分级埋线法

早期张老多根据自身临证经验评定患者面瘫症状轻重，继而为患者选择不同的穴位埋线术式。多年来，张老关注国内周围性面瘫治疗动态，发现结合现代西医诊断标准，在临床上穴位埋线术式的选择，进行适当量化分级评估，更利于将穴位埋线推广到顽固性面瘫的治疗中。因此，张老参考House-Brackmann标准[2](以下简称HB分级)，见表1,首先对顽固性面瘫患者面神经功能进行分级评定，以量化患者面瘫症状的轻重。根据分级情况，选择不同的埋线术式：对于Ⅱ级、Ⅲ级患者，选用“三线九点埋线法”；Ⅳ级患者，选用“三角针埋线法”；Ⅴ级、Ⅵ级患者，选用“结扎埋线法”。

表1 House-Brackmann面神经功能评定标准

分级埋线法中包含了多种埋线手法，充分体现了新老穴位埋线治疗在临床上的应用。为了增加患者依从性，临床上愈加追求治疗舒适体验，当下穴位埋线法多选注射针头配合外科手术缝线，减轻疼痛，也避免使用羊肠线带来的感染、局部液化风险。然而，顽固性面瘫患者因面部肌肉瘫痪，出现肌肉僵硬、弹性下降和局部循环差的情况，普通的注射针头埋线法未能达到足够的治疗刺激量，继而延长病程、增加无效治疗，拖延患者病情恢复。三角针植线、穴位结扎埋植应用较粗的三角手术缝针，具有更强烈的粗针透穴、刺络放血、肌肉物理牵拉和线体消化刺激效应。

2.1 三线九点埋线法

2.1.1 定位 三竖线：患侧瞳孔直下取1线，为“阳明1线”；目外眦直下1线，为“少阳线”；耳前直下1线，为“阳明2线”。三横线：以患侧鼻翼外缘上点(约四白穴水平处)、水沟穴和地仓穴为定点，向后引沿面颊走行的水平线。以上三竖线及三横线相交，即得9个埋线穴点，并编号：“阳明1线”自上至下为1、2、3号点，“少阳线”自上至下为4、5、6号点，“阳明2线”自上至下为7、8、9号点，因此该穴位组合名为“张氏三线九点”[3]。示意图见图1。

图1 “张氏三线九点”穴组示意图

2.1.2 操作 患者取仰卧位，面部做好穴位定点并常规消毒后，将2 cm长的3-0号可吸收性外科缝线[4]置入7号一次性注射针头约1.5 cm，右手持针，与皮肤表面呈30 °角迅速刺入皮下，然后缓慢刺入，深度约2～3 cm，待患者觉针下胀感明显时，即可退针，将线体埋在穴内。阳明1线及少阳线上的6个穴点向耳部方向透刺，阳明2线上的3个穴点向鼻部方向透刺。

2.2 三角针埋线法

2.2.1 定位 在“张氏三线九点”组穴的基础上，选取“阳明1线”及“阳明2线”上的1与7号、2与8号、3与9号共6个穴点分别作为埋线操作的进针及出针点。

2.2.2 操作 患者取仰卧位，面部做好穴位定点，常规消毒铺巾后，以盐酸利多卡因注射液对6个穴点进行局部麻醉。采用型号为▲1/2 11×24三角针，将长约30 cm的3-0号可吸收性外科缝线一端穿进三角针尾部，另一端用止血钳夹住。左手捏起1～7号两穴点之间的皮肤及肌肉，右手以持针器夹住三角针在1号穴点刺入皮下，穿过面部深层肌肉，从7号穴点穿出。用直剪紧贴1、7号穴点皮肤，将线体剪断，松开左手，按揉局部，使局部产生酸胀感，则线体完全纳入肌肉中。在2～8号及3～9号穴点进行上述操作后，以95%酒精浸泡的纱块外敷术口并无菌包扎3～5 d。

2.3 结扎埋线法

2.3.1 定位 主取颧髎、地仓和颊车3点，作为结扎埋线三角形的3个顶点[5]。

2.3.2 操作 患者取仰卧位，面部做好穴位定点，常规消毒铺巾后，以盐酸利多卡因对穴位进行局部麻醉。用手术尖刀在颧髎穴表皮作一长约0.3～0.5 cm的纵行切口，用弯止血钳插入切口，摇摆止血钳进行钝性分离及轻柔按摩，以局部产生酸胀感为度。采用型号为▲1/2 13×34三角针，将长约60 cm的3-0号可吸收性外科缝线一端穿进三角针尾部，另一端用止血钳夹住。左手捏起颧髎与地仓两穴之间的皮肤及肌肉，右手以持针器夹住三角针从颧髎穴切口处入针，穿过面部深处肌肉，直至从地仓穴穿出。左手捏起地仓与颊车两穴之间的皮肤及肌肉，将三角针从地仓穴出口刺入，经过面部深处肌肉，直至从颊车穴穿出。左手捏起颊车与颧髎两穴之间的皮肤及肌肉，将三角针从颊车穴出口刺入，经过面部深处肌肉，直至从颧髎穴切口穿出。提拉线体两端，使埋置在面部的线体向颧髎穴收紧聚拢。将线体两端一起打结后，减掉多余线体，用止血钳将线结埋入切口中，此时三穴皮肤局部会形成“酒窝”。用镊子进行切口对皮后，以95%酒精浸泡的纱块外敷术口并无菌包扎5～7 d。

3 远近配穴

张老治疗顽固性面瘫主要采用分级埋线法，还辅以配穴进行常规穴位埋线。近端颞额组配穴：上攒竹(即攒竹上1寸)、阳白、上丝竹空(即丝竹空上1寸)、上太阳(即太阳上1寸)、太阳和下太阳(即太阳下1寸)，并加远端肢体组配穴：中脘、建里、章门、脾俞、胃俞、足三里、丰隆和飞扬。

操作：皮肤常规消毒后，将2 cm长的3-0可吸收性外科缝线置入7号注射针头，快速破皮后，缓慢进针后出针。上攒竹透攒竹、阳白透鱼腰、上丝竹空透丝竹空，入针时针头与皮肤呈15 °角；上太阳、太阳和下太阳，于太阳穴直刺，并以该穴为中点，上、下太阳穴作齐刺，呈入针时针头与皮肤呈30 °角进针。余穴位埋线同常规操作。

4 疗程

一般每30 d治疗1次，3次为一疗程，治疗一疗程后再次评定HB分级，拟行下一疗程方案。期间需根据患者面部线体吸收情况调整治疗间隔周期，若未完全吸收，可适当延长治疗周期至45 d。

5 讨论

5.1 经筋论治，重用阳明

《灵枢·经筋》载：“足之阳明，手之太阳，筋急则口目为僻，眦急不能卒视”；明代楼英《医学纲目·口眼斜》曰：“《黄帝内经》治口眼喎斜，多属足阳明经筋病。盖足阳明筋结颊上”。因此，张老认为顽固性面瘫病位主要在足阳明之筋。根据三阳经皆分布于头面，足阳明经筋在头面部与手太阳经筋相交，在经守经，在筋守筋，因此，“三线九点”及局部配穴多用阳明经及部分太阳、少阳经穴，寓涵循经取穴、局部取穴之义[6]，可疏通局部经络、通行气血，进而濡养经筋，促进面肌康复。

5.2 痼疾必瘀，宛陈除之

叶天士《临证指南医案》言：“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”，因此张老认为顽固性面瘫久病入络，痼疾必瘀，风痰瘀杂而为病，痰瘀阻络，气血不行，经筋失养，不通则瘫，不荣则瘫。故此病之难，在于瘀血不去，新血难生，因此张老临证治疗该病非常重视从瘀论治，重视刺络散瘀[7]，即采用面部“三级埋线法”较针刺等其他治疗手段刺激强、创口大和出血多；且提出在埋线及出针过程中不需疾按针孔以止血，反而选择顺创口方向揉压以促进瘀血排出，促进局部血液循环，加快局部组织代谢，从而祛瘀生新，濡养筋脉肌肉，恢复面部功能，如《灵枢·九针十二原》中“宛陈则除之”所云。

5.3 巧用埋线，以疗顽疾

在《灵枢·终始》“深纳而久留之，以治顽疾”的理论指导下，张老灵活巧妙地运用穴位埋线，尤其是“三级埋线法”治疗顽固性面瘫。通过线体在组织中的消化分解与缓慢吸收，增强及延长疗效。穴位埋线是传统针灸与现代医学理论的结合，融普通针刺、粗针透穴和刺络放血于一体，具有机械刺激、生物刺激和免疫刺激的多重作用。研究表明，穴位埋线、穴位结扎埋线等法均能有效治疗顽固性面瘫[8]。

5.4 分级论治，循序渐进

顽固性面瘫从HB分级Ⅰ～Ⅵ级，病位由浅入深，病情由轻至重，恢复难度逐步增加。故张老所总结的“三级埋线法”，刺激亦由浅入深、由轻到重，针对病情亦由轻入重，循序渐进。

“三线九点埋线法”乃张老总结多年临证经验所创，操作器具选用7号注射针头，操作过程不需进行局部麻醉，其疼痛刺激及出血量较少，适合HB面神经功能Ⅱ、Ⅲ级患者。“三角针埋线法”是“三线九点埋线法”的延伸，操作器械改为三角针，埋线起止点均在阳明经上，植于肌肉中的线体量也较前增加，出血量与刺激量也相应增加。从西医解剖角度来看，埋线部位由上唇提肌横跨颧小肌至颧大肌，线体于肌肉中被缓慢消化吸收，对该肌肉群起长效、持久的刺激，同时具有一定的提拉面部肌肉的作用，该术式适合HB面神经功能Ⅳ级患者。“结扎埋线法”选择颧髎、地仓和颊车为埋线的3个顶点，该组穴形成三角形，分别属于少阳经及阳明经，同时分属于颧大肌及笑肌，该术式通过在颧髎穴上结扎前稍用力提拉线体两端，下关、颊车向上聚拢，产生斜向提拉力来牵动患侧面肌的活动，使面肌向上收缩，而面肌力量逐渐增强。该法的机械刺激、生物刺激及出血量为“三级埋线法”中之最，除粗针透穴、一针多穴和刺络放血的作用外，同时利用物理牵拉作用使肌肉收缩，促进肌肉功能恢复，适合病程较长或病情严重者，因此适合HB面神经功能Ⅴ、Ⅵ级患者。

5.5 善用透穴，一举数得

《黄帝内经》言：“病有浮沉，刺有浅深，各致其理，无过其度，深浅不得，反为大贼”。顽固性面瘫为疾病后期，迁延不愈，病邪入里，邪留颊筋，病位较深，张老认为，针刺当深而久留之，故多治以埋线透刺，可一线贯多经、通多穴，以加强经气感传，而充分发挥多经、多穴的综合效果，如上攒竹透攒竹、阳白透鱼腰、上丝竹空透丝竹空，上太阳、太阳、下太阳以及“三级埋线”等。《灵枢·官针》言：“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气，小深者”。以太阳穴为中点，上下各取一穴，除粗针透穴之义，并行齐刺之法，用以治疗病气深入之疾。

5.6 远近配穴，扶正祛邪

张老主张远近配穴，即病灶局部取穴多依病症为主，远端配穴多以病因为主。在局部配穴上，重用三阳经经穴，对于额纹消失或变浅者，予上攒竹、阳白和上丝竹空3穴，属手足少阳经及足太阳经，可疏通局部少阳及太阳经气，促进气血运行，加强对额肌、皱眉肌、降眉肌和降眉间肌刺激，具有促现额纹、抬眉的作用；对于闭眼不全者，选上太阳、太阳和下太阳3穴，均属少阳经穴位，除疏通局部气血外，同时加强对颞肌的刺激。在远端配穴上，《灵枢·经筋》载：“太阳为目上冈，阳明为目下冈”，张老喜用足太阳经之络穴飞扬、足阳明经之络穴丰隆；脾胃乃先天之本，气血生化之源，临证可选章门配脾俞、中脘配胃俞交替使用，具有俞募相配之意[9]，也常交替使用建里、足三里等，共奏补气血、养筋脉、祛沉疾之功。

5.7 身心同调，养护并重

张老尤为注重人文关怀。注重与患者充分沟通与交流，表示充分关心；或为患者讲述成功治愈案例，给予患者积极的心理暗示，以增加其信心；术前详细查体，细致评估，对病情变化进行正性评价，注重埋线术式的选择；术中操作认真细致，全程与患者聊家常、讲笑话，缓解患者紧张和压力。

张老除了为患者积极治疗外，还特别注重术后护理。顽固性面瘫患者因面部肌肉瘫痪日久，多见面部肌肉僵硬、弹性下降，同时面部肌肉较薄，因此术后叮嘱患者保持术区相对干燥与清洁，术后24 h复诊，每天清洁术口、换药，观察患者术口肿胀情况，排除感染，同时缓解患者治疗后的疼痛、紧绷等不适感[10]。此外，张老还提出，术后2～3 d不吃发物、不吃热食、不用力咀嚼、不能洗脸、不可用力张嘴以及夸张表情的“五不”原则，以减少对术区的物理刺激，利于局部炎性水肿吸收，降低局部炎症性反应。张老完成约2 000例“三级埋线术”中，仅有两例因嗜食发物或线体吸收不良，出现感染，余未见明显不良反应；无一例有瘢痕残留。因此只要护理得当，“三级埋线术”基本无副反应及后遗症。

6 临证验案

6.1 验案一

张某某，女，58岁，因“口角向右侧歪斜2月余”来诊。首诊症见：左侧眼睑闭合不全，露出眼裂约3 mm，左侧额纹及鼻唇沟消失，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，味觉及听力未见明显异常。面神经功能为HB Ⅴ级。舌淡暗苔薄白，脉沉细。患者年老体虚，面瘫日久，气虚而不能生血、行血，而见血脉不荣，瘀血停滞，不能濡养面部筋脉，四诊合参，此案本虚标实，中医诊断：口僻(气虚络损);西医诊断：特发性面神经麻痹。治疗：“结扎埋线法”。配穴：颞额组穴，中脘、建里、足三里和飞扬。45 d为一疗程。二诊：左侧眼睑闭合完全，左侧额纹及鼻唇沟明显加深，龇牙时口角稍向右歪斜，未见鼓腮漏气等不适。面神经功能评定为HB Ⅲ级，予“三线九点埋线法”。配穴：颞额组穴，关元、丰隆。三诊：左侧眼睑闭合完全，双侧额纹及鼻唇沟基本对称，龇牙时未见口角歪斜，面神经功能为HBⅠ级，达临床痊愈标准。

6.2 验案二

黄某，女，32岁，因“口角向左侧歪斜3月余”来诊。首诊症见：右侧眼睑闭合不完全，露出眼裂月1 mm，右侧额纹及鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，仍见鼓腮漏气。面神经功能为HB Ⅳ级。舌淡胖苔白腻，脉沉滑。患者为年轻女性，平素脾胃功能较差，脾胃乃后天之本，主气血生化，气血难生则不能濡养面部筋脉，四诊合参，此案本虚标实，中医诊断：口僻(脾胃虚弱);西医诊断：特发性面神经麻痹。治疗：“三角针埋线法”。配穴：颞额组穴，中脘、建里、脾俞和丰隆。30 d为一疗程。二诊：右侧眼睑闭合完全，双侧额纹基本对称，右侧鼻唇沟加深，龇牙时口角稍向右歪斜，余无不适，舌淡胖，齿痕较首诊变浅，苔白，脉滑。面神经功能评定为HB Ⅱ级，予“三线九点埋线法”。配穴：颞额组穴，足三里、中脘。30 d为一疗程。三诊：双侧鼻唇沟基本对称，龇牙时未见口角歪斜，面神经功能为HBⅠ级，达临床痊愈标准。

6.3 按语

面瘫发病早期多因风邪袭络，而发面部筋肉瘫痪，以实证为主。随着病程迁延，因年老体虚或正气损耗，不能驱邪外出，致使表邪入里，形成本虚标实之证。气为血之母，正气不足，则精血无以生，筋脉失之濡养；气为血之帅，气行不畅，则精血不得运，瘀血停滞筋脉。张家维教授巧用分级埋线术，立足于祛瘀生新理论角度治疗该病，在治疗中发现，埋线操作时出血更甚者疗效更佳。同时，结合西医评定规则，使临床应用该分级埋线法更具直观性、可操作性。

7 小结

顽固性面瘫治疗棘手，张老认为该病气虚为本，风痰瘀杂而为病，应去宛陈莝，辅以补气扶正，气血乃生，以穴位埋线为主要治疗手段，具有攻补兼施的特点。治疗前对患者充分做好解释工作，对患者做好心理疏导，能减少疼痛及出血给患者带来的负面情绪。张老治疗顽固性面瘫主取三阳经经穴，尤为重用阳明经；根据患者病情轻重，灵活变通，采用“三级埋线”特色针法，选择合适的埋线术式，因此适用于大部分顽固性面瘫患者，并不拘泥于辨证分型；配合粗细不一的埋线针具，以达到不同层次、不同程度的刺激，并配合常规埋线，深纳而久留之；并注重身心同调及术后护理，对改善面瘫患者症状、降低感染及液化风险、提高生活质量有重要意义。“三级埋线法”虽以面神经功能评定规则为临床应用指导标准，然操作者可根据临床实际灵活变通，切勿拘泥，张家维教授总结该治疗经验，旨在为患者提供个性化、综合化的治疗方案，以期为针灸治疗顽固性面瘫提供新思路、新方法。