上巨虚治病理论依据探析*

闫 菁，胡 霞，唐宏图，2△，李 佳，2

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉 430061; 2.针灸治未病湖北省协同创新中心，湖北 武汉 430061)

《素问·针解》篇第五十四曰：“巨虚者，跷足□独陷者，下廉者陷下者也。”上巨虚在《灵枢·本输》中名为巨虚上廉，上廉即人体部位之上侧缘，《灵枢·经脉》记载:“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉”，《圣济总录》中称上巨虚为上林，又名足上廉、巨灵上廉。上巨虚之名首见于《千金翼方》曰：“上廉，一名上巨虚。”命名之缘由可参考《会元针灸学》提出的：“上廉者，是腿胻骨筋骨肉，内外廉之上部，故名上廉。又名膝胻骨曲曲如钜，骨与筋肉之内外分间，其虚空如巨长之状，故又名上巨虚。”上巨虚分属足阳明胃经，为六腑之气下合于足三阳经之大肠腑下合穴，与冲脉相关联，古籍中常与下巨虚合并出现，现代研究中则与足三里、下巨虚等协同治疗上在腹部、下在胫足之疾病，临床应用广泛，然而对其有针对性的理论探究文献较少，故笔者归纳分析上巨虚之治病理论如下。

1 中医对上巨虚的认识

1.1 上巨虚的经络关系

上下巨虚的发现及古人对其与足阳明的关系认知较早，于《素问·气穴论》《素问·气府论》中，委阳及巨虚上廉、巨虚下廉等虽尚未归经，但在诸阳脉腧穴的描述中肘膝以下穴简称“六俞”，唯足阳明胃经为“八俞”，后世医家多认为多出的二穴即巨虚上廉和巨虚下廉[1]。手阳明大肠经本经合穴在曲池，但其下腧则合于足阳明胃经的上巨虚穴，按照古人对脏腑及上下肢关联性的观点，脏在膈以上属上肢，在膈以下属下肢，腑主在膈以下，故与下肢的关系远较上肢密切[2]；六腑经气从下肢三阳经下合穴别入于内，故取下合穴可治疗六腑疾病，即《灵枢·邪气脏腑病形》所云：“此阳脉之别，入于内，属于内腑也。”至隋唐时期，上巨虚归属足阳明经脉且主治大肠腑疾病已为医家共识。

古人在早期即认识到了足阳明脉与冲脉的关系，如《类经·三十二人之四海》曰：“冲脉者为十二经之海，其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉……其上行者，出于颃颡，下行者，出于足，故其输上在于足太阳之大杼，下在于足阳明之巨虚上下廉。”《灵枢·逆顺肥瘦》曰：“其前者，伏行出跗属，下循跗，入大指间，渗诸络而温肌肉……”冲脉循行前者分支与足阳明经支脉相同，而上巨虚穴在此循行路线上。《素问·水热穴论》论及冲脉其前者分支穴位的主治功效：“气街，三里，巨虚上下廉，此八者以泻胃中之热也。”在《素问·气府论》中，气街、三里和巨虚上下廉均属于足阳明经，后世学者提出冲脉的循行与足少阴经、足阳明经关系最为紧密，上巨虚则作为冲脉与足阳明经脉的交汇点，在调解气血、通理胃肠方面可发挥效用[3]。

1.2 下合穴类属特点

腧穴理论主体形成于《黄帝内经》《难经》，早期多以部位及主治总结功用，《灵枢·邪气藏腑病形》中记载五脏六腑之气通过“荥、俞所入为合”，即五脏六腑皆有输穴匹配，腧穴连接相应脏腑是“各经合穴”的最初含义；“阳脉之别入于内”，即6条阳经内属于腑，包括手三阳经对应的腑亦下合在足部。按照经络循行，大肠、小肠和三焦经均为手三阳经脉，但其中大肠和小肠都属于下焦之腑，与胃相连通，因此虽然经脉在上，气脉却不离于下。“合治内腑”理论的提出，说明在系统归经前下合穴类属便被主用于治疗腑病，至于“下合穴”定义的提出则是始于教材、相当晚近的概念[4]。《黄帝内经》率先提出了足阳脉主治腑病的6个穴位，由于四肢肘膝以下是脏腑与体表经脉联系特异之所在，故论及腑病治疗多于远端取下合穴配合近处的腹部穴位，但当时尚未具体区分各下合穴与腑之间各自的关系而采用协同治疗[5]，更细的区分在后世得以发展，如《针灸甲乙经·病形脉诊第二》所言：“胃合入于三里，大肠合入于巨虚上廉，小肠合入于巨虚下廉。”具体提出了“大肠腑下合上巨虚”的观点。对于采用五输穴即五脏原穴治疗脏病，采用下合穴治疗腑病这一施治原则，现代针灸学研究已达成基本共识；在临床实践之中，下合穴的作用可根据经脉循行及脏腑表里关系延伸至各方面，不拘于治疗消化疾病或胫足疾病。如吴中朝教授取“府输”下合穴以火针治疗痹病，当中正是由于肺主皮毛并与大肠相表里，故以刺大肠腑下合之上巨虚治疗皮痹[6]。

1.3 上巨虚的主治功效

上巨虚的主治功效主要基于经络关系及合治内腑理论[7]，《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“大肠病者，肠中切痛而鸣濯濯，冬月重感于寒，当脐而痛，不能久立，与胃同候，取巨虚上廉。”《针灸大成》则将上巨虚穴适应主症归纳为：“主脏气不足，偏风脚气，腰腿手足不仁，脚胫酸痛屈伸难，不能久立，风水膝肿，骨髓冷疼，大肠冷，食不化，飧泄，劳瘵，夹脐腹两胁痛，肠中切痛雷鸣，气上冲胸，喘息不能行，不能久立，伤寒胃中热……东垣曰：脾胃虚弱，湿痿，汗泄，妨食，三里、气街出血，不愈，于上廉出血。”由于大肠靠近脐部，故中医理论认为脐周疼痛往往属于回肠及大肠病，大肠的病因病机又通常与胃病类似，因此取足阳明胃经上之大肠经下合穴上巨虚为治疗此类疾病的要穴。湿热蕴蒸、肺热熏灼和肝肾亏虚均可能干扰阳明气机，按照《黄帝内经》“治痿独取阳明”之说，上巨虚同样可以起到治疗下肢痿痹及偏瘫的作用[8]，如程为平等[9]研究发现针刺上巨虚穴可能增加大脑中动脉血流量、促进建立侧支循环及软化血栓，从而改善中风后遗症。《灵枢·五邪第二十》曰：“邪在脾胃，则病肌肉痛；阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣、腹痛；阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热……”按照《灵枢·五味》篇的观点，水谷食物均进入胃行消化吸收转化为气，故“五脏六腑皆禀气于胃”，足阳明胃经或冲脉被称为五脏六腑之海，化生人体之气，若阳气有余、阴气不足，则可致湿热熏蒸，阻遏气机，传道不利，临床可表现为小便发黄，肠鸣亢进；若阳气不足、阴气有余，则可致便溏泄泻或脾肾阳虚，肠道停滞。上巨虚既为冲脉与足阳明胃经的共有穴位，在调节一身气血、升发胃经阳气方面可发挥作用。按脏腑表里关系，肺与大肠相表里，大肠下合上巨虚，故从理论上讲上巨虚也可应用于肺脏疾病，如《黄帝明堂经》中所言:“主飧泄，大肠痛……大肠有热，肠鸣腹满，侠脐痛，食不化，喘不能久立”。此外按五行相生相克学说，脾胃属土，肝属木克土，肾属水克于土；木旺克土则有胁痛肠鸣之症，肾气不足则气上冲胸，此等病证皆为上巨虚穴可推衍的治疗范围。

2 上巨虚解剖学研究

2.1 胫足的血管神经

《医宗金鉴·胃经分寸歌》曰：“从足三里下行三寸，两筋骨陷中，举足取之，上巨虚穴也。”《胃经循行歌》曰：“抵伏兔至伏兔穴下，从伏兔行阴市穴、梁丘穴，下膝膑中犊鼻穴，循足三里上巨虚、条口、下巨虚等穴，下循胫外廉，丰隆穴也。”上巨虚的位置鲜有争议，而针刺深度则有“刺入八分”(《针灸甲乙经》)和“针入三分”(《铜人腧穴针灸图经》)不同说法，灸法壮数更加众说纷纭，现代临床针刺上巨虚通常规定进针1～1.5寸[10]。党汝霖教授等在解剖学研究基础上发现，神经分支普遍在膝眼下7.5寸范围左右进入胫骨前肌，沿胫骨前肌存在多个神经血管门，上巨虚在体表的位置与不同个体的神经血管门呈现程度不等的一致性关系[11]。中医体系认为，按脏腑理论进行层次划分，则五脏于人体所在部位较六腑深，故五脏对应四肢腧穴较六腑对应四肢腧穴距离较远，即下合穴与对应六腑的距离较五脏原穴对应五脏的距离较近；五脏为藏精之所在，病变影响人体功能较多，故相对原穴治疗范围较广，而六腑病变相对单一，病变影响人体功能较少，故下合穴治疗作用相对局限。但是，现代医学研究表明，以上巨虚为代表的下合穴治疗西医命名疾病并不局限于胃肠道及下肢部位，相关部分在后文详述。

2.2 大肠之“传道”

《医宗金鉴·大肠经文》曰：“广肠附脊以受回肠，乃出滓秽之路，大八寸，径二寸，寸之大半，长二尺八寸，受谷九升三合八分合之一，是经多气少血。”胃、小肠和大肠依次相连，由于三者存在接续呈递关系，病因病机上可以理解为胃病可移于小肠和大肠致分清秘浊失司，传道转化不利。值得注意的是，胃、小肠、大肠的下合穴足三里、下巨虚和上巨虚在经络上的排列关系为胃、大肠和小肠，按杨上善注解《灵枢》的说法，“回肠”即六腑中之“大肠”，小肠所在位置靠近脊柱在后，大肠靠近肚脐在前，所以提出“肠俞在上，小肠俞在下”，此处的观点即内腑对应的下合穴排序并非上下垂直而是近脐的次序。

《素问·灵兰秘典论》篇第八曰：“大肠者传道之官，变化出焉。”在《黄帝内经》中，胃、大肠、小肠、三焦和膀胱5种脏器为“天气之所生”，其气象天，泻而不藏。六腑之所以被称为“传化之府”，乃是因其承受五脏代谢而来的浊气，浊气不能久留，因此六腑的主要生理功能即为“输泻”。大肠为六腑之一，传道之官，泻而不能藏，实而不能满，故临床取上巨虚治疗胃肠道疾病多以泻实为法，即现代医学中恢复或增强胃肠蠕动。王丽春[12]通过双侧天枢、上巨虚穴穴位注射，在促进排便、预防老年骨科患者术后便秘中具有疗效，沈献芳等[13]取上下巨虚穴位注射同样可促进胃肠肿瘤术后的肠蠕动。从中医理论出发，胃热下移肠腑、肝失疏泄和脾肾阳虚均可导致大肠传导不利，上巨虚配合辨证取穴，如袁卫华等治疗便秘型肠易激综合征，配太冲、内关疏肝解郁，配神阙、关元培元固本治虚，配厉兑、商阳、大敦和窍阴清热解毒，可对不同辨证的大肠疾患予以治疗[14]。李淑梅等[15]采用艾灸配合大黄粉外敷上巨虚穴，助阳纳气，寓通于补，以治疗阳气不足之中风后遗症便秘。

3 上巨虚实验机制研究

3.1 分子水平

目前针对上巨虚的现代作用机制研究集中于炎性分子的变化及神经元细胞、神经核团的放电情况等。《圣济总录》曰：“肠痈由恚怒不节，忧思过甚，肠胃虚弱，寒温不调，邪热交攻，故营卫相干，血为败浊，流渗入肠，不能传导，蓄结成痈……”约等同于现代医学中的阑尾炎或急慢性胃肠溃疡、溃疡性结肠炎等，上巨虚为治疗肠痈的主要穴位。凌希等[16]研究发现，电针刺激十二指肠溃疡动物模型的胃肠胆腑下合穴，可使血清肿瘤坏死因子-α(Tumour necrosisfactor-α, TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1 β, IL-1β)、高迁移率族蛋白B1(High mobility groupproteinB1,HMGB1)及十二指肠组织烟碱型乙酰胆碱受体α7(neuronal acetylcholine recep-tors α 7, α 7 nAchR)等炎性指标显著下降。杨璐佳等[17]研究发现针对溃疡性结肠炎动物模型采用电针曲池、上巨虚，可显著升高乙酰胆碱转移酶(Choline acetyltransferase, ChAT)的表达。上巨虚对分子机制的影响可能涉及神经免疫系统和肠脑轴，前者通过维持选择性通透性屏障(如血脑屏障和血脑脊液屏障)介导受损神经元的神经炎症和伤口愈合，以及动员宿主防御病原体来保护神经元免受疾病侵袭，与细胞因子、神经系统和免疫系统之间的协调有关；后者是发生在胃肠道和中枢神经系统之间的生化信号，广义上包括中枢神经系统、神经内分泌和神经免疫系统，如下丘脑-垂体-肾上腺轴，自主神经系统的交感和副交感神经，肠神经系统和迷走神经以及肠道微生物区系，具体机制仍待进一步研究。

3.2 神经细胞水平

由于受到目前检测手段局限等因素的影响，对于经络的物质层面认知仍主要停留在神经血管。延髓孤束核及迷走神经背运动核神经元细胞放电变化通过作用于迷走神经与胃肠运动密切相关。黄裕新等[18]观察电针刺激不同足阳明经对神经元核团放电变化的影响发现，刺激上巨虚可干涉延髓神经元核团及胃电的放电频率，从而影响胃肠运动情况。下丘脑室旁核在内脏运动调节中起重要作用，陈采益等[19]研究发现，针刺上巨虚可致下丘脑室旁核神经元放电，可能为肠易激综合征等疾病引起的直肠扩张所致内脏痛的中枢核团。同样，现代研究表明，免疫系统炎性反应过程涉及神经系统的协调，受伤或感染后发生如细胞因子和趋化因子分泌等炎症反应可与神经肽(如P物质)或神经递质(如5-羟色胺)的分泌相结合，即炎性反应耦合神经免疫反应具有共同放大作用，因此，对于上巨虚神经细胞水平的基础研究应与分子水平相结合。

3.3 生物能量信息

生物能量信息医学诊断作为一种主要应用于实验的诊断方法能够反映机体在刺激之下的能量变化，细胞和组织的生理病理能量改变通过辐射频率显示在诊断仪上，可作为经络的非物质化检测手段，从侧面反映穴位经络的存在及作用机制。刘颖等[20]研究针刺上巨虚穴对各脏腑器官的影响后发现上巨虚在消化道的主要作用部位在直肠，食道、胃的能量变化亦较明显，其他如胸腺、肺、生殖和脊椎等的能量变化也提示上巨虚的治疗影响范围可能更加广泛，结合古代医书中的归纳，可对其具体作用行进一步探究。

4 小结

综上所述，无论从上巨虚的经络关系、其所属的下合穴类属特点及主治功效等传统中医对上巨虚穴的认识，还是现代医学中上巨虚解剖学及实验机制研究，均能看出上巨虚穴可涉及的影响范围超过现在一般临床应用，包括但并不局限于胃肠道及下肢疾病的治疗与调节，对于肺系、肝系、肾系疾病及现代医学中的代谢内分泌均有治疗潜能，然而就目前而言，学界对于上巨虚的研究及重视程度不如同属足阳明及下合穴的足三里穴等。由于阳脉腧穴对于脏腑疾病的整体治疗效果研究及认识整体较晚，下合穴的概念对比五输穴等理论的形成较后，因此在文献中常出现脏腑对应关系不同等矛盾，故在实际研究的基础上，上巨虚作为下合穴之一仍具有较大的理论完善和疗效探索空间。

正如《灵枢·四时气》曰：“邪在大肠，刺肓之原，巨虚上廉、三里……故取之肓原以散之，刺太阴以予之，取厥阴以下之，取巨虚下廉以去之，按其所过之经以调之”，上巨虚穴的重要程度不亚于其他任何内腑合穴，如今针对上巨虚穴的探究大多数为文献整理，现代实验研究基本为炎性分子的变化及神经元细胞、神经核团的放电情况观察，对于更深层次的信号通路和细胞水平变化等基础研究十分欠缺。在今后的研究中，无论对上巨虚穴的作用机理还是临床实验观察都应该从控制变量入手，增加样本量，对针刺、灸法和穴位注射等不同干预方式采取分类讨论，增加针灸治疗的规范性和技术性。并可以此为契机，对腑病穴位组合的标准化施治开辟道路。