刘宝文治疗传染性单核细胞增多症经验

夏芸芸，马立明

（辽宁中医药大学附属医院血液科，沈阳 110032）

传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM）简称传单，是一种由于EB 病毒感染继发的血液系统传染性疾病。典型临床症状为发热、淋巴结肿大和咽峡炎。本病多通过唾液传播，好发年龄为17～25 岁[1]。其特征性血液学改变是外周血中淋巴细胞比例明显升高，其中单核样异形淋巴细胞比例超过10%[2]。此外可伴有肝脾肿大及乏力，皮疹，轻度血小板减少等表现，实验室检测出血清嗜异形抗体和抗EB病毒特异性抗体为诊断的重要指标。IM 发病率不高，但临床症状变化多端，早期容易误诊和漏诊，少数患者因失治、误治可能诱发脾破裂、心肌炎等严重并发症，部分患者迁延不愈，转为慢性活动性EB病毒感染。已有研究证实Bukitt 恶性淋巴瘤、鼻咽癌等疾病的发生与EB 病毒密切相关[3]，儿童患者尤需警惕继发噬血细胞综合征及脑膜炎，其病死率较高[4]。刘宝文教授系辽宁省名中医，临床经验独到，现将刘宝文治疗传染性单核细胞增多症临床经验介绍如下。

1 辨证遵循卫气营血为纲

本病在春秋两季多发，其特点是起病较急，热象偏重，热程较长，多持续1～2 周，传变较快，病位较深。根据主要临床表现为发热，且具有传染性，流行性，季节性，归属于中医的“温病”“温疫”之范畴。本病病因为外感“疫毒之气”，由人体口鼻而入，加之素体虚弱，“邪之所凑，其气必虚”。

疾病初起，病位在肺卫，故患者发病首先表现为发热、咳嗽、咽干等肺卫表热证。温邪由表及里，迅速由卫分传入气分，卫气同病，进而出现热势嚣张、高热不退、咳喘气促、大便干结等里实热证的表现。毒热入里，郁而化火，上袭咽喉，可见咽部溃烂肿痛；肺热亢盛，肺气郁闭，邪热壅肺可导致咳喘气促；毒火煎灼津液成痰，煎熬营血为瘀，热毒痰瘀互结，而致气血凝滞，经络瘀阻，而成癥瘕积聚，难于消散，故可见腹中痞块（肝、脾肿大）。痰热结于少阳肝经，可发为颈项痰核（颈部淋巴结肿大）。如调治失当，热毒进一步内传，深陷营血，血溢脉外，则出现斑疹、紫癜、衄血、尿血等血热妄行、营血两燔之证。正如何廉臣所说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”加上瘀血与热毒互结，动血耗血，瘀热进一步内阻，故热、毒、痰、瘀为本病的主要病理因素。

本病在病机传变上有卫气营血之分，病位有上、中、下三焦之别。邪在气分时，病位多在上焦肺经，传入气分后，可累及中焦胃肠，病在营血多涉及上焦心包，或下焦肝经，后期病位多在下焦肝肾。初期以实证为主，后期多见正虚邪恋，虚中夹实。

2 分期论治，随证加减

2.1 初期疏风清热，解毒利咽 初期邪陷卫分，症见发热，微恶寒，咳嗽，咽干而痛，舌薄白或黄，舌边尖红，脉浮，治以疏风清热、解毒利咽。本病急性期特点为起病急骤、传变迅速，叶天士提出“在卫汗之可也”往往其力欠足，“到气才可清气”恐怕为时已晚，故初期需加用较大剂量清热解表之轻清药物。刘宝文采用自拟方，为银翘散和普济消毒饮化裁：金银花30 g，连翘20 g，桔梗10 g，马勃10 g，牛蒡子10 g，薄荷10 g，荆芥穗10 g，桑叶10 g，板蓝根15 g，山豆根10 g，天花粉15 g，甘草10 g，桑白皮15 g。方中金银花、连翘用量较大，为君药，金银花味甘，性寒，具有清热解毒、疏散风热之功效，其中含有绿原酸成分可有效抑制多种病毒感染[5]，动物实验证实针对大鼠发热有明显的降低体温作用[6]。连翘除可清热解表外，还具有散结消肿之功效，对淋巴结肿大具有一定的治疗作用；杨建雄等[7]实验证实，连翘可抑制血清中转氨酶的增高，具有抗肝损伤及保肝的作用。IM 多伴有肝脾肿大，其容易继发溶血性贫血，可出现转氨酶升高。连翘多种功效集于一身，为刘宝文治疗IM 的常用之药。张东恒所著《医学启源》中云，“咽喉痛涎嗽，加荆芥半两，桔梗一两。”荆芥穗、桔梗二药解表止咳，配合天花粉甘寒生津止渴；“温邪上受，首先犯肺”，加用桑叶、桑白皮清泻肺热。咽为肺卫之门户，刘宝文在治疗IM的全程均重视解毒利咽，方中山豆根、马勃、薄荷均为解毒消肿、清咽利嗓之要药。再者荆芥穗、薄荷、牛蒡子、桑叶、桔梗等多为轻清之品，药性上浮，偏走上焦，正所谓“治上焦如羽，非轻不举”。

2.2 中期大清气血，化瘀散结 中期邪毒化热入里，热邪燔灼，疫毒内侵脏腑，毒热互结，煎熬营血，临床表现多种多样，变证较多，少数转为重症。多以高热，咽痛，肝脾及淋巴结肿大，苔黄，脉数有力为表现，重者可出现斑疹隐隐，舌绛紫等热入营血之特征。此期治以大清气血，化瘀散结。刘宝文多采用清瘟败毒饮加减。清瘟败毒饮为清代余师愚于乾隆年间京城大疫时所创之方，此方并不仅局限应用于气血两燔之疫疹，更主要取其大清体内火毒之功效。方中石膏配知母清气分之热同时保津；黄连、黄芩、栀子泻脏腑之热毒；水牛角透邪外达，凉而不遏邪；赤芍、牡丹皮清热凉血，活血而无动血之虞，“离经之血便是瘀”，加上热盛之时，应用多种寒凉之药，容易产生血瘀，故取赤芍、牡丹皮以散瘀；生地黄、玄参、淡竹叶清热养津。研究发现清瘟败毒饮具有预防血栓、止痛、抗病毒、保肝等多种药理作用[8]。现代药理研究表明，石膏不仅具有退热作用，还能调节体内T 淋巴细胞的平衡和增强细胞免疫功能，从而加强抗感染作用[9]；水牛角具有解热、镇静和强心作用，还可以降低白细胞以及提高血小板数目[10]；栀子、黄芩的有效化学成分多样，不仅具有解热镇痛、抗病毒作用，还兼有保肝、保护神经系统功效[11-12]；牡丹皮主要活性成分为芍药苷和丹皮酚，具有保护脑组织、增强免疫力的作用[13]。该方作为中医治疗“疫病”的重要方剂，在传染性非典型肺炎、流行性出血热等多种病毒感染性疾病的治疗中均发挥了重要的作用[14]。需要强调的是，应用本方需根据患者体质、年龄及热势轻重，酌情调整石膏、水牛角、黄连这几味主药的用量，切不可一味猛投苦寒直折之品，予泻火解毒之余勿忘顾护阴液及脾胃。此外刘宝文常加用蒲公英、野菊花等花草药物，药味虽凉不寒，合用可加强清气血之热毒功效；肝脾肿大者，可加鳖甲、香附、山慈菇等软坚散结；咳嗽痰多或喘者，加用前胡、桑白皮、瓜蒌等止咳平喘。“肺与大肠相表里”，对于邪热闭肺伴有大便干燥者，可酌情加用大黄、枳实等攻下泻火之品，患者大便保持通畅，使肺热从肠道而泻出。

2.3 水调散外敷，消肿止痛 对于淋巴结肿痛明显者，除加用夏枯草、生牡蛎、浙贝母等软坚散结之品，还可配合本院院内制剂水调散外敷以消肿散结。水调散由黄柏、煅石膏2 味药物组成，其中黄柏性寒润降，去火最速，丹溪言其制伏龙火；煅石膏辛甘，性大寒，外用可清热收敛[15]。本品用凉开水调成浓稠糊状外敷于肿大的淋巴结处，患处清凉感顿生，一般数日肿痛即可迅速减轻，作用迅速，使用方便快捷。

2.4 重视兼证和变证 IM 发病率虽不高，但临床症状变化多端，复杂多样。因此，刘宝文强调早期治疗是关键，辨病与辨证相结合，有效切断疫毒进展路径，谨防出现以下传变及兼证。

2.4.1 湿阻中焦 如病发在暑湿雨季之时，加之患者如平素喜食辛辣厚味之品，或涉水遇湿，感染秽浊疫毒，邪热不退，湿气易中伤脾胃，自上焦肺脏下侵中焦，湿热中阻，蒸腾肝胆，胆汁外溢，发为黄疸。还可伴有恶心呕吐、口苦、脘痞纳呆，苔腻等中焦湿热之症。湿性粘滞，易阻滞气机，湿热蕴蒸，如油入面，难以驱散，此类患者多迁延难愈。此时不宜全投苦寒之品，可予茵陈、郁金等药物清热利湿退黄，注意茵陈量需较大，一般用至30～40 g，酌情加用芦根、滑石等药物分消走泄、祛湿化浊，使湿热不相夹杂，有助于缩短病程。

2.4.2 热陷心包 《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺，易逆传心包”，对于小儿及素体较弱患者，需警惕寒战高热后旋即发生疫毒逆传心包，扰动肝风，出现神昏肢厥、谵语，甚至心阳暴脱等危急重症。刘宝文认为若早期及时治疗，使热势尽早减退，勿使津液过度耗散，可避免逆传心包，如果进展迅速出现此证候，急宜清心镇惊开窍，可予安宫牛黄丸温水送服。

2.5 后期益气养阴，不忘祛邪务尽 因该病热程通常较长，病之后期邪热渐解而伴有阴液耗伤，《温热逢源》指出：“营阴虚，为燔灼所伤，阴血枯竭不能托邪外出。”故后期以气津两伤兼余邪留恋为主要病机特点，常表现为低热绵延，淋巴结肿大经久不消，乏力，口干，气短等症状。此期治以养阴生津、解毒散瘀为治则，常用竹叶石膏汤为主方加减，改方中人参为太子参，因太子参药性略为寒凉，为补气药中清补之品，宜用于热病之后需扶正，但不适宜温补者。应用此方的前提要素有二：一为感受外邪，入里化热，气阴两伤；二为原发病余邪未清[16]。方中竹叶、石膏清热除烦；太子参、麦冬益气养阴；生地黄、知母、牡丹皮凉血以退血分之余热，地骨皮、麦冬清虚热且生津。诸药配合，祛邪不伤正，扶正不恋邪，共奏清热生津、益气扶正之功。近年研究发现，加味竹叶石膏汤在抑制机体内炎症反应方面体现较好的疗效[17]。此外对于肝脾仍肿大者可酌情少量加桃仁、丹参、红花等活血化瘀散结。

3 病案举例

患者谭某，男，32 岁，2016 年8 月12 日就诊。主诉：发热1 周，伴咽痛5 天。患者于1 周前受凉后出现发热，最高体温39.4℃，5 天前患者出现咽痛，于当地医院就诊，查血常规：WBC 4.2×109/L，NE%40%，LY%55%，HGB 132 g/L，PLT 117×109/L，CRP 2.3 ng/mL，予以更昔洛韦口服抗病毒，患者仍发热伴咽痛，就诊时症见：发热，无恶寒，体温38～39.2℃，时有干咳，咽痛，头痛，口渴，纳差，小便黄，大便干，3 日1 次，舌红，苔薄黄，脉洪数。查体：双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见黄白色渗出物，颈后可触及数个肿大淋巴结，直径约2～3 cm，界限清，推之可移，压痛（±）。脾大，肋下约3 cm。实验室检查：血常规：WBC 12.8×109/L，NE%28%，LY%53%，CRP 1.5 ng/mL，外周血涂片可见异形淋巴细胞18%，肝功：AST 69 IU/L，ALT 70 IU/L，EB 病毒抗体IgM 79.6 IU/ML。诊断：传染性单核细胞增多症。中医辨证为热毒内盛证，治以清热解毒、凉血散结，处方：生石膏30 g，知母15 g，黄芩10 g，贯众10 g，水牛角20 g，生地黄15 g，玄参15 g，紫花地丁20 g，蒲公英15 g，金银花20 g，荆芥15 g，桑白皮15 g，连翘15 g，马勃10 g，山豆根10 g，大黄10 g，甘草10 g。5 剂，日1 剂，水煎服。颈部淋巴结处予水调散（院内制剂）外敷消肿止痛，每日2～3 次。暂停更昔洛韦口服。

2016 年8 月17 日二诊：服药后汗出，体温较前有所下降，咳嗽及咽痛减轻，头痛好转，可稍进饮食，颈部淋巴结仍肿大，小便黄，大便正常。复查血常规：WBC 9.6×109/L，NE% 42%，LY%42%，异形淋巴细胞13%，上方减大黄、山豆根、荆芥，加芦根15 g，天花粉15 g，解毒消肿；加僵蚕10 g，夏枯草15 g，化痰散结。3 剂，日1 剂，水煎服。

2016 年8 月20 日三诊：患者热势已退，咽痛明显减轻，进食好转，轻度乏力伴汗多，时有干咳，口干喜饮，颈部淋巴结较前缩小，已无疼痛，二遍正常，舌质红，苔少，脉细。查体：双侧扁桃体Ⅰ度肿大，颈后肿大淋巴结直径缩小为1.5 cm，压痛（-）。复查血常规：WBC 6.8×109/L，NE%48%，LY%39%，异形淋巴细胞6%，肝功能：AST 24 IU/mL，ALT 28 IU/mL，中药汤剂调整为：淡竹叶15 g，太子参15 g，麦冬15 g，清半夏10 g，桔梗10 g，五味子10 g，天花粉15 g，连翘10 g，浙贝母15 g，当归10 g，夏枯草15 g，炙甘草10 g。7 剂，日1 剂，水煎服。停用水调散外敷。

此后患者复诊，1 个月后淋巴结及脾脏肿大逐渐缩小至正常，症状好转至痊愈。

按：该患者为青年男性，起病较急，发热及咽部疼痛、淋巴结肿大为主要临床表现，先予清瘟败毒饮加用马勃、山豆根清咽利嗓，大黄泻火通便，紫花地丁与蒲公英合用清热凉血解毒，此时患者兼有干咳、纳差、大便干，其病位尚在肺、胃，加用桑白皮、荆芥清泻肺热，经治患者热势较前减退，淋巴结肿大仍明显，随后加用僵蚕、夏枯草、浙贝母软坚散结，后期患者体温正常，出现乏力、汗多等热病后期，气津两伤之症，予竹叶石膏汤加五味子酸涩敛汗，加用当归活血行气。清、补两法并用，补虚不恋邪。该患者早期服用更昔洛韦进行抗病毒治疗，效果不佳，合并肝功能异常，加用中药内服及外治后病情好转，未导致黄疸等不良并发症。中医治疗该例患者能够审证求因，随证加减，顾护阴液，兼顾脾胃，缩短病程，避免复发，提高了临床整体疗效，体现了中医药治疗该病的优势。