从《神农本草经》探析仲景方中桂枝的用药规律

李玉国，姜立娟，崔 巍，张鹏飞，张文风

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

《伤寒杂病论》是我国第一部理法方药完备的医学著作，确立了六经辨证体系和杂病脏腑辨证体系。挖掘仲景组方用药规律，应跳出现代对药物功效的常规认识，回归到当时的理论背景下寻找其用药依据，以还原仲景用药的本意。

《神农本草经》[1]（以下简称《本经》）是我国现存最早的药学专著，其成书年代与《伤寒杂病论》相近，总结了我国秦汉以前的药学知识和用药经验，《本经》对药物的分类、性味、配伍、功效等在仲景组方上均有体现[2]。

《针灸甲乙经》[3]言：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》，仲景论广伊尹《汤液》为十数卷，用之多验”。《本经》中对药物气味和功效的总结贯穿仲景组方的始终。秦高凤等[4]认为从《本经》角度，可以总结经方的用药和配伍规律，还原仲景组方思路。本文参考《本经》中桂枝原文，探索仲景使用桂枝的规律，补充中药学中桂枝的功效局限，扩大其使用范围，提供临床用药指导。

1 仲景用桂枝的基本概况

《伤寒杂病论》高频使用桂枝，《伤寒论》[5]载方112 首，有41 首方用到桂枝；《金匮要略》[6]载方205 首，包括附方有55 首方用到桂枝，去除16 首重复方剂，《伤寒杂病论》共有80 首方用到桂枝，剂量从一分到五两不等，用以治疗伤寒、中风、蓄水、蓄血、痹证、水肿、咽痛、惊悸、眩晕、汗出、腹痛、虚劳等外感及内伤疾病。见表1。

表1 《伤寒杂病论》中使用桂枝频次和剂型统计 首

2 对《本经》桂枝功效的应用

《本经》载：“桂枝，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气，久服通神”；国家十二五规划教材《中药学》中总结桂枝的功效主要包括发汗解肌、温通经脉、助阳化气和平冲降逆四个方面[7]，下面就《本经》所载桂枝的功效入手，分析仲景方中桂枝的运用规律。

2.1 桂枝辛温助阳解表 桂枝味辛，具有发散和走窜之性，气温则具有温煦和补益之功，驱邪兼能扶正。麻黄汤中桂枝助麻黄辛温发汗，在麻黄宣肺解表的同时合桂枝解肌祛风，二者相配达到辛温发汗解表的作用。桂枝汤中桂枝解肌祛风，发散卫分之邪，配芍药敛阴止汗，一散一敛，表里兼顾，再加姜枣调和营卫，共奏发汗解肌疏风，调和阴阳的作用。

仲景辨证见“外证未除”之时，首先需用桂枝解表。如《伤寒论》对163 条桂枝人参汤治疗“外证未除”之利下不止证，干姜、人参、白术、甘草温中健脾以散里寒，用一味桂枝辛温解表，以散在表之寒，使全方达到表里双解的目的。第146 条柴胡桂枝汤证见“外证未去”，发热恶寒，肢节烦疼等，在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤以解表。《伤寒论》中还多次出现“欲解外者宜桂枝汤”“攻表宜桂枝汤”“救表宜桂枝汤”等论述，可见桂枝善治在表之疾，仲景对于表证的治疗首选桂枝。

2.2 桂枝平冲主上气 桂枝可治疗气机上逆诸证，具有下气平冲的功效。孙敬辉等[8]认为平冲降逆是桂枝的重要功效。张仲景书中多处用桂枝治疗上气证，如“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤”；如果气冲较甚，则增加桂枝的剂量，从而发挥更强的平冲降逆作用，如“气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也”。

若气机上逆是由于水饮内停所致，在用桂枝平冲的基础上，佐以健脾利水之药，如“心下逆满，气上冲胸，……苓桂术甘汤主之”。其中桂枝平冲降逆，配伍茯苓、白术健脾利水以标本兼治。再如苓桂甘枣汤中，用桂枝下气平冲，配伍茯苓、大枣健脾利水以治欲作奔豚上气证。《金匮要略》中苓桂五味甘草汤治气从少腹上冲胸咽，亦用桂枝配伍茯苓，发挥下气平冲，健脾利水的作用。

2.3 桂枝通经善治结聚证 《素问·调经论篇第六十二》载[9]：“血气者喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，血气流通依赖阳气的温煦和推动，若感寒则气血凝结不行，需用温药以行之。桂枝辛散温通，具有行气活血、通经散结的功效。仲景常用其治疗结聚病证，如气结、血结、水结、喉痹等。

2.3.1 血结 血结即血分瘀滞。桂枝辛温能散能通，色赤入血能开血分之凝结，仲景常用桂枝治疗血分瘀滞诸证。如《伤寒论》桃核承气汤治疗少腹瘀血结聚证，为邪热与瘀血搏结下焦致气血凝滞不通，故用桂枝活血通经，开下焦结气；桃仁去其瘀血，大黄、芒硝清其邪热，从而使结于下焦之瘀热得解。当归四逆汤治疗手足厥寒，脉细欲绝等厥阴血虚寒厥证，取桂枝温阳通经的作用治疗寒闭血脉，合当归、大枣养血散寒，温经通脉。《金匮要略》中用桂枝茯苓丸治疗妇人癥瘕下血证，用桂枝开下焦瘀结，通利血脉，配合桃仁、芍药活血通经。鳖甲煎丸治疗癥瘕结聚，用桂枝活血通经，合鳖甲、鼠妇、蛰虫等活血化瘀，软坚散结。可见桂枝通经散结的功效不仅可以治疗经脉瘀滞、寒闭血脉、癥瘕结聚等，对于妇科闭经、瘀血凝滞胞宫等也可随证应用。

2.3.2 气结 气结即气机郁滞。《素问·阴阳应象大论》载：“辛甘发散为阳”，桂枝辛温发散，散结通阳治疗气结诸证。胡霖霖等[10]认为桂枝能够治疗“结证”，属于气分散结药。如《金匮要略》枳实薤白桂枝汤治疗胸痹心阳痹阻、气结在胸证；炙甘草汤治疗脉结代，心动悸等心阴阳两虚证。柴胡桂枝汤治疗心下支结、发热恶寒等气郁表寒证；柴桂干姜汤治疗胸胁满微结，往来寒热等气郁脾虚证，均取桂枝辛温通阳散结的功效。

2.3.3 水结 水得寒则凝，得温则化，水液代谢的正常依赖阳气的气化，《素问·阴阳应象大论》提出“阳化气，阴成形”的观点，水湿同属阴邪的范畴，阳气虚弱则气化功能低下，日久水湿结聚不行。因此，在《金匮要略》中仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”的观点，桂枝辛温能温通阳气，化气行水治疗水湿结聚诸证。如五苓散治疗误下伤阳的膀胱蓄水证；苓桂术甘汤治疗胸胁支满，心悸目眩等水饮停胸证。

2.3.4 喉痹 仲景用桂枝治疗阳气不布之喉痹，症见咽痛，局部红肿不显，伴畏寒，舌淡苔润等阳气不布、阴邪郁闭咽喉的特点。如《伤寒论》第313 条半夏散及汤治疗少阴寒客、咽喉疼痛证，见风寒郁闭阳气故用桂枝通阳散结，见痰浊阻滞窍道故用半夏化痰散结。第357 条麻黄升麻汤治疗咽喉不利属阳气内郁，肺热脾寒之证，用桂枝散郁结而止咽痛。

2.4 桂枝主咳逆吐吸治咳喘 咳逆、吐吸均属肺系疾患，病机属肺气上逆，肃降失常。《伤寒论》桂枝汤加厚朴杏仁治疗慢性喘疾；麻黄汤治疗风寒束表无汗而喘；小青龙汤治疗外寒闭肺，水饮射肺之喘咳，均用桂枝配麻黄以解表散邪，宣肺降气治疗气逆喘咳；《金匮要略》小青龙加石膏汤治疗肺胀喘咳脉浮者；竹叶汤治疗产后中风，发热而喘等，属风寒外侵，外邪未去者，即可配伍桂枝解表散邪，以恢复肺主宣发肃降的功能。

2.5 桂枝祛风寒利关节 《内经》言：“阳气者，柔则养筋”。阳虚寒闭经脉，经络痹阻发为痹证，治疗以温通为本[11]。桂枝辛温散寒，通络利关节。桂枝配附子祛风散寒通络止痛力量更强，如桂枝芍药知母汤治疗“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱”，是临床用来治疗痹证的代表方剂；桂枝附子汤、甘草附子汤治疗风湿相搏，周身骨节疼痛不能屈伸，亦用桂枝配附子。《金匮要略》言：“骨节疼烦……白虎加桂枝汤主之”，说明桂枝治疗热痹也有疗效，取其利关节、通络止痛的功效，配合一些清热泻火的药物以中和其辛温之性，如知母、石膏、栀子、牡丹皮一类。

2.6 桂枝补中益气疗虚损 《本经》记载桂枝能“补中益气”，仲景取桂枝补益功效的基础方就是桂枝汤，全方阴阳并进调理中焦脾胃，小建中汤、黄芪建中汤、归芪建中汤都由桂枝汤化裁而来。方中桂枝合芍药调和阴阳，姜枣草建中补虚，调养气血，若脾胃虚弱，气血生化无源，可佐以饴糖、黄芪、当归等补养气血。《金匮要略》竹皮大丸治疗妇人产后乳中虚，烦乱呕逆等证，就取桂枝发挥“安中益气”的作用。

3 明确桂枝用药禁忌

仲景使用桂枝亦有禁忌，如《伤寒论》第16条：“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之”；第17 条：“酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕”，说明湿热内蕴者慎用桂枝；第61 条：“发汗后，不可更行桂枝汤”；第162 条：“下后，不可更行桂枝汤”等。可见桂枝有明确的使用禁忌，如表证无汗出，酒客病湿热内蕴，发汗后表证已解，攻下后邪气内陷津液已伤等均需慎用桂枝，防止出现坏证。

4 小结

仲景用药与《本经》是一脉相承的。挖掘《伤寒杂病论》的用药规律，阐述仲景对《本经》药物继承和发展的密切相关性，一方面可以将汉代以前的本草理论具体化，以指导临床运用，另一方面能够挖掘仲景组方用药的本意，丰富中药的功效，扩大应用范围。