缩微数码影像与信息技术在病案管理中的作用分析

田国保 李 娟

（1.新疆生产建设兵团第四师医院，新疆 伊犁 835000；2.伊犁州友谊医院病案室，新疆 伊犁 835000）

引言

病案是医务人员对患者疾病发生、发展及转归、进行检查、诊断和治疗等医疗活动的记录，是对患者诊疗全过程的体现，作为具备真实性、完整性的医疗载体和信息源，病案在大数据时代发挥着愈来愈高的价值[1]。随着信息化技术的发展，传统病案管理模式已经难以适应医院现代化建设的需求，对其进行改革势在必行。数字化病案是将纸质病案原件经图像扫描转化为数字化的病案图像，并以数据库形式进行存储的一种新型病案形式，是新形势下病案管理现代化、信息化与科学化的重要标志，切实解决了传统病案管理的实际问题，同时实现了病案资源最大化利用[2]。笔者现结合工作实际及相关文献，对缩微数码影像技术在病案管理工作中的应用做以下阐述。

一、实施数字化病案系统的现实意义

1．实现无纸化电子病案

当前，受电子签名法律法规限制，国内尚未实现真正意义上的无纸化电子病案。传统的纸质病案在工作中具有诸多不便，体现在储存难、整理不方便、效率低下等方面。数字化病案系统的应用则可实现病案的无纸化，为患者及医护人员带来共享病案信息资源的便利，同时提升了工作效率，减轻了病案管理者工作负担[3]。

2．实现病案信息资源共享

随着医疗体制改革深入推进及医学科学的不断发展，社会各界对病案信息资源的需求明显增大，加之受人们日益增强的医疗保健意识影响，病案复印数量愈发增多。传统纸质病案的调阅需要反复上架、下架、多次重复复印，增加了病案管理者工作量的同时，也在无形中加大了病案丢失的风险[4]。数字化病案的应用，可实现一份病案多人同时在线调阅，提升了管理效率，也在真正意义上实现了病案信息资源的共享。

3．节省病案存储空间

根据相关法律规定，住院病案至少保存30年，门诊病案至少保存15年，随着病案的日益增多，病案库房空间明显不足，尤其对于大型医院而言，其库房储存病案动辄上百万册，病案存储空间压力极大[5]。数字化病案系统的应用在极大程度上压缩了纸质病案，有效节省了病案的存储空间。此外，传统借阅病案与复印时，需要不断翻阅病案，可造成纸质病案的损毁和污染，缩短使用寿命，数字化病案系统的应用实现了无接触式调阅和复印，对原有的纸质病案实现了有效保护。

4．提升工作效率

既往查阅纸质病案信息内容需先从计算机数据库中寻找患者信息，明确病案号，根据病案号寻找相应存放架，过程复杂、费时费力，增加了管理人员工作量，使工作效率下降[6]。数字化病案的应用可实现多形式检索，包括精准和模糊检索，查询效率快，输出迅速，在极大程度上提升了工作效率。

二、缩微数码影像技术在纸质病案电子化中的应用

纸质病案的数字化技术包括缩微数码影像技术、病案翻拍技术、病案扫描+缩微胶片等。综合制作工具、是否需拆除原件病案、图像制作流程、胶片制作及数据利用等多种因素考虑，采用缩微数码影像技术实施对纸质病案数字化的效率较高[7]。其对纸质原件拍摄的清晰度及速度均高，同时可生成缩微胶片，以缩微胶片及彩色数码影像两种形式进行保存，缩微胶片、纸质病案同电子病案影像逐一对应，可实现相互印证，解决了异质备份保存问题的同时也解决了档案信息广泛应用及服务问题。

采取缩微数码影像技术存储历史病案原件信息，影像病案图像可保持原始病案书面文字、质量及细节，确保图像完整。缩微技术同数码影像技术二合一可一次性完成缩微影像和数码影像两份影像的制作，且二者完全一致，实现相互印证，数码影像可上传网络阅读，缩微影像具备法律效力，且具备永久存储性[8]。

三、数字化病案系统的建立

缩微数码影像技术实践中的应用可分为旧病案管理与新病案管理两个系统模式，两个系统均共用数据库，且在同一平台上调阅。旧病案管理系统：采取缩微技术将历史病案进行缩微处理，工作流程为病案按疾病分类和排序—编制ICD-10编码—拍摄病案，制成缩微胶片—建立病案首页信息库—根据患者或临床医师申请，采用MS6000胶片对缩微胶片病案进行还原，同时根据目录转换至数据库中形成电子病案并分类排序，形成权限，供患者及医师调阅。新病案系统管理：病案进入病案室归档流程时，医院病案管理人员建立病案首页信息数据库，根据患者及医师对病案申请及使用频率，以数码扫描技术将近5年调阅频率较高的病案和日常新病案制成电子影像病案，同时进行归类和排序管理，实现病案电子影像在线调阅。

四、数字化病案系统主要功能和特点

数字化病案系统对病案首页信息进行采集、检索，并在终端上提供病案调阅，实现医疗质量和数量相关指标的统计、分析，同时具备病案流通管理功能。

1．历史病案均纳入统一信息平台进行管理

将医院现存所有历史病案纳入统一的信息平台，建立病案彩色数码影像、病案首页信息库，为科研和教学提供历史病案资料查询、分析的技术。

2．权限管理

数字化病案系统具备完善的权限管理机制，可按人员类别（患者、医师）进行授权、支持特殊授权、单个授权以及单次授权，全面保证信息的可查性以及安全性。

3．借阅审批管理和阅读管理

收到用户对数字病案阅读的申请后，管理员进行批准与权限设置后，用户即可进行相应操作。病案阅读可显示分段和逐页查看功能，杜绝映射方式访问阅读器，同时具备前后翻页、图像缩放、旋转等页面控制功能。

4．打印功能

用户发出打印申请，经审批同意后，向其提供医院盖章的病案打印件。同时具备水印打印功能，实现防伪控制；具备防截屏功能，杜绝非法复制病案影像。

5．日志管理

具备追踪调阅病案终端的计算机名、IP地址功能，可实现追查。具备数字化病案打印操作日志，可提供日志信息查询功能。可生成档案业务所需统计报表，内容涵盖患者姓名、住院号、就诊科室、借阅日期、归还日期、调阅次数及调阅者姓名。

6．检索功能

可根据病案首页内容实现精确检索与模糊检索，如根据患者基本信息、疾病分类、诊疗信息及费用信息等多条件组合检索，提升检索效率。

7．流通管理

可查询和显示当前数字病案位置、状态与流通情况。此外，对于指定时段的病案流通情况可实现精确统计，具备生成病案特定时段流通报表功能，严格把控病案的出库与入库情况。

8．病案转换归档

再次住院患者病案录入系统后，可对其进行归档、编排与处理，可有效识别病案号分配错误情况并实现修改、处理和查询功能。

结语

随着人们对病案信息需求的增加，电子化和信息化病案是医院现代化建设的重要环节。在传统纸质病案管理方式向电子病案发展过程中，数字化病案的应用具有重要地位，数字化病案系统的应用促进了历史病案管理的信息化，将新旧病案纳入统一信息平台管理，形成完整的院内病案信息库，实现了对历史纸质病案的保护，促进了医院现代化建设与管理发展。