基于肝肾理论探讨腰椎间盘突出症

郝小刚，周国徽，闫宏旭，张鹏飞，李向欣，李跃飞

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）属中医学“腰痛”“筋病”等范畴，起于先天不足、风寒湿邪侵袭或劳损等引起肝肾气血亏虚，经脉不通，不能滋养腰部筋骨，是临床常见的一种疾病[1]。临床可见腰臀部疼痛及放射性下肢疼痛、麻木等，严重影响患者的正常生活。肝肾亏虚是大部分腰痛患者发病的主因。

1 肝肾的相关生理功能

1.1 肝为罢极之本 肝主要功能是调节血液总量和贮藏血液。《素问·六节藏象论》称肝为“罢极之本”，说明只有肝正常贮存血液，并对外周血量分配适当，才能满足全身血量需求。《素问·上古天真论》说“七八，肝气衰，筋不能动”，认为男子五十六岁时肝脏开始衰退，肝之气血虚，血不能濡养筋肉，出现筋不能正常收缩，肢体屈伸不便。肝在体合筋，是指肝血能滋养筋膜，保证人体肌肉关节运动有力，故《灵枢·九针论》说“肝主筋”。《素问·五脏生成》说“诸筋者，皆属于节”，认为筋是人体的特殊功能组织，关节的屈伸是由筋决定的。今言之肌肉，盖属古之谓筋者也[2]。《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”因此，人体要保证筋骨强健有力、活动灵活离不开精气供养于肝脏，满足肝血量需求，濡养于筋。

1.2 肾为先天之本 肾藏精，主生长发育。《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……丈夫八岁，肾气实，发长齿更……三八，肾气平均，筋骨劲强。”肾精参与人的整个生长过程，肾阴、肾阳之间互存互用，保持稳定，同时又能分别滋润和温煦人体其他脏腑器官，使各脏阴阳之间维持稳定。机体各脏腑是以肾之阴阳为基础，所以他脏之阴阳失调与肾阴、肾阳二者失调有直接关系。《素问·四时刺逆从论》说“肾主身之骨髓”，肾在人骨骼生长中起着关键性的作用，主要是肾精是否正常，影响着骨髓能否充盛，进一步决定了骨骼的发育。所以只有保证肾精充足，使骨髓发育正常，才能供给骨骼生长所需的能量，故《素问·六节藏象论》说“其充在骨”。《素问·阴阳应象大论》说“肾生骨髓”，说明了肾脏于骨髓的重要作用，肾的功能正常，才能化生人体骨髓，供应骨生长所需的养分，如果肾之精气亏虚，人体骨髓不能正常化生，营养供应不足，可导致骨骼发育不良，出现骨质疏松、脆弱等病症。

2 肝肾与腰痛的关系

中医学认为，肝肾的功能正常与否在腰椎肌肉关节的屈伸活动及持久力的保持中起着关键性作用。《黄帝内经》曰：“肾主骨，肝主筋。”腰部功能（支持、旋转、屈伸）的完成需要筋与骨的配合[3]。肝肾亏虚、筋骨不坚是 LDH 的发病根源，肝精不足，肾阳虚衰则筋骨失养而疼痛麻木[4]。孙钰认为本病病位在腰，肝主筋，肝肾同源，因此本病与肝肾有关[5]。施杞认为素体禀赋虚弱，加之劳累太过，或年老体弱，致肾气虚损，肾精亏耗，久之肝血不足、筋骨无以濡养而发为腰痛[6]。

2.1 肝在解剖上位于腹部，属于筋之宗 筋的收缩活动由肝所决定，只有肝血充盈，经络通畅，气血充足，筋肉得以滋润，才能发挥其重要的功能作用，支撑骨骼。腰椎间盘、纤维环、神经等组织均属于中医学“筋”的范畴[7]。《素问·脉要精微论》说“腰为筋之府”，腰部出现病变即是筋病，腰臀部麻痛、活动受限与腰部筋肉出现问题，不能正常弛张有关，肝与筋有关，腰与筋也有关，因此，腰痛与肝密切相关，正如《素问·痿论》所说“宗筋主束骨而利机关也”。肝主身之筋膜，足三阳经筋和足三阴经筋均与腰部有着直接或间接的联系，例如足太阳经筋“向上挟脊”，足阳明经筋“连属脊椎”，足太阴经筋“附着于脊椎”等。正常情况下，肝藏血丰富，肝气得疏，气血相互依存，流利并行，筋膜得养，筋膜强劲，机关滑利也；如肝不能藏血，气血亏虚，经脉不通，不能正常濡养筋膜，即不能“淫气于筋”，则会出现肢体屈伸活动不利，腰脊转侧疼痛，筋急而挛，四肢麻木不仁，可见于中医“不荣则痛”范畴，说明腰椎间盘突出症的发病与肝气血是否衰少、筋脉能否正常濡养有着重要的关系。现代研究[8]表明，肝脏功能受损对机体的运动能力在一定程度上都会有影响，因为肝藏血功能与骨骼肌细胞能量代谢密切相关。由此看来，肝与人体腰部有密切的联系。

2.2 肾位于腰部 《素问·脉要精微论》说“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系，如肾虚精亏，元气损耗，则腰痛不宁，活动不利[9]。此外，肾还主骨生髓，所以肾的功能正常腰才能保持强劲有力、屈伸活动正常，假如先天肾精不足，阳气亏虚，则气血运行不畅，不能正常温煦滋养腰部筋肉，表现为腰部怕冷或腰部酸痛、软弱无力等。《素问·生气通天论》曰“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”，说明了大负荷运动或过度劳力容易损伤肾中精气，骨为肾所主，肾气亏虚导致肾不主骨，筋骨不坚，腰椎发病。《景岳全书·腰痛》所云“腰痛之虚证十之八九”，可见肾虚为腰椎间盘突出症发病的根本[10]。吴官宝认为“肾虚血瘀、腰络痰瘀”为腰椎间盘突出症的病机核心[11]。肾虚包括先天和后天的原因。先天肾虚是由父母遗传肾精不足所致，容易影响筋骨的正常发育，后天肾虚主要由退变、房事、劳损等各种原因导致的肾气不固，也影响骨髓的生长发育。临床研究[12]发现先天肾气不足影响青少年腰骶结构的发育，导致结构异常，最终出现腰椎间盘突出现象，说明青少年腰痛的发病直接与先天肾气不足有关。肾经与膀胱经相表里，膀胱经分支从腰部分出，行走于脊柱旁，故膀胱经气血亏虚导致的腰背部疼痛可能与肾虚有间接的联系。腰为肾之府，肾主骨生髓，无论肾阴肾阳哪一方面有所亏损，都会影响腰府功能状态[13]。

此外，肝肾之间不仅在生理上息息相关，而且在病理上也互相影响。肝血充足，才能化生肾之精气，以供机体生长发育所需的营养；反之，肝血不足，不能化生肾之精气，则肝不能滋润肾脏，骨髓不充，营养缺乏，影响骨的生长；同时，血液的化生也离不开肾精的气化作用，只有肾精充盈，才能源源不断地化生血液，血被贮藏于肝内，保证了肝血充盛，使筋膜肌肉得以滋养，运动有力。肾主骨，肝主筋，肝肾功能的外在表现就是调节筋、骨的舒张及收缩运动[14]。从经筋的走行分布上看，肝之经筋和肾之经筋都结于阴部。根据中医五行理论，肝肾属于五行中的母子关系，母子互相影响，就会出现肾病及肝，肝病及肾。

综上所述，肝主筋，肾主骨，筋骨不利，发为腰痛，故病因在肝肾，病机属本虚标实[15]。腰痛发病是在肝肾虚损的基础上出现精血亏虚，筋骨不能濡润滋养，同时外邪乘虚而入及腰部劳损等因素诱发导致的腰府筋脉气滞血瘀、不通不荣的病证。

3 基于肝肾对腰痛的治疗

对于腰痛的治疗，中医汤剂常以活血化瘀、补益肝肾为主要治疗原则[16]。清代李用粹《证治汇补·腰痛》指出“治惟补肾为先”，认为在腰痛治疗中补肾占据首要位置。《灵枢·经脉》指出，肝经“是动则病，腰痛不可以俯仰”。腰椎是人体活动的枢纽，活动较多，承重大，过劳后腰部经筋容易受到损伤，要保持腰部经筋作用良好，避免过劳，保证肝气血的充养尤为重要。祝盼盼等[17]从肝肾论治LDH，LDH 病位在脊柱，隶属于肝肾，表现为肝肾亏虚为本、湿热为标。足少阴肾经循腰，肾之府为腰，肾藏精，故从肾论治；腰及下肢隶属于足厥阴肝经的循行范围，肝主筋，韧带属筋，肝藏血，亦从肝论治；而肾水涵肝木，肾乃肝之母，且肾藏精，肝藏血，肝肾同源，故肝肾同治。许建安认为本病病因主要为肾虚邪客，内因肝肾亏虚、筋骨不健[18]。大量研究证实：LDH 的发生与生活习惯、职业等密切相关。《素问·宣明五气》载“久立伤骨，久行伤筋”，过度的体力劳动容易损伤气血，若房事不节，时间久了则易耗伤肾精，导致腰膝酸软，因此避免过劳，避免房事过频，形成良好的习惯，加强功能锻炼，掌握正确的方法，预防肝肾虚损，筋骨损伤，可以有效地预防 LDH 的发生。吴昆《医方考》谓：“肾气虚弱，肝脾之气袭之，令人腰膝作痛，屈伸不便，冷痹无力者，独活寄生汤主之。”腰痛发病多以肝肾不足、筋骨不健为前提，复感风寒湿邪，或受扭挫，出现经络痹阻，不通则痛，故临床治疗宜补肝益肾、强腰壮骨、通络除痹[19]。吴文虎根据“不得虚，邪不得独伤人也”的经典理论，确立了以固肾培元为本、祛邪外出为辅的指导思想，首先从补益肝肾入手辨证用药治疗腰椎间盘突出症[20]。赵继荣[21]认为肝肾亏虚会导致肝不养筋、肾不濡骨，发生“筋出槽”“骨错缝”，故治疗时应通过前期补益肝肾药物的运用，使肝肾得养、筋柔骨坚。

遵循中医学“治病必求于本”的原则，根据“正气存内、邪不可干”的理论，在 LDH 的治疗中坚持运用补肝肾、强筋骨的基本思路。因为肾之府在腰，足少阴经脉分布范围涉及腰部，可以基于肾的理论治疗腰痛；而足厥阴经脉分布路径涉及腰腿部，肝主筋，还有“腰为筋之府”之说，故也可基于肝的理论治疗腰痛。肝脏有贮藏血液的功能，肾脏有封藏精气的功能，肾精被肝血滋养，同时肾精化生肝血，肝血、肾精可以相互转化，精血同源，所以可以从肝肾同时来治疗腰痛，通过补益肝肾起到强筋健骨的作用[22]。《类经·藏象》曰“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极”，保证躯体筋骨强健，人体关节才能运动灵活，如果运动过度，则腰筋肉损伤，屈伸不利。因此，要想预防腰痛疾病的发生就需要坚持正确的腰背肌功能锻炼，使腰部组织结构保持良好的功能状态，同时避免过累过劳，减少腰部扭伤及剧烈运动，防止腰部肌肉、韧带等组织损伤，保证筋骨强健，防止疾病的复发。

4 小结

腰痛病位虽在腰部筋骨，根本却源于肝肾，从脏腑方面辨证，则其与肝肾之间关系密切，肝肾亏虚、筋骨不坚乃此病本之所在。首先，在生理功能上，肾脏有封藏精气的功能，肾主骨，肾之府在腰；肝脏有贮藏血液的功能，肝主筋，腰为筋之府。肝肾同源，肝肾功能正常与否间接或直接影响了腰椎筋骨的生长发育及腰椎功能活动。其次，在病理上，肾中精气不足，腰府失养，不荣则痛，肝中气血不足，则筋失濡养，筋骨活动不利。腰痛病主要是因为腰部筋骨损伤，表现为腰腿疼痛、酸软、无力，其发病一般是由于外来的病邪侵犯人体筋肉骨骼，缠绵不愈，久之进一步损伤肝肾，耗气伤血，或先天遗传，肝肾不足，精血亏虚，腰部筋骨不能濡养，遇风寒湿邪而致。由此看来，腰椎间盘突出症从肝肾论治有其必要性。在治疗上，能正确辨明标本将起到事半功倍的效果。其中风寒湿邪侵袭、跌扑闪挫为其诱因，其为标，肝肾亏虚，其为本，治疗应从“本”与“标”认识辨析，既要注意表象，也要重视疾病的本质，治疗上须从补肝肾入手，合理辨证论治，把握好整体观念，把“补肝肾、强筋骨”的治则贯穿于腰痛的治疗，使之与中医治疗腰痛病辨证思想紧密联系起来。在治病求本，标本兼治，着重补肝肾的基础上治疗兼证，如此必能取得更好的效果。同时要注重腰背肌功能锻炼，避免过劳，科学预防，避免腰痛疾病的发生和复发，体现了“治未病”的中医治疗理念。