方剂临床分类与择用思维

陈 飞，韩洁茹，姜德友

（黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

方剂是中医药防治疾病的重要手段之一，从中医学肇端至今，方剂的发展经历了两千多年的历史，悠久的历史长河中，方剂的数量不断增长，方剂的种类不断增加。但是方剂究竟包括几种类型，每种类型的特点如何，在临证中方剂如何择用，一系列的问题接踵而至。

1 方剂临床分类与用方法度

方剂学教材以功效统方将方剂分成20 余类，本文旨在阐述方剂临床分类与择用思维，故将方剂分成经方、时方和经验方[1]。

1.1 经方 经方即经论方，是后世医家对东汉张仲景所著《伤寒杂病论》所载方剂之称谓。经方源于神农之药，发展而成汤液之方，后仲景汇集成论。由此可见，仲景经方之确立是在前人基础上进行系统总结、分析和升华，将东汉之前的方药精华汇聚成《伤寒杂病论》，使经方具有了独特的方证理论体系，且应用于伤寒和杂病的辨治。由于历史原因，我们只能见到部分经方即《伤寒杂病论》所载之方，流传二千年疗效依旧，故而仲景经方弥足珍贵[2]。

经方立法严明，配伍严谨，方无虚设，药无虚用，药简效宏，简而言之“普、简、效、廉”，临床上屡起沉疴，效如桴鼓，深受后世医家所推崇。在中医学发展过程中不仅涌现出众多的著名经方大家，并逐渐形成了惯用经方的经方派。经方派把仲景方称为“众法之宗，群方之祖”，认为经方不仅能治外感，也能治杂病；不仅能治伤寒，还能治温病。经方派医家不断总结并提出经方的使用法度：有是证，用是方；不加减，即使加减，亦应遵仲景法度；原方药量不动。《伤寒论》论伤寒，《金匮要略》治杂病，固守此法恐非仲景原意，事实上如仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，是为吾后人之所知、所学、所用。因此在临床上经方运用原则可概括为以下几个方面：抓主症，对症选方；抓主症，兼识病机；识病机，扩大应用；从副症，兼求病本[3]。

临证初诊四诊合参，分析其为何经方方证范畴，即可用其原方治疗，此法即为后世医家所言“方证思维[4]。应用经方应尊重仲景原意、原法，用散还是用汤，用熏还是用洗，顿服还是频服，日2 次还是3 次服。当方证完全对应之时，在方药组成上尽可能地尊重仲景经方原方原法。在临床上固守原方恐怕难以全效，有是证、用是药的同时，要仔细揣测仲景原意，分析经方方证所藏之病机，参透病机即可扩展经方的适用范围，从而治疗多种相同病机的不同疾病。在《金匮要略》中肾气丸治疗5 种疾病即为典型代表，此即异病同治之法，辨证论治之典范[5]。仲景之方后世医家还总结出“类方思维”[6]，每类经方即为仲景自身加减变化之范例，后世医家除了参仲景之变外，亦应结合临床实际参病机之变而加减变化。

1.2 时方 时方是相对经方而言，本文所论时方即张仲景之后的古代方书中所载方剂。时方在经方基础上有很大发展，补充和完善了前人未备而又有临床疗效的方剂，丰富了中医药防治疾病的途径与方法。与经方派相对而言，善用时方愈病者称之为时方派。时方派认为仲景所处时代与今天的气候环境不尽相同，人们的禀赋厚薄亦古今有异，因此治病不能一成不变地照搬古方，必须根据具体临床实际，详参病机、辨证论治、三因制宜确定治疗方法与方药。例如风寒外感，经方派善用“麻桂剂”，时方派喜用“羌防剂”。此两类方非常重要的一个区别在于“羌防剂”治疗的是外感风寒湿邪，在风寒的基础上多了一个湿邪，临床上如头身困重、头痛等表现明显，其用药也明显体现出针对湿邪的特点，如九味羌活汤当中用羌活、防风、苍术等药都兼有祛除湿邪的功用。这与不同时代、不同气候、不同环境是分不开的。

时方有自身的优势与特色。首先，时方是在经方的基础上发展起来的，它补充了经方的不足和未备，理论上多有创新。以上“羌防剂”为例，九味羌活汤里加用川芎，体现了后世“治风先治血，血行风自灭”的治疗理论创新。其次，在历史发展过程中，时方是劳动人民和疾病作斗争的经验总结，它是来自多方面而不限于一家一派，所以在量的方面比经方多，从临床的角度更适合当时的需求。再次，时方在实践中不断整理提高，去伪存精，临床疗效并不逊于经方。

时方而言，在学习上笔者推崇《医方集解》《方剂学》等功能分类方书，通过学习掌握时方常见功能分类、代表性方剂及方剂所主病机，继而临床应用上要谨遵辨证论治之法，即方剂的治法与患者证候（病机）相应，选取相应的时方，结合具体情况（辨病辨证结合、天人相应、三因制宜）进行适当的加减，实现选方用药最优化。时方的学以致用，首先通过方书的学习，掌握时方内涵，且要阅读方剂原著章节原文，通过上下文的学习掌握时方创始者的初衷和原意，对全面深刻地学习时方大有裨益。同时要广为涉猎中医诊断学、中医医案学等方面的书籍，为中医辨证拓展思路。学好时方只是提高疗效的一端，另一端就是能否做到辨证精准尤其重要，实质上无论是经方、时方，还是下文的经验方，只有辨证准确才能真正提高疗效[7]。

1.3 经验方 经验方又称验方，从广义上说所有用于防治疾病且有一定疗效的方剂都可称为经验方。

第一，临床经验方[8]，指近现代名老中医的临床经验方药，在治疗某种专病方面有确切的疗效，亦称专方，其来自近现代名医名家长期临证实践，有着较高的实用价值和广阔的应用前景。区别于古代医书上的流传方，虽说临床经验方未载于古医籍之内，但它与经方、时方亦有一定的渊源。如岳美中教授以柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹加白芍治疗痫证，取得了较满意的疗效[9]。祝谌予教授创制的过敏煎治疗各种过敏性疾病，堪称当代经方[10]；降糖对药方治疗糖尿病及并发症疗效确切[11]。龙江医派四大名医、御医传人马骥教授创制治疗肾病型肾炎的离明肾气汤（脾肾阳虚）、复元固本汤（脾肾气虚）、六五地黄汤（肝肾阴虚）；治疗天行热疫、时毒发颐、丹毒、大头天行（头面丹毒）、瘟毒发斑等风热火毒之病的新制消毒饮，深受临床医家的推崇[12]。上述名家验方在特殊型疾病的诊疗方面疗效堪比经方，组方原理亦不脱离经典理法。

第二，民间验方，指民间广为流传的，出处或研制者不详的验方，包括效验方、单方、偏方等。民间验方在某些病证的治疗上有独特疗效。有些疾病名医诊治不愈，但试以民间验方霍然而愈。“单方一味，气煞名医”正是对此的真实描述。民间验方临床多有简、便、廉、验和易学的特点，即使在医学高度发达的今天亦不可偏废，尤其在偏僻的山区和农村更是如此。历史上有很多名家对此非常重视，清代赵学敏所著《串雅内外篇》，就是收集流传在民间的验方而成[13]。

2 方剂择用思维

经方、时方、经验方原为方剂学术名词，本无优劣之分，好坏之别，贵贱之论。经方药简力宏，如单刀直入之将，往往可起沉疴痼疾，然亦有辨证不易之难；时方面面俱到，用药如韩信点兵，但亦有重点不突出之嫌；经验方虽可愈顽疾，然却过于局限，尤其是民间验方缺乏普适性的规律和系统化中医药基础理论的分析和论证，尚难推广，但它却如草药一般，多用于民间，而少载于古籍，却是经方与时方的源泉，当其被规范化之后则可上升为时方。经验方亦为中医药学不可轻视的研究客体，在获得充分的理论分析与研究，大量的临床研究之时，其可列为时方之列，堪称当代经方。经方的构建又为时方的创立提供了模板与范本，时方的创新与纳新之能则又补充了经方之不足，经验方为扩充时方队列提供有力的证据及素材，故而三者无法绝对的独立，更不可能对立存在。

临证方剂择用思维可遵循以下原则[14]。1）针对经方的优势病证（如痰饮病、水气病等）和特殊病种（如百合病、狐惑病、阴阳毒、血痹病、奔豚气等），或病机较为单一的病证，优先选择经方；2）常见病、多发病，病机单纯者，经方首选，时方次之，先不考虑经验方，病机复杂者可根据病机进行经方合方、拆方加减变化，若经方加减诊疗不效者考虑择用时方进行辨证治疗；3）对于一些疑难病证，详审病机，审机参变，择用经方常常出奇制胜，经方、时方治疗不效者可考虑经验方。用药如用兵，兵法有“以正合，以奇胜”之论，故而治病也应知常达变，方能出奇制胜，验方者奇兵也。4）当临证所遇病患病情极为复杂，难以运用所掌握的经方、时方、经验方辨治者，此时需要根据具体病情，四诊合参，自创新方。

3 总结

从方剂的临床应用出发将其分成经方、时方和经验方，三者之间鉴于成方的年代、组方的风格、方药主证等不同，在临证过程中各有千秋，但并无绝对界限和本质区别，从中医药的大背景而言，都遵循病证结合、辨证论治的基本原则。临床上以确保疗效为前提，根据患者病证特点、医者学术背景恰当选择方药。一般首选经方，继而时方或经验方，病情复杂或无成方可用，可以通过辨病辨证自拟方，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。