试论从肝脾肾论治癌痛

吴 娇，李刘生，吴 煜

（中国中医科学院西苑医院肿瘤科，北京 100091）

癌痛是恶性肿瘤常见的并发症之一，亦是肿瘤患者难以忍受及最痛苦的症状之一，主要由于肿瘤侵犯周边神经组织或因肿瘤治疗等而产生。临床普遍采用WHO“三阶梯止痛疗法”治疗癌痛，最常采用的止痛药物为阿片药物，能够控制大部分肿瘤患者的疼痛症状，但因其用量及不良反应大，亦增加了癌痛患者的其他痛苦。有临床研究显示，即使严格使用WHO“三阶梯止痛疗法”，仍有20%～30%的癌痛患者难以控制症状[1]。

中医古文献中没有癌痛的病名，但有不少描述与癌痛相似。如《活人灵汇编》中“肝之积曰肥气，盖由郁怒伤肝，肝气……窘迫为痛，因而恶心呕吐……痛久则精神气血愈亏”，与肝癌导致的癌痛相似；《血证论》描述“脏毒者……疼痛流血，与痔漏相似”，与大肠癌导致的癌痛类似；《外科正宗》中言“初如豆大，渐若棋子……始生疼痛，痛则无解”，此与现代乳腺癌导致的疼痛类似；《济生方》中所说的“胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背”则与食管癌导致的癌痛相似。现代中医将癌痛归属于“痛证”范畴，认为其发生与气滞、血瘀、痰凝、热毒、癌毒及正气亏虚关系密切，治疗常用理气、活血、化痰、清热、扶正抗癌等法。笔者基于中医古籍及现代研究，从肝脾肾角度探讨癌痛的病机及治疗，以期为临床提供一定的思路。

1 肝郁气滞宜理气疏肝

肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，其主疏泄及气机，肝的疏泄功能正常，气机得利，则可调节津液的代谢及血液的运行，助脾胃运化及肺的呼吸。肝最重要的功能即是调节全身气机，调畅情志。若肝失疏泄，气机不畅，情志失调，患者则会出现或抑郁、或焦虑的情绪，影响治疗及疾病的转归。《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”肝主全身气机，气机不利，气行则血行，气滞久而必然导致血行受阻，瘀而成块，阻塞局部经络气血，导致不通则痛；气郁久而化火，煎灼局部气血，亦可导致血瘀而产生疼痛。《格致余论》言：“忧怒抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积滞，遂成隐核。”忧怒抑郁等长期情志失调，肝疏泄失司，肝木克脾土，导致脾气消阻、气滞血瘀之下产生肿瘤，久而导致疼痛。《素问·通评虚实论》曰：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”“暴忧”致气机郁结于中，上下不通，故发生噎膈疼痛。《诸病源候论》言：“肝积……因热气相搏，则郁蒸不散，故肋下满痛而身发黄。”肝之疏泄失职，气机郁而化热，热气相搏，郁蒸不散，留滞胁下，导致肝胆之气不利，胆汁布散不通，致身发黄而满痛。

肝藏血，能贮藏血液和调节血量，脏腑经络等组织器官功能的正常发挥均依赖于血之濡养。肝的疏泄功能正常，则藏血功能正常，才能调节全身的血量分布以濡养各个脏腑组织。若肝的疏泄功能失调，藏血失司，一方面可导致血溢脉外而成瘀血阻塞经络，导致不通则痛；另一方面，藏血失司而导致不能输布气血，则脏腑经络失于濡养，出现不荣则痛。

基于此，采用理气疏肝法可助肝气调达，疏泄得利，气机得畅，助血液运行，通则不痛。刘沈林[2]抓住肝主疏泄的生理特点，通过疏肝理气，调畅气机，使浊气得降，清气得升，气血通行流畅，脾胃纳运正常，有形之邪无从结聚，通则不痛。黎壮伟等[3]认为肝失疏泄，气机不利和肝之阴阳气血不足是导致癌症疼痛的主要原因，并对其临床常见证型从肝论治。李军等[4]从肝主疏泄理论出发，认为防治肿瘤遣方用药方法具体包括疏肝解郁，调畅情志；行气活血，改善瘀血阻滞；化痰清浊散结，降低肿瘤疾病的发生。赵昌林[5]认为肝失疏泄是调控免疫功能的核心。肝是强大的天然免疫和获得性免疫功能的器官，肝脏内淋巴细胞富含自然杀伤细胞（NK）、自然杀伤 T 细胞（NKT）和 T 细胞受体（TCR）γδT 细胞，当肝失疏泄时，调节性 T 细胞的调控功能下降，使中性粒细胞等免疫细胞的功能紊乱或下降，导致免疫相关性疾病的出现或者恶性肿瘤的发生和转移，而疏肝理气方药具有干预作用。

2 脾虚痰凝宜健脾化痰

脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，将水谷精微运化至五脏六腑、四肢百骸以营养全身。脾亦运化水湿，将其升清至肺以布散全身。癌痛的发生与脾的关系密切。《医学入门》云：“郁结伤脾，肌肉消薄，外邪搏而为肿曰肉瘤。”李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》中提到“百病皆由脾胃衰而生也”，《景岳全书》中张介宾也明确指出“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。脾是气血生化之源，机体主要靠脾的运化来化生气血充养全身。若脾运化失调，一方面可导致气血化生乏源而致气血不足，不荣则痛；另一方面脾运化水湿失调，会导致水湿停聚，久凝为痰，阻塞经络。“脾为生痰之源”，痰的生成与脾失运化关系密切，而肿瘤的发生又与痰密切相关，中医有“百病多由痰作祟”之说，痰在肿瘤及癌痛的形成过程中具有重要的作用。《丹溪心法·痰》曰：“凡人身上中下有块者，多属痰。”沈金鳌《杂病源流犀烛·痰饮》谓：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰无处不到，脾胃运化水湿功能失调会加剧痰湿的形成，而痰湿困脾亦会导致脾的运化失司。痰瘀属同源，可互化互生。唐容川在《血证论·瘀血》中强调“血积既久，其水乃成”“痰水之壅，由瘀血使然”，痰滞体内，血行受阻，而成瘀血。瘀血乃有形之物，易滞气机，阻滞络道，络中之津不能渗出脉外，络外之津亦不能入于脉中，而津液聚积化生痰浊。痰饮、瘀血作为水液代谢的病理产物，其本身皆能化毒为害，形成痰毒、瘀毒。同时，痰瘀互结，郁久腐化，久则凝聚成毒，从而形成痰瘀毒相互交结，促使肿瘤及疼痛的发生。现代程海波等[6]认为癌毒内郁是病机之关键，痰瘀是主要病理因素，二者因果为患。

脾胃为气机升降的枢纽，脾胃功能失调，则气机升降失司，气机升降紊乱，亦可导致气滞血瘀痰凝阻塞经络导致不通则痛。脾气或脾阳亏虚，则运化之力弱，水谷精微不能运化至五脏六腑、四肢百骸，则全身失养，不荣则痛。脾主统血，可统摄血液保证血液循行经络，在脉中规律运行，若统血失司，血溢脉外，血不循经，产生瘀血阻塞经络。

肿瘤患者治疗方法如手术、放化疗、靶向治疗等在中医均属于攻伐之法，易伤脾胃，脾胃伤则运化失调，痰邪易聚，运用茯苓、白术、党参、陈皮等健脾运湿药可助脾运化，“积聚渐久，元气日虚……只宜专培脾胃以固其本”。早期癌症患者应以攻邪为主，中期应攻补兼施，晚期应以补为攻，但健脾和胃应贯穿治疗始终。脾胃健则气血生化有源，正气足方以抵抗癌毒之邪及攻伐之法带来的伤害。韩钦芮等[7]从多种肿瘤脾虚模型和病例均可见到慢性炎症和免疫抑制，认为脾虚可能是肿瘤微环境的核心病机，故而使用健脾中药能有效治疗肿瘤并改善肿瘤微环境相关细胞和分子功能，具有逆转肿瘤免疫逃逸的潜能。近些年的肠癌研究[8]通过大量临床及动物实验初步证实了“脾虚证”与肠道微生态紊乱特别是致病性大肠杆菌之间存在着因果关系。

3 肾失温煦宜温肾散寒

肾为先天之本，主藏精，人体的生长壮老已皆取决于肾。肾精化肾气，肾气分为肾阴、肾阳，肾阳为五脏阴阳之本，推动和调节脏腑气化，故肾亦主全身脏腑的蒸腾气化。肾阳充足，温煦全身气血，血得温则行。若肾的蒸腾气化失司，其温煦功能减弱，则血行缓慢，久之可导致血瘀。而肾的温煦作用减弱，虚寒内生，血得寒则凝，亦可导致血瘀阻塞局部经络气血形成癌肿，导致疼痛。如《灵枢·百病始生》所云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积矣。……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”《景岳全书》曰：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”说明脾肾不足及虚弱失调之人，癌毒之邪易于侵袭，导致积聚的发生。

“积之成也，正气不足而后邪气踞之”（《医宗必读·积聚》）。人体的正气一是来源于肾的先天之气，一是靠后天之脾胃的升清运化来补充，若是脾肾不足，后天之气不能充养先天之精，后天之气血不能濡养五脏六腑，则正气不足，癌瘤之邪侵袭人体，正气不足以抵抗，则产生肿瘤，导致癌痛。

《外科启玄·癌发》说“四十岁以上，血亏气衰，厚味过多”，《景岳全书·噎膈》指出“少年少见此证”“惟中衰耗伤者多有之”，说明年龄愈大，肾气愈衰，肾藏精功能减退，机体脏腑功能容易失调，防御功能降低，免疫功能减弱，导致正气内虚，邪毒内结，发生肿瘤。肾为先天之本，真阴真阳所藏之处。脾肾两脏对固护人体正气十分重要。若脾肾不固，先后天失调。最易导致癌瘤的发生，进而产生疼痛。

肾主水，肾气对参与水液代谢的脏腑具有促进和推动作用，一旦肾气亏虚，则可产生水湿停聚，痰湿内生，痰凝久致血瘀，亦可导致肿瘤及疼痛。

《景岳全书·噎膈》中曰：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主，治脾者宜从温养，治肾者宜从滋润。”不仅是噎膈的治疗，癌痛患者的治疗也应以脾肾为主，辅以疏肝健脾以助运化，补充气血，补肾以补先天，化生精气。恶性肿瘤患者大多数为中老年人，而“女子七七天癸竭”“男子七八、八八肾脏衰”，均说明此期患者肾气已不足，故应以补肾为要。晚期恶性肿瘤患者常因虚致病，又因病致虚，形成恶性循环。由于病邪日久，耗精伤血，损及元气，气血双亏，致面削形瘦，削骨而立；或肿瘤病人经手术放射治疗、化学治疗之后，大伤气阴，正气不支，亦表现为大肉陷下，大骨枯槁。正衰则邪盛，机体抗癌能力低下，往往使癌瘤进一步播散扩展，疼痛加剧；邪盛则正更虚，这是晚期癌症治疗中的一大问题，亦是癌痛日渐加重的原因之一。故采用扶正与祛邪相结合，调补先后天功能，增强和调动机体自身抗癌能力是当前恶性肿瘤治疗中发展起来的一种最常用的法则，对治疗癌痛有着十分重要的意义。靳永杰等[9]从肾出发，认为肿瘤生长之本在于正虚，而肾虚是正虚之本；同时，肿瘤日久又可导致肾虚，并综述大量文献阐述肾脏和肿瘤发生、发展的关系以及从肾论治肿瘤的确切疗效。吴超君等[10]综述了近几年补肾法治疗大肠癌的临床研究，认为补肾法在大肠癌的治疗中具有重要意义，归纳出补肾法在临床实际运用中具有减轻消化道反应、缓解骨髓抑制、降低周围神经毒性、增强免疫力等作用，为临床运用补肾法治疗肿瘤提供了依据。张国铎等[11]认为，正气不足是肿瘤发病的基础，而脾肾两虚是晚期癌症恶病质的基本病机特点，中医辨治应重视脾肾，治疗以调补脾肾、固护正气为先，兼顾祛邪。

4 病案举例

陶某，男，60 岁，主因“胰腺癌化疗1 周期，腹痛腹胀1 月余”于2018 年11 月18 日初诊。患者2018年10 月因腹痛腹胀就诊于当地医院。查腹部CT：胰腺体部占位性病变，最大截面18 mm×24 mm，伴其远端胰管扩张，胰腺癌可能性大，腹腔及腹膜后增大淋巴结。2018 年10 月26 日PET-CT 示：考虑胰腺癌，考虑腹膜及腹主动脉多发淋巴结转移，L3-4椎体水平硬椎管内见小圆形低密度影，未见明确核素浓聚。肿瘤标志物示：CA-199 ＞1 200 U/L，CEA 5.71 ng/mL。2018 年11 月6 日行奥沙利铂+吉西他滨+替吉奥化疗1 周期。拟于下周行第2 周期化疗。刻下症：腹胀，腹痛，影响睡眠，时有胸闷，纳差，二便尚调，舌淡黯、苔薄，脉沉细。辨证为脾肾两虚，痰凝血瘀，治宜健脾补肾，活血化痰。方药组成：生黄芪30 g，太子参30 g，陈皮10 g，生甘草6 g，鸡血藤15 g，黄精10 g，炒麦芽15 g，女贞子10 g，枸杞子10 g，姜半夏10 g，菟丝子10 g，旱莲草10 g，郁金10 g，金钱草15 g，土贝母10 g，淫羊藿10 g，30 剂，水煎温服。

2018 年12 月16 日2 诊。患者已行化疗第二周期。复查肿瘤标志物：CA-199 306.3 U/L，CEA 11 ng/mL。刻下症：患者腹胀腹痛减轻，NRS 评分4 分，夜间能入睡，仍时有胸闷，纳一般，二便调，舌脉如前。继予前方，去炒麦芽，加补骨脂10 g，30 剂，水煎温服。

2019 年1 月13 日3 诊。患者已化疗3 周期，未见明显化疗反应，腹胀已缓解，时有轻度腹痛，舌脉如前，去枸杞子、菟丝子，加竹茹10 g，姜黄10 g，30 剂，水煎服。

2019 年4 月14 日4 诊。患者已化疗4 周期，再查肿瘤标记物：CA-199 106 U/L，CEA 2.47 ng/mL。诉基本无腹痛，亦无明显化疗反应，自诉想吃中药巩固疗效，故再予前方，去竹茹，加白豆蔻6 g，30 剂，水煎服。后患者每月于门诊口服中药，随诊未见明显腹痛，病情平稳。

按：患者60 岁，正处于肾气开始衰竭时期，肾气亏虚，蒸腾气化失司，癌毒之邪侵袭人体，正气抵御无力，正邪相争，久致癌瘤发生，癌瘤阻塞经络气血运行，导致疼痛。辨证为脾肾两虚，痰凝血瘀，方药以健脾补肾为法，兼以化痰活血。方中以生黄芪、太子参、陈皮、炒麦芽健脾和胃，以补后天，黄精、女贞子、枸杞子、菟丝子、淫羊藿等平补肾阴肾阳，姜半夏、土贝母、金钱草祛痰利湿以助健运脾胃，鸡血藤、郁金活血以助气血运行。服药后患者癌痛减轻，已能入睡。2 诊时患者症状减轻，效不更方，去炒麦芽加补骨脂加强健脾补肾之功。3诊去枸杞子、菟丝子，予竹茹、姜黄加强祛痰活血之效，4 诊时患者基本无腹痛症状，去竹茹加白豆蔻加强健脾和胃巩固疗效。

5 小结

癌痛产生于肿瘤的基础之上，其病机本在正气亏虚，标在气滞、痰凝、血瘀，癌毒阻塞局部经络气血，同时放化疗及靶向治疗等方法易伤及人体正气，导致不通不荣则痛。病变脏腑主要与肝脾肾等脏器相关。治疗上在考虑肿瘤本身的同时应扶正攻邪同用，辨证以肝脾肾出发，以理气疏肝、健脾补肾、活血化瘀为法。但病变病机复杂，常兼夹为患，故应灵活辨证，健脾疏肝、补肾益脾、肝肾同治等法相合为用。