基于“升降相因”理念从三焦辨治支气管扩张症

宗慧琪，王 冰，范艺龄，袁沙沙，丛晓东，苗 青*

（1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者为天；降已而生，升者为地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”，通过对自然界中“天”与“地”两者对立统一、存灭相系的关系，对“升”与“降”两种自然界中的基本运动模式进行了形象的描述，在升降对立制约、此消彼长、动态平衡的运动规律中，“气”作为具体的自然产物至关重要。中医理论中，遵循“天人合一”的观念，升降的运动规律，以“升降相因”理念对人体的生理、病理的状态变化影响匪浅。支气管扩张症（bronchiectasis）的中医认识与三焦关系密切，“升降相因”理念在临床辨治该疾病时具有理论依据与临床实践价值。

1 “升降相因”理念的理论基础

1.1 “升降相因”的基本概念“升降相因”理念源

于人们对“天”与“地”形成、对立、交感等各个过程的认识。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳上天，浊阴下地”，对“天”与“地”的形成原理与过程进行了精简的阐释。《淮南子·天文训》云：“道始生虚廓，虚廓生宇宙，宇宙生气。气有涯垠，清阳者薄靡而为天，重浊者凝滞而为地”，进一步对“天”与“地”的形成进行了具体地描述，指出宇宙中无形的“气”因其性质不同，在“升”与“降”的运动作用下，一分为二，形成有形的“天”与“地”。“天”与“地”的形成与“气”的“升”与“降”关系密切，因升降之故使天地对立相向，与中医阴阳学说相仿，而天地交感、统一亦在升降的共同作用下始作而不息。《周易》对天地交感具有深切的认识，从其对“泰”“否”两卦的卦辞“天地交，泰”“天地不交，否”可见一斑，《周易集解》中又以“天气下，地气上，阴阳交，万物通”而论天地交之“泰”卦，可见“天”“地”形成后，继以“升”“降”的运动作用而相互交感，形态及功用上合而为一，自然界中天地交感随升降而成，升降随四季轮替而变化，万物也因此而生长、茂盛、凋零[1]。《素问·阴阳应象大论》云：“地气上为云，天气下为雨”，通过有形的“云”“雨”将升降的运动作用具象化，天地既成，升降相因，交感互藏，万物通调。“升降相因”理念的雏形在人们对天地及自然界万物变化规律的探索中逐渐形成，与“气”相关，根据中医“天人合一”理论，人体气机的运动与人体外部自然界气机能量场的运化有关[2]，“升降相因”理念在中医对人体的认识及对疾病的辨证论治由此引申而出。

1.2 “升降相因”理念在中医辨治中的运用 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，指出脾胃受水谷而生精微，随气机升降之势而散布周身，机体由此得以运转无虞，《黄帝内经》对这一过程的描述精简且生动，指出其与诸多脏腑相关，如《素问·六微旨大论》言“是以升降出入，无器不有”。若气机升降失常，又如《素问·六微旨大论》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏”，人体各脏腑正常的生理功能将会受到显著的负面影响。因此，通过调节气机的升降运动来治疗脏腑疾病亦被视为中医的基本治疗原则[3]，“升降相因”理念在中医辨治疾病中的运用由此而出。《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，指出脾胃居中焦，承接水谷，化生精微，分清泌浊，清浊随气机而升降有常，分别滋养充盈上焦与下焦脏腑，亦根据性质不同从上焦与下焦排出，如《素问·阴阳应象大论》中“故清阳出上窍，浊阴出下窍”所言。以“升降相因”理念为基础，中医辨治疾病围绕三焦展开，以中焦为核心，上焦与下焦襄辅而论之，旨在达到升降相宜、三焦调畅的理想状态。在运用中医辨治支气管扩张症时，“升降相因”理念体现了中医思维的独特性与整体性，理论基础坚实，疗效显著可观。

2 支气管扩张症的中西医认识

2.1 支气管扩张症的西医诊疗 支气管扩张症的现代医学治疗措施主要以抗生素、支气管舒张剂、祛痰剂与氧疗等方法联合治疗[4]，支气管扩张症稳定期患者长期口服或吸入抗菌药物的效果及其对细菌耐药性的影响仍需进一步研究[5]。支气管扩张症病程较长，易反复发作，严重影响患者的生活质量，甚则危及生命[6]，长期治疗一定程度对患者造成较重的经济负担。

2.2 支气管扩张症的中医辨治 根据支气管扩张症临床表现，可归为中医“肺痈”“咯血”“咳嗽”等范畴。荟萃诸名家临床经验，中医辨治支气管扩张症多以本虚标实、虚实夹杂而论，其标可见痰饮、瘀血、热邪等搏结于肺脏，日久伤肺；若论其本，素体虚弱，病及诸多脏腑，肺、脾、肾、肝皆可与之相关[7]。在中医辨治支气管扩张症时，不以一二脏腑论之，在整体观念的指导下，以升降相因为治则，以调畅三焦为目的，揆度奇恒，损益虚实，为该疾病认识与治疗提供新思路。

3 支气管扩张症与三焦的关联

3.1 支气管扩张症上焦的关联 《灵枢·营卫生会》云：“上焦出于胃上口并咽以上，贯膈而布胸中”，指出上焦囊括心、肺等胸腔中的脏器。支气管扩张症属中医“肺痈”“咯血”“咳嗽”等范畴，病位皆在肺脏。《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”，对上焦的功能及特性进行了描述。上焦升降有常则气机通畅，肺居上焦，主宣降、朝百脉，肺气通畅则津液可循势而散布滋养，皮腠、毛发；心亦居上焦，主血脉，心气充盈、心阳暖煦则可助气行血、推动津液随血脉濡养周身。若升降失司，上焦气机不畅，则心肺两脏之气损伤，无力推动津液、血行，津液化痰贮藏于肺，血行不畅生瘀，痰瘀互结，郁久化热，久伤肺络、损肺阴，痰、热、瘀内生而停于肺，肺脏渐虚而邪实日盛，损伤肺叶，内生痈肿，肺痈之象尽显，根据病情变化可出现咳嗽、咯血等症。究其根本，气机升降失常导致上焦壅滞，冗邪内生，而成肺痈。

3.2 支气管扩张症与中焦的关联 如上文所述，以“升降相因”理念辨治疾病以中焦为核心，支气管扩张症的中医辨治亦循此道。中焦之位，脾胃居之，脾胃乃戊己之土，戊土为阳，承载万物，己土为阴，稼穑蓄藏，其为后天之本，腐熟水谷，化生气血津液。脾主升清，胃主降浊，阴阳互制，升降相因，共为枢纽，调畅气机[8]；肝胆亦居中焦，主疏泄，循脾胃升降之势输布气血津液至周身。纵览中焦，以和、衡为性，升降、疏泄为功用。若中焦失调，脾胃升降失司于先，精微无以上濡，反之痰浊之邪无以降而上犯贮藏于肺脏；肝胆疏泄失职于后，使精微输布之力渐衰而冗邪夹聚之积日盛，中焦不畅，气机滞涩不通，肺气随升降功废而宣降亦废，肺中邪实亦无以祛散，日久肺痈之疾迁延难愈。支气管扩张症的中医辨治，病位在肺，但与中焦关系密不可分，因中焦为“升降相因”核心之故，诸脏气机不畅源于此，肺脏主气，故气机不畅戕肺颇甚，辨之当围绕中焦脾胃升降之功展开，以合“治病必求于本”之论。

3.3 支气管扩张症与下焦的关联 三焦气化之本在于下焦，而下焦气化以肾为本[9]。《素问·上古天真论》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”，人之生长发育及五脏六腑生理活动皆源于此，肾精充盈则三焦气化如常，升降相宜，肾精得以散布周身；肾主纳气，肺脏主气摄降之势全赖于此。下焦之盈亏与支气管扩张症关系密切，若下焦亏损，肾精亏虚，三焦气化不利，升降失司，三焦不通，诸邪壅肺；肾脏摄纳肺气之力不足，降势渐衰，肺主气而摄纳之功废，久则肺气虚衰，无力攘邪，邪实日盛而难祛，肺痈渐成痼疾之态，诸兼病或发，余脏腑抑或受其牵累。

3.4 三焦不畅对支气管扩张症病程的影响 《灵枢·营卫生会》云：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，将三焦的生理特性精简以述。三焦之气机运行以升降为势，运行气血津液，五脏六腑通过三焦气化相联系[10]，气机循三焦而升降，尊下焦为源头，贯中焦之枢机，循上焦而驱使。支气管扩张症以虚实夹杂为病性，故以“升降相因”理念为基础，从三焦辨治该疾病应当“以平为期”，以调畅三焦为本，三焦不畅的核心在于中焦枢机不利，脾胃枢纽闭塞而肝胆疏泄桎梏，皆致枢机不利。在支气管扩张症的急性期，三焦不畅使痰、瘀、热诸邪实生而峻猛，上犯肺脏，搏结难祛；在支气管扩张症的稳定期，三焦不畅使气血津液难以升降散布濡养脏腑，素体兼虚而无力攘邪外出，肺痈之疾渐成虚实夹杂之势且邪实渐盛而正气渐衰。支气管扩张症病程漫长，病机冗杂，从三焦而论，从整体出发，则可标本兼顾，当循“升降相因”为总则，三焦以其特性分而论之，临证化裁。

4 “升降相因”理念是从三焦辨治支气管扩张症的主要治则

4.1 启上焦之冗邪 支气管扩张症从上焦而论，痰、瘀、热诸邪冗杂于上，侵袭心肺，冗邪成痈，阻遏气血，治上焦滞涩难补气血于周身。上焦居上，似肺之“华盖”，冗邪夹杂于上，“华盖”难启，上焦滞涩而致三焦不畅，升降失常，故治上焦宜以“启”为法。《说文解字》云：“启，开也”。支气管扩张症中，祛除上焦痰、瘀、热诸冗邪，恢复心肺正气及生理功能，气血得以输布；似“提壶揭盖”之势，宣通上焦气机，恢复其升降之功，从而使三焦通畅。

4.2 通中焦之枢机 支气管扩张症以“升降相因”理论为基础，从三焦辨治以中焦为核心，《温病条辨》云：“治中焦如衡，非平不安”，《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和”，治中焦以期达到升降平衡、枢机通畅的目的，以脾胃为主，以肝胆为辅，中焦脾胃功能的正常关系到人体维持正常生理功能与健康和谐的平衡状态[11]。故支气管扩张症中，治中焦以“通”为法，“通”脾胃枢纽之职，使升降相宜，气机调畅；“通”肝胆疏泄之功，使气血津液散布以濡养周身。中焦通畅，则枢机运行正常，气机升降有常，内邪难生。

4.3 调下焦之盈亏 支气管扩张症从下焦而论，肾脏的盈亏至关重要。《医学传真·卷三》云：“人身气血运用机关，气血之根皆在下，培养在中，发用在上”，下焦作为三焦气机运行正常的源头与动力所在，其根本在于肾脏之盈亏，与肾主水、纳气、藏精的生理功能密切相关。故支气管扩张症中，治下焦以“调”为法，根据肾脏盈亏之态势予以损益而调之，察肾精、肾阳、肾阴、肾气之盈亏，若不足者，酌补益之，使气机运行之源头无虞；调肾脏纳气之功，摄纳肺气不宜太过、不及，太过则降，气陷之象显露，不及则肺气浮于上而难摄纳，久则伤肺而损宗气，摄纳得调则升降相宜，三焦通畅。

4.4 升降相宜，三焦调畅 以“升降相因”理念为基础治疗支气管扩张症，从三焦论治，纵观上焦、中焦、下焦治则分论，以“启”“通”“调”分而为法，旨在宣通上焦心肺、通畅中焦枢机、调和下焦盈亏，升降相宜，三焦调畅，虽分而论之，然其总则归一，即“升降相因”理念。在中医整体观念的大前提指导下，运用“升降相因”理念从三焦辨治支气管扩张症，应根据病情变化，临证灵活变通，以平为期、以通为用。

4.5 代表方剂举隅 补中柴前连梅汤是以“升降相因”理念为基础、从三焦治疗支气管扩张症的代表方剂，该方源自元代《瑞竹堂经验方·羡补门》，历代医家常以此方加减用于治疗虚损久咳、痰色青绿之疾。以中焦为核心，从三焦治疗支气管扩张症，以柴前连梅汤化裁而成补中柴前连梅汤，遵循“升降相因”理念而施治，组方精炼，药简力宏。方中以党参、黄芪、炙甘草共为君药，重在益气健脾和胃，建固中焦枢机之根本；柴胡主升，升中焦之清阳上行而宣通上焦气机，前胡主降，降上焦之浊气循三焦下行而出；羌活、独活合用亦循“升降相因”之法，祛周身之湿邪、疏外风之困犯——上述两药对共为臣药，恢复升降功能，调畅三焦气机；黄芩、黄连清肺、胃之热邪，鱼腥草、瓜蒌清热化痰，宣通上焦，乌梅敛肺生津。诸药合用，启上焦之冗邪，又护娇脏之气阴。补中柴前连梅汤，以中焦为核心，健脾和胃，疏利肝胆，调畅气机，以此调畅三焦，继而循势祛上焦冗邪而不伤正气，以“升降相因”理念为基础，以瘥肺痈之疾。

5 小结

中医对支气管扩张症的认识主要以“肺痈”为主病，以“咳嗽”“咯血”等为兼病展开。在运用中医思维对支气管扩张症进行辨证论治时，以“升降相因”理念为基础，围绕三焦对疾病的各个阶段展开，主要以启上焦、通中焦、调下焦为治则，涉及心、肺、脾、胃、肝、肾诸多脏腑，注重整体，遵循天人合一的宏观理论前提。在临床运用上，以“升降相因”理念为基础从三焦辨治支气管扩张症取得了比较显著的效果，其理论机制与临床实践仍待进一步深入探讨与研究。