基于“皮腠-筋骨-脏腑”探讨结缔组织病相关间质性肺病中医病机演变

毕张扬，张 伟

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011）

结缔组织相关性疾病（connective tissue disease，CTD）是一类以炎症、水肿、纤维变性、组织损伤等病理改变为主[1]，累及周身胶原、血管等结缔组织，以皮、肌、关节等为不同靶点偏向，分化为系统性红斑狼疮、系统性硬化症、类风湿关节炎、干燥综合征、ANCA 相关血管炎等不同组织改变为主的自身免疫性疾病。目前现代医学治疗该病尚无特效药物，主要应用β 受体阻滞剂、非甾体类抗炎药物、糖皮质激素与免疫抑制剂等对症与调节治疗[2]。CTD 患者临床常表现为皮部多样性表现、关节痛、肌肉疲劳无力等，同时累及消化道、肺、心、肾等多个器官组织，以肺部受累最为常见，出现肺弥散功能减退与限制性通气功能障碍。间质性肺病（interstitial lung disease，ILD）是CTD 的常见并发症和死亡危险因素[2]。

1 皮腠-筋骨-脏腑三位一体观

《灵枢·经脉第十》曰：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。”皮腠包含皮毛、肉腠和布散其中的体表血脉，与筋、骨同属“五体”范畴。“皮腠-筋骨”作为一个统一的有机体，与自然界六气相互感召，构成了一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体。《素问·四时刺逆从论》曰：“是故邪气者，常随四时之气血而入客也。”邪气盛实，扰乱营卫，痹阻气血。《素问·痹论》：“荣卫之气令人痹。”五体内合五脏，气血痹阻，内传合脏，则会导致不同脏腑气壅血瘀[3]，进一步影响脏腑气液、津血、精微物质的运输和生成，而精气不生，难以滋润濡养所合之体，营卫、皮毛、官窍、腠理、筋骨失于精微物质的灌溉，则发为痿象。正如《素问·痿论篇》所云“五脏使人痿”。皮御外，肉养皮，脉濡体，骨络筋，痹合脏，痿传体，皮腠-筋骨之间相互协调，外与自然界五时、五气密切联系，内与五脏相合相应，最终建立了一个“天人合一”下体表-半表半里-体内三位一体的气血相合相应的系统框架。

在结缔组织相关性疾病中，系统性红斑狼疮常继发干燥综合征，还可与皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎重叠，并可引起肌肉酸痛无力、对称性多关节炎与股骨头坏死[4]2605，累及呼吸、心血管、肾脏、消化等多个系统。单纯性结缔组织病在症状表现上互有交叉，往往同时涵盖“皮腠-筋骨-脏腑”病变，而侧重于“皮、肉、脉、筋、骨”病位何端，则取决于人体“肺、脾、心、肝、肾”何脏正气偏衰。邪入皮腠，扰乱卫阳，营卫滞涩，气血痹阻，开病始之端；肺含更丰富的胶原、血管等结缔组织[5]，成间质性肺疾病之结局。提示CTD 中皮-肺气血病变不可忽视。以下根据结缔组织病相关肺间质改变兼顾其他脏体的病变特征，从皮腠-筋骨-脏腑不同病位角度对其病机治则进行相关分析。

2 “皮腠-筋骨-脏腑”气血传变与CTD-ILD 发病的联系

2.1 皮-肺 早期手背肿胀成弥漫性，颜面部、周身出现红色或紫红色斑疹与丘疹，关节隆突处出现结节，后期皮肤进展变硬[4]2653，表皮以麻木、萎缩、干燥为结局。肺部临床多见呼吸受限，肺功能受损，病变早期慢性炎症反应，进一步致毛细血管和肺泡区广泛纤维化，最终形成蜂窝肺[4]2613。患者往往继发于肺纤维化导致肺动脉高压，提示预后较差，是重要死因之一。风、寒、暑、湿、燥、火六淫均可外袭皮表，凝结于肤腠，阻滞于经络，扰营卫之气，闭气血两端。《素问·生气通天论》：“因于气，为肿。”《素问·诊要经终论》曰：“邪气著藏，令人胀。”邪气停留，卫阳壅塞，营气痹阻[6]，体表盛实，则皮部紧绷。皮肤之间布散流动之津，停而为痰，结而隆起，发为结节、丘疹；邪扰脉内血瘀而离经，现于皮部，发为瘀色，即成红斑；皮部质硬而肿胀，已成气血俱闭之候。肺外合皮毛，朝百脉，主治节，“皮痹不已，内舍于肺”（《素问·痹论》），卫阳失畅，先痹肺气，发为咳嗽、胸闷与短气；病理痰瘀，内舍于肺，肺络营血痹阻，肺内浸润渗出，合为“肺痹”；肺外合皮毛，进一步导致皮肤营卫气血滞涩不行，故麻木不仁。“痰挟瘀血，遂成窠囊”（《丹溪心法》），肺内痰瘀不断壅滞，进一步痹阻肺气津血，肺主气、司呼吸功能完全破坏，津液营血亦失其滋润、濡养之功，肺中津液不足，阴虚而热生，终成肺热叶焦、痿弱不用之势。《素问·痿论》云：“故肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄，著则生痿躄也。”肺痿不用，“荣卫俱虚则不仁，且不用”（《素问·逆调论》），皮毛营卫气血俱虚，则成麻木、干燥枯损、痿而不用之结局。

2.2 肉-脾 早期肌肉炎性浸润，疼痛，后期肌纤维退行性变，肌肉萎缩。患者常见恶心呕吐、腹胀纳呆、腹痛腹泻的脾胃症状，可见肠病和胃肠道自主神经紊乱症。后期消化道纤维化、肌萎缩，扩张和收缩功能减弱，蠕动几致消失。

《医宗金鉴》曰：“伤损之证，肌肉作痛者，乃荣卫气滞所滞。”六淫内入，卫阳不行，营中滞涩，滞涩则不通，不通则痛，表现为近端或远端肌肉触痛、压痛。气津已凝，痰浊内生，伴滞涩凝血，与六淫相合，浸淫肌腠，肌肉组织病理示局灶性炎症性肌炎，可见间质和血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润[4]2653。《素问·痹论》曰：“肌痹不己，复感于邪，内舍于脾。”肌腠气血痹阻，内传于脾，脾气枢机不转，湿浊浸淫土位，脾胃气血痞涩而纳呆、腹胀、腹痛、腹泻，湿邪流注肌腠，加重肌腠气血之滞涩；此外，枢纽不运，湿伤脾气，“脾不散精”（《素问·经脉别论》），水谷精微不散，加重肺与皮的干燥痿弱证候；水谷失于纳运，精微物质不成，肌腠之营卫气血难以濡养。《素问·逆调论》曰：“人之肉苛者，虽近衣絮，尤尚苛也，是谓何疾…… 荣气虚，卫气实也，荣气虚则不仁，卫气虚则不用。”肌腠营卫不荣，气血不生，肌肉萎缩，软弱无力。

2.3 脉-心 雷诺现象见于大多数病人。雷诺病又称肢端动脉痉挛症，表现为四肢远端皮肤出现苍白、发绀和潮红三相反应，可伴有疼痛及麻木，多在接受环境刺激后诱发。心脏病变以心肌炎、心律失常和心力衰竭为主。

雷诺现象中医学归属于“脉痹”范畴[7]。皮腠筋骨之间，脉络网布，皮表邪卫壅塞，营中气血不运，脉是气血通行之道路[8]，“邪气滞入血脉，正气欲伸而血阻之不能骤伸”（《读医随笔》），血气滞涩于四末，且“痛由不通”（《医宗金鉴》），故肢体血脉出现苍白、发绀、潮红的三相反应伴随疼痛、麻木的气血痹阻不畅之候。心主血，在体合脉，脉中气血瘀滞不已，则传入心，见心脉痹阻，表现为心悸、胸闷，气逆喘促等及现代医学风湿性心瓣膜病等风湿性疾病[9]。心脉与周身血脉痹阻成恶性循环，最终损伤心气，血不生运。《内外伤辨惑论》曰：“心……气已绝于外，以其心主荣，……荣者血也，脉者血之府，神之所居也。”气血之伤外使脉中气营失养，加重麻木和营养不足性的苍白；内使肺脉不荣，血气虚弱，以“心……与肺循环相通”（《医学衷中参西录》）；心阴不足，累及心阳，则心气血虚衰，阴阳俱损，衰竭不用。

《脏腑标本寒热虚实用药式》曰：“邪入于脉，已非在表。”血脉在体布于皮腠与筋骨之间，外达传于皮腠，内连传于筋骨，并深入五脏六腑，使脏腑之内营血相互补充与布散，起“皮腠-筋骨-脏腑”体表-半表半里-体内的营中气血布散濡养和信息感应传导的脉络网作用。

2.4 筋-肝 常累及手指、膝和足关节[4]2613，受累关节炎性充血、水肿、渗液而肿痛，影响关节功能，出现僵硬、屈伸不利或肝脾肿大。

《素问·长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹。”《太平圣惠方》云：“筋极，四肢拘急。”筋主束骨而利机关，感受外邪，卫阳不温，营中气血凝而不利[10]、痹阻不通，发为筋急拘挛、抽掣疼痛之象。气津营血凝停，痰涎、水饮、瘀血留于关节腔中，使腔内水肿、充血。“筋者，肝之合”（《类经》），痰瘀内合于肝而肿大，肝气不畅失于条达，肝血凝滞失于濡养。肝木生升之气行于左，肺金清肃之气降于右，“血生于肝，敛于肺”（《长沙药解》），在脏肝气郁结难以调达肺气，肝血虚损难以濡养肺血，加重肺气闭血虚之象，在体肝气血凝滞加重筋挛不舒，且难以“淫气于筋”（《素问·经脉别论》），“筋膜干则筋急而挛，发为筋痿”（《素问·痿论》）。一身之筋依赖肝阳温煦与肝阴滋养，肝阳虚损，筋脉不舒，挛急抽掣，肝血不盈，筋失濡养，干燥枯损。筋失于“束骨利机关”，关节屈伸不利，僵硬不直，最终发生影响关节功能的器质性改变。

2.5 骨-肾 可见骨侵蚀改变，骨质疏松和骨糜烂、坏死。肾活检异常，可见肾炎、肾病综合征等。

早期骨器质病变少，以邪气留聚于骨节，气血凝滞不通，功能性重着、酸痛症状为主，《中藏经》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”后期骨气血痹阻，内合于肾，且“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书》），肾气血不通，气阴受损，肾纳气和藏精生髓不足，不仅加重肺呼吸困难、气短、痿弱之象，且难以濡养骨，骨内阴精营血不足，发为疏松坏死。

3 调和“皮腠-筋骨-脏腑”气血与CTD-ILD 治法联系

3.1 温补卫阳，调和营卫，化痰活血 皮、肉、脉、筋、骨五体营卫滞涩、气血痹阻之变，均始于邪卫交争。在邪尚未入或邪刚入之时，先补卫阳，增强正气，抵御外邪。可选用玉屏风散加减，以防风解表散邪，黄芪益气固表，白术健脾益气，补中寓疏，散中寓补，温养卫阳皮毛。若邪气已入，五体营卫滞涩，则配伍麻黄、桂枝、芍药等开散皮毛壅滞之气机，调滞涩之营血。桂枝类方治疗硬皮病[11]、皮肌炎、类风湿性关节炎[12]等五体营卫不和病变均有较好的疗效。津液营血已凝，痰瘀已成，则应化痰祛瘀，酌加半夏、枇杷叶等清化痰涎，丹参、红花等活血化瘀，共奏疏通五体气血痹阻之功。

3.2 调补五脏，滋养肺叶，濡润五体 五体卫阳不固，营卫滞涩，痰瘀内生，内合于脏，气血痹阻，津血不生，应调补五脏。在肺以桔梗、杏仁宣降壅塞之气机，恐痰郁而化热，因实致虚，易灼伤肺之气阴，当加入清降虚火、补益肺气、顾护阴液之品，可用麦门冬汤类方，以麦冬、人参滋阴益肺，且濡养皮毛，佐枇杷叶清泻肺热。肺间质纤维化常归于“络病”范畴。“络以通为用”，应用当归尾、全蝎等辛药或虫类药物，或通补，或通畅，肺络通，气血行，则病缓矣[13]。在心以心脉痹阻，甚者阴阳两虚为主证，主以通阳宣痹，益阴培阳，选用瓜蒌薤白半夏[14]方，行气解郁，通阳散结，祛胸中气血痹阻郁结；若心肺衰竭，阴阳俱损，则以生脉散方[15]补气阴两虚，参附汤方[16]益气温阳。在脾主以脾气虚，失其转运湿浊之功为因，故当以健脾益气为大法[17]，选用党参、黄芪等品补气健脾，“阳气上行，津液与气入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉”（《脾胃论》），培土生金，补益肺气，滋养皮腠，酌加茯苓、白术等渗利中焦、肌腠筋骨之湿浊，标本同治。在肝主以枳壳、川楝子等疏肝气，当归、芍药等养肝血。肝气得疏，肺气得降，肺道得以通调，且气缓而筋脉得舒；肝血充盈，精微归肺以朝百脉[18]，肺叶得以濡布，津液得通，气血得和，且血盈而筋脉濡养。在肾肾阴亏虚，子病累母，津液亦不能上润于肺，则水枯火炎刑克肺金，出现阴虚肺燥加重之证；肾不纳气，子盗母气，致肺气亏虚加剧，肾气阴两虚，骨不荣而痿，酌加地黄、山茱萸、蛤蚧等补益气阴，纳气补肺，养骨填髓。

4 结语

单纯性结缔组织病与结缔组织相关性疾病在中医理论下为“分”与“合”的关系。结缔组织相关性疾病为涵盖了单纯性结缔组织病的共性结合体，拥有“皮腠-筋骨-脏腑”的完整病位，复杂完善的病机联系与演变体系在结缔组织病的中医理法中起纲领性的作用。临床在从“营卫失合”论治结缔组织病基础上，注重“温补卫阳”，在“五脏相关”论治间质性肺疾病的基础上，兼顾“五脏对五体”的濡养作用，并根据五体病变的侧重不同，灵活改变药物比重与君臣佐使，如此融会贯通，发挥传统中医理论的指导作用。