儿童哮喘与体质因素相关性研究

李冬瑞，王 烈，孙丽平*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

支气管哮喘是儿童时期常见的以呼吸系统症状为主的异质性疾病，其致病原因复杂多样，发病率高且病程迁延难愈，对儿童身体健康和生活质量有严重影响[1]。小儿体质是先天禀赋与后天培养共同形成的一种固有特质，个人体质不同，对致病因素的易感性和疾病发展预后的倾向性各异[2]。国内流行病学调查结果显示，近年来我国儿童哮喘的患病率呈逐年递增的趋势[3]，中医基于“未病先防”理论，对儿童体质进行分类辨识，从而达到调和脏腑阴阳、祛除伏痰的目的，在儿童哮喘的预防与治疗方面具有独特的优势。近年来国内学者逐渐认识到儿童哮喘疾病与体质之间存在重要关联，现将儿童哮喘与体质因素之间的关系综述如下。

1 中医对于小儿体质的认识与发展

1.1 古代医家对小儿体质特点的认识 关于儿童体质的认识最初起源于《灵枢·逆顺肥瘦》，其言：“婴儿者，其肉脆、血少、气弱”，提出小儿时期脏腑柔弱、气血津液尚未充实，为“纯阳”“稚阴稚阳”“少阳”“五脏有余不足”“阳非有余，阴常不足”等学说的提出奠定了理论基础。后世医家将小儿的生理特点总结归纳为脏腑娇嫩，形气未充；生机蓬勃，发育迅速，指出小儿时期机体形体结构和五脏六腑生理功能尚不完善，随着年龄的增长愈发趋近成熟，且年龄越小，生长发育速度越快。我国最早的儿科专著《颅囟经》云：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，首次提出了“纯阳”这一概念，指出小儿时期生长能力旺盛，好比旭日初生、草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣，此时机体阳气偏胜于阴气，患病后易从阳化热，表现为阳证、热证。刘完素提出小儿病证“热多凉少”，治法宜选清凉。《小儿药证直诀》中亦描述小儿纯阳之体“无需益火”。但所谓纯阳，并非指有阳无阴，而是指在不成熟的阴阳中，以相对偏胜的阳气生发的主导趋势来引导阴液不断走向成熟和完善。清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难》对此加以论述“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”，提出小儿是“稚阴稚阳”之体，形质和生理功能都未完全发育成熟，容易感受外邪的侵袭。小儿的生长发育不完善在五脏强弱的不均衡性方面也有所体现，明代医家万全在《育婴家秘》中提出“二有余、三不足”学说，即小儿时期具有心常有余、肝常有余、肺常不足、脾常不足、肾常虚的生理特点，提示医者小儿体质不稳定，发病易虚易实，易寒易热，传变迅速，故哮喘临证不宜单纯考虑见邪祛邪，理宜结合患儿体质，见症辨证，随证兼顾祛邪和补益之法施治。

1.2 现代医家对儿童体质的进一步发展 现代医家在古代学者对儿童体质认识的基础上，对小儿体质类型进行了更细致的划分与进一步研究。王琦[4]提出“体质九分法”，即将中医体质归类为平和质和偏颇质，其中偏颇质又包含气虚质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质、特禀质等8 种类型。

苏树蓉[5]从阴阳消长以及肺脾肾个体特征着手，将儿童体质归纳总结为均衡质与不均衡质两大类型。林丽丽等[6]根据儿童疾病总属气血阴阳消长失衡，五脏有余或不足，将小儿体质划分为肺脾肾不足，阴多阳少质、心肝有余，阳多阴少质、血瘀质、特禀质。黄航宇[7]对《内经》和各医家经验进行总结，提出平和质、阳虚质、湿热质、阴虚质、特异质是小儿体质的常见分型。综上所述，通过对近年来文献中有关儿童体质的内容归纳总结后发现，虽现代医家对于小儿体质分型的观点并不一致，然大多数学者皆选择从气血阴阳、五脏功能盛衰、寒热虚实以及个体差异等角度对儿童体质进行划分，彼此之间多有交叉。

2 儿童哮喘发病与体质

儿童哮喘是一种反复发作的以喘息气促、咳嗽胸闷，甚至呼吸困难、不能平卧为主要临床表现的疾病，属祖国医学“哮证”“喘病”“痰饮”等范畴。中医学认为，小儿肺乃娇脏，主气，司呼吸，外邪触犯，引动肺内伏痰导致肺气壅滞，痰气交阻于气道，气息不通故而生喘，体虚者更易受邪侵而发病。如《证治汇补·哮证》云：“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮证”，《儿科萃精》曰：“小儿喘证，或因火热，或因肺虚，或因风寒，或因痰饮”，可见本病的发生与外邪、气滞、痰饮、体虚密切相关。

近代学者认为，哮喘持续日久反复发作与风、气、痰、瘀及肺脾肾虚有关，在哮喘患儿中特禀质及肺脾肾气虚质更为常见。万力生将哮喘核心病机总结为肺风伏痰，强调祛风蠲饮法在哮喘疾病过程中应用的重要性[8]。王雪峰等[9]提出，宿痰伏肺是儿童哮喘的重要病理基础，哮喘患儿体质可以表现为一种“痰蕴状态”，即由于肺脾功能不足，气不化津，津液代谢失常而呈现出的患儿形体虚胖，肌肉不实，气粗痰鸣，容易腹泻等痰湿质表现。罗世杰等[10]提出，血瘀是小儿哮喘的主要病因，气滞、痰阻、精气不足、脏腑阴阳虚损均可导致瘀血形成，瘀血与伏痰互结成为哮喘缠绵难愈之夙根。陈迪等[11]认为哮喘患儿应该具备阳气亏虚的体质特征，产生阳气不振-气不化津-痰浊内停-病久入络-痰瘀互结的等一系列病理变化。也有学者[12-13]提出，儿童哮喘的发作应从五脏功能盛衰而论，发病与否的关键因素在于体质强弱，如五脏功能不足，则水湿停聚化生痰饮，潜伏于肺，外邪触动时咳喘发作。王烈认为，哮喘之夙根“伏痰”与患儿肺脾肾三脏功能不足的体质特点有直接关系，培补正气改善体质对哮喘患儿尤为重要，首创“三期序贯疗法”治疗小儿哮喘，在传统发作期和缓解期祛邪为主的基础上，新增稳定期益气扶正以图根治[14]。尚莉丽进一步将“三期分治”理论与“治痰先治气”理论相结合，提出儿童哮喘整个病程应综合小儿体质和理气、补气之法，发作期治以宣降肺气为主，祛邪与补益之法兼施；缓解期和稳定期重在补肺健脾益肾，调理三脏气机[15]。

3 体质决定儿童哮喘的证型

小儿体质决定着哮喘发作的证候表现，哮喘证型又在体质的基础上进行着演变发展。相关研究认为，儿童体质与哮喘证型存在某种密切的联系。邢向晖[16]对200例哮喘儿童的临床证型和体质特点的相关性进行研究，结果显示：在儿童哮喘发作期，单纯气虚质患儿以寒饮停肺证多见，湿热质兼特禀质患儿以痰热蕴肺证多见，气虚质兼特禀质患儿多表现为外寒肺热证，阳虚质兼特禀质及气虚、血瘀、痰湿、特禀质四型相兼患儿以虚实夹杂证为主。此外，在儿童哮喘缓解期中，气虚质患儿常表现为肺气亏虚证，痰湿质兼特禀质患儿多见脾气亏虚证，气虚质、阳虚质、特禀质或以上两者及三者相兼患儿多表现为肾气亏虚证。康立媛[17]的体质调查研究发现，气虚质易导致外感，湿热质易感痰热蕴肺证，阳虚质易引发寒饮内停，气郁质、痰湿质、阴虚质、瘀血质易合并特禀质兼气虚质，容易出现痰热蕴肺或外寒内热等哮喘证候。杜云红等[18]对572例支气管哮喘缓解期患者进行中医体质和证型判定，总结哮喘缓解期的常见体质类型为气虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质，证型主要表现为肺脾气虚证和肺肾两虚证，其中气虚质、痰湿质、湿热质与肺脾气虚证关系密切，阳虚质与肺肾两虚证关系密切。宋桂华等[19]提出，哮喘儿童体质可分为虚寒质、痰湿质、痰热质、阴虚质、阳虚质五种体质类型，以发作期寒热虚实与缓解期肺脾肾脏气虚、阴虚、阳虚不同而辨证论治，临证根据哮喘发作期和缓解期的体质差异用药也有一定的差异，只有将辨体与辨证相结合，才能真正做到“因质治宜”，对进一步开拓治疗思路、提高临床疗效有重要意义。

4 哮喘儿童体质分布情况

“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，儿童哮喘发病与痰饮内伏、外邪引动的病理机制和肺、脾、肾三脏功能不足的体质状态存在着紧密关联。夏晨萍等[20]对100例哮喘儿童和100例非哮喘儿童进行平行对照研究后发现，哮喘组儿童大多数为偏颇体质（87%），其中特禀质（16%）最为常见；哮喘组阳虚质、气虚质兼特禀质、阳虚质、气虚质兼特禀质比例明显高于非哮喘组，而平和质比例则低于非哮喘组，说明哮喘患儿和非哮喘儿童的体质存在明显差异。李慧杰[21]对儿童哮喘证型和体质的相关性进行研究，发现发作期寒性哮喘多见于单一气虚质，热性哮喘多见于湿热质兼特禀质，寒包热哮多见于气虚质兼特禀质，虚实夹杂证无明显分布特点，缓解期证型均以单纯气虚质为主，由此可见，气虚质和特禀质儿童罹患哮喘疾病的风险更高。

不同年龄哮喘患儿的体质分布状态有所不同，刘映玲等[22]的调查研究发现，大龄哮喘儿童平和质、湿热质、阴虚质、气郁质、血瘀质所占比例表现出逐渐增加的趋势，而痰湿质、气虚质、特禀质、阳虚质有逐渐减少的趋势。刘同坤等[23]将哮喘儿童分为3 个年龄段，亦发现伴随年龄的增长，兼夹气郁质、血瘀质逐渐出现，兼夹痰湿质、湿热质逐渐增多，提示哮喘儿童的体质并不是一成不变的，小儿体质和外在证候表现随年龄增长变得更加复杂，从而对更多的疾病易感性增加。一项针对0～14 岁哮喘儿童的体质辨识结果显示[24]，小于1 岁的婴儿由于年龄小，体质单纯，多见气虚质兼特禀质、气虚质兼痰湿质兼特禀质；1～3 岁还多见气虚质兼阴虚质兼特禀质；3～6 岁多见湿热质兼特禀质；而6～14 岁儿童逐渐拥有独立意识，学习任务繁重，易受精神情志因素影响，各种复杂体质如气郁质、血瘀质等均可出现。王琦等[25]参照《中医病证诊断疗效标准》《中医体质分类与判定》对130例3～14 岁儿童进行体质判定，结果显示：哮喘儿童3～6岁、7～10岁以气虚质兼特禀质占比最多，而11～14 岁以气虚质兼痰湿质更为多见，考虑不同年龄段的哮喘患儿体质类型分布有所差异，临床诊治时可依据不同年龄儿童的体质类型，佐以针对性的调护措施以提高疗效。

“人禀天地之气以生，故其气随地不同”，哮喘儿童体质也会受地域环境、饮食等因素的影响，如久居湿冷之地和平素喜食肥甘厚味之品的小儿，体质可表现为痰湿质或湿热质。其中痰湿质与四象医学中太阴人体质在形体、易患疾病和养生怡性等方面有一定的相关性[26-27]。四象医学源于《内经》并发于《伤寒杂病论》，是对中医藏象、五行和体质学说的思维变革和临床应用[28]。太阴人先天脏局肝有余而肺不足，为过偏于阴之体质，容易感受风邪、寒邪而致病[29]。金香等[30]对哮喘患儿进行四象体质辨识研究，结果显示：肝大肺小的太阴人发病倾向较高，而肺大肝小的太阳人对于本病发病倾向较低。此外，也有学者认为少偏于阴的少阴人体质和少偏于阳的少阳人体质同样容易罹患儿童哮喘。杨今实等[31]提出，少阳人脏局特点为脾大肾小，脾阳偏盛和肾阴不足的体质状态导致机体阴阳不均衡，引起脾气栗而包和肾气温而蓄的功能失调，致使水液代谢异常，日久聚湿成痰，潜伏于肺，一经触动，则伏痰阻于气道发为哮喘。韩明阳等[32]认为少阴人天禀肾大脾小，素体表现为偏寒之象，脾纳不佳则水谷热气上升削减，影响膏海生成，膜海之清汁不足以滋养脾元，脾之功能失调；且肾之温煦作用增强，水谷寒气下降亦增强，寒象愈加明显，日久伤及脾阳，形成伏痰。

5 小结

近年来小儿体质学说被广泛研究和发展，儿童体质与哮喘疾病的关系成为研究热点。体质是在先天获得的基础上，对个体正气盛衰和脏腑功能强弱的反映。哮喘儿童中医体质分布类型以气虚质和特禀质最为常见，四象医学中以太阴人、少阴人及少阳人较为多见，大多数均为肺、脾、肾不足的体质状态。明确小儿支气管哮喘的易感体质，坚持合理用药个体化诊治，并在日常生活中加强对偏颇体质的调护，纠其偏性，使之达到阴平阳秘的平和状态，对于降低哮喘疾病的发病率、提高儿童生活质量具有深远意义。但值得注意的问题是，儿童体质可塑性强，不能排除年龄、地域环境及饮食等相关因素对小儿体质有一定的影响，还需进一步研究加以证实。