丛慧芳治疗慢性盆腔炎性疾病后遗症经验

周 艳，丛慧芳

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院妇科，哈尔滨 150040）

丛慧芳教授是中医妇科著名专家，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，在妇科杂症、不孕症、月经不调等疑难病证的诊治上有较高的学术造诣和独特的个人中医诊疗特色。笔者有幸随师学习，现将导师论治慢性盆腔炎性疾病后遗症的经验介绍如下。

1 正虚邪恋是发病的根本

1.1 正虚为本 慢性盆腔炎性疾病后遗症，既往称慢性盆腔炎，多因盆腔炎性疾病未得到及时正确的诊断和治疗而发生的后遗症[1]，临床表现为不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛及盆腔炎性疾病反复发作。其中盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛多为炎症形成的黏连、瘢痕以及盆腔充血，临床表现为持续严重的下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧[2]。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《伤寒论》第97 条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”由此可知，血弱气尽，则邪正相争。邪气与正气相互搏结，邪胜伤正时，邪留于少阳半表半里，引起枢机开合不利，脾胃升降失司[3]。脏腑相连，其痛必下，肝胆相表里，肝经所过之处，经气不利可引起小腹疼痛。正胜御邪，气血条畅，虽有外邪，弗之能害？符合慢性盆腔炎性疾病后遗症疼痛反复发作、休作有时的临床发病特点。

1.2 伏邪为标 《灵枢·贼风》中云 ：“此亦有故邪留而未发。”人体感受邪气或藏伏于“血脉之中，分肉之间”，仍处于未发之状态。伏留之寒湿、痰浊、瘀血等邪气在被侵袭后合而发病，因此“因加而发”是伏邪发病的重要病机[4]，当遇饮食不节、劳役过度、情志失调或新感之邪诱发伏邪而致病。女子阴类也，易感寒湿邪气，留于机体。胞宫为奇恒之腑，藏泻有时，虽为排邪的通道，亦为感邪的门户。湿邪侵袭人体下部，或有湿热互结，阻碍气机，或与胞宫未排尽之瘀血相合，湿瘀搏结，阻滞气血运行，小腹阴邪阻滞，阳气不得流通，周而复始，邪气停留，湿瘀日重，遇感则发。

2 体质因素与本病的关系

体质有别而感邪有殊，致病各异。吴德汉《医理辑要》：“须知发病之日，即正气不足之时。”表气虚，营卫不和，易感风邪；阳虚易感寒邪；素体阴虚，多出现热性病证；饮食失宜，脾胃多损，至虚之处，即是容邪之所[5]。素体脾肾阳虚，水液失于运化、温煦，水湿停留；或素性肝郁，心肝之气郁结而化“火”，阳气郁而化热，热炼津液则为“痰”；痰阻气机，脉道不利，留驻于胞宫而成“瘀”[6]。这里的“郁、火、痰、瘀”不但是病理产物，亦为致病因素。

3 肝、脾、三焦与本病的关系

肝主疏泄，调畅气机，调节全身气血和津液的运行。《医宗金鉴·妇科心法要诀》：“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情。”女子多有情志不畅。脾主运化水液，全身水液的运行与输布与肝主疏泄关系密切。肝气郁则脾阳不运，水湿之邪蒙上流下，阻碍清阳升发则头目眩晕，留于中焦则胸膈痞满、嗳气不舒，阻于下则气机不利，不通则痛，产生小腹隐痛不适、癥瘕、妇女白带过多等[7]。肝脾二经、任冲二脉皆行于腹部，肝主藏血，脾为气血生化之源，肝脾藏运失司[8]，腹部至阴之地少有气血濡养，经脉不利，可导致不荣则痛。三焦者，原气之别使也。三焦为气、水液运行的通道，三焦通行诸气和运行水液的功能相互影响，水液的运行有赖于气的升降运动，而气又依附于津液得以升降出入[9]。肝、脾、三焦功能失常则湿阻气机，相火失职，下焦无火，湿邪抟结，形成盆腔黏连、包块。

4 温、和二法对本病的指导意义

《素问·阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形。”阳气温散、蒸腾，形成事物的运动方式；阴气凝聚，收敛，形成事物的特有形态[10]。“病痰饮者，当以温药和之”，温法是通过温里散寒的作用使在里之寒邪得以消散。温阳通络、和解枢机、化瘀祛湿是本病的治疗大法，兼以养正祛邪。

5 小柴胡汤对本病的临床意义

小柴胡汤疏利三焦，通条上下，宣通内外，调畅气机，和解表里之半，并有分消上下之势。水湿邪气外为汗液，下为二便，随气而化，无随处停留之弊端[11]。和法是通过和解与调和的方法，使半表半里之邪或脏腑、阴阳、表里失和之症得以解除的一种方法[12]。和法的特点在于着力转枢运阳，疏解郁滞，以恢复枢机的动态平衡，疏肝解郁，调养气血，使阴阳平衡，枢机得利。方中柴胡、黄芩合用，外透内泻邪热，入经于少阳；半夏、生姜调和胃气，重在脾胃；人参、炙甘草、大枣甘以缓之，益气和中，重在扶正祛邪[13]。小柴胡汤调畅气机，扶脾益胃，养正祛邪，对慢性盆腔炎性疾病后遗症具有重要临床意义[14]。

6 病案举例

李某，女，30 岁，2019 年3 月4 日以左侧小腹隐痛时作就诊。末次月经2019 年2 月25 日，患者已婚，孕0 产0。月经周期规则，27～28 d 一行，经期5 d，经量尚可（自诉近半年月经量明显减少）。经前左侧乳房胀痛明显，偶有经前及经期小腹坠痛，时有经期腰部酸痛不适。左侧小腹隐痛时作，遇受寒、劳作、情志不舒时加重，小腹得温痛减，得暖则舒，时有腹部胀闷不舒，面色少华，两颧散在斑点，口唇色暗。未经系统治疗。平素脾气急躁，心烦、焦虑，睡眠欠佳、多梦易醒，口渴不欲饮，眼干眼涩，食后反酸烧心，小便略黄，偶有大便溏。舌质暗、舌边尖红、苔黄腻，舌中有细小裂纹，脉弦细。妇科检查发现宫体轻微压痛，左附件区压痛明显。中医诊断：妇人腹痛，证型：气郁湿阻型。治则：疏肝解郁，行气化湿止痛。予丛慧芳自拟方加减：柴胡20 g，黄芩10 g，半夏15 g，党参10 g，甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g，炮姜15 g，炙附子5 g，干姜10 g，枸杞子20 g，菊花15 g，白芍20 g，白及15 g，瓦楞子15 g，黄柏15 g，苍术15 g。7 剂，水煎300 mL，分2 次早晚服用。同时外用自拟灌肠方治疗。3 月15 日2 诊。患者自诉小腹闷胀感缓解，无食后烧心症状，小便略频。予上方加合欢花15 g，远志15 g，7 剂，煎服方法同前。3 月25 日3 诊。患者面色红润，口唇红润，自觉身轻，无沉重感。自服药以来未出现小腹疼痛，睡眠状态好转，二便调。调整口服方药以丹栀逍遥散加减：牡丹皮15 g，栀子10 g，当归10 g，白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，白术10 g，甘草10 g，薄荷5 g，枸杞子10 g，菊花15 g，细辛5 g，干姜10 g。7 剂，继续巩固治疗。随访1 月余，未出现腹痛症状。

按：此患者肝郁体质，气机不利，三焦水湿失于转输，水湿停聚，阻滞气机，影响腹部气血运行，不通则痛[15]。肝郁化火，母病及子，伤及心血，血不养心，扰其心神，神不内守，故心烦、焦虑、睡眠欠佳[16]。心主血，其华在面，面部气血可窥探脏腑气血的荣亏。丛慧芳认为，女性为阴柔之体，不可过用行气活血等峻猛药疏通气血，以防误成“干草榨汁”，伤及阴血，损及阳气[17]。小柴胡汤调和肝脾，转运枢机，调畅气机。方中芍药养阴血，防止辛温药物伤及阴血；枸杞子、菊花养肝血，疏肝热；黄柏、苍术清下焦湿热，而无伤阴之弊[18]。2 诊患者小腹闷胀感缓解，前方加合欢花、远志养血安神。《黄帝内经》：“诸痛疮痒皆属于心。”每遇痛证，多注意从心论治，重视心主神志的重要作用。3 诊时从肝脾论治，养血柔肝理脾，加干姜、细辛散三阴之寒，温煦阳气[19]。