李永宸运用化痰祛瘀通络法治疗三叉神经痛经验

广州中医药大学(广州，510006) 林 曦

三叉神经痛有“天下第一痛”之称，平均年患病率为 (4.5～28.9) /10万人口[1]。其主要表现为三叉神经分布区发作性、剧烈性的、闪电样刺痛或烧灼痛，每次持续数秒到一两分钟。随着病情的延长，发作的间歇期缩短，长期的自发缓解极少见[2]。严重的三叉神经痛可使患者丧失生活工作能力，使患者对疼痛发作充满恐惧，以至于不敢剃须、进食、刷牙，情绪沮丧[3]。

李永宸是广州中医药大学教授、博士生导师，先后师从伤寒、温病名家熊曼琪、彭胜权教授，对治疗痰瘀互结所致的各种疑难病症领悟较深。现将其治疗三叉神经痛经验总结如下。

病因病机

三叉神经痛可归入中医“面痛”“脑痛”“头痛”等范畴。《诸病源候论·膈痰风厥头痛候》载：“……痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛。或数岁不已，久连脑痛。”《证治准绳·内科·诸痛门》载：“面痛皆属火。盖诸阳之会，皆在于面，而火阳类也。”其病性“暴痛多实，久痛多虚”，治疗应当“高者抑之，郁者开之，血热者凉血，气虚者补气”，并列举许叔微、王氏本人及其门人施生所治疗的面痛医案3例，以说明“不可专以苦寒泻火为事”。吴萍等[4]对2007—2017年中药治疗三叉神经痛的临床报道进行统计，本病证型以风邪侵袭、阴虚阳亢、瘀血阻络为常见，主要病理因素是风火痰瘀。李师认为，该病多由情志怫郁，郁而化火，炼液成痰，或过食辛辣肥甘厚味，生痰生热而致，始则气滞，进而痰凝，久则血瘀。其基本病机是痰瘀互结，阻滞脉络，不通则痛，并可兼夹肝郁气滞、胃失和降、风邪扰动等。

诊治特色

1.紧扣痰瘀阻络病机

李师发现，三叉神经痛实证居多，痰瘀阻络是基本病机。痰瘀之邪致病广泛，痰浊内停，瘀阻心窍，可出现心神失常等症[5]。三叉神经痛患者可伴有不同程度的躁郁、失眠、健忘、食欲减退等行为或精神异常，多因元神之府为痰瘀阻遏所致。李师临证重视舌诊，见舌苔厚腻、舌色黯或有紫斑、舌底络脉青紫曲张，可辨为痰瘀阻络之舌象。

2.恪守化痰祛瘀通络之法

痰瘀具有病理产物及致病因素的二重性，故治疗上应立足于祛邪的基本思路，恪守化痰祛瘀通络之大法。李师常以法半夏、茯苓、竹茹、石菖蒲、皂角刺、丹参、丝瓜络等药组成基本方。方中法半夏、茯苓燥湿化痰，竹茹清热祛痰，皂角刺、丹参、丝瓜络活血通络。痰浊之邪易于阻窍，而石菖蒲为开窍豁痰之要药。在此基础上若有顽痰不化者，则重用胆南星、礞石；瘀阻甚者，加桃仁、红花、僵蚕、全蝎。特别指出僵蚕一物，其兼具化顽痰、祛久瘀之功，“对于长年痼疾，夹有痰瘀者甚效”[6]。

3.注重兼夹症治疗

作为该病高发人群的中老年人，往往同时患有数种疾病，病证复杂，兼夹纷繁。即使是年轻患者，亦要兼顾其基础病史。临证注重兼夹症的治疗，对疼痛缓解大有裨益。如兼肝风扰动，加龙骨、牡蛎、钩藤、秦艽等平肝息风之品；肝郁化火，选用旋覆花、郁金、川楝子、蒺藜等以疏肝降火；胃气上逆，反酸嗳气，佐以浙贝母、海螵蛸以降气止酸。

验案举隅

1.痰瘀阻络、气机失调者，治以理气化痰、活血通络

案一：刘某，女，78岁。初诊日期：2013年11月9日。主诉：鼻痛4年。4年前开始出现鼻部疼痛，曾前往某西医院耳鼻喉科就诊，未查明原因，服药后疗效不佳，后于神经内科诊断为三叉神经痛。现反复鼻痛，呈抽掣样，痛甚时牵引左眉弓，说话、咀嚼、咳嗽或打喷嚏时疼痛加剧，无流涕、鼻塞、鼻痒等其他鼻部症状。胃脘部时有烧灼样痛，反酸。舌红，苔薄黄腻，舌底络脉紫黯增粗，脉滑。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：头痛。辨证：痰瘀阻络。治以温胆汤合升降散加味：法半夏10 g，茯苓20 g，陈皮5 g，甘草6 g，大黄5 g，枳实10 g，竹茹10 g，浙贝母10 g，海螵蛸15 g，皂角刺10 g，石菖蒲15 g，蝉蜕5 g，僵蚕10 g，姜黄10 g，桃仁10 g。7剂。

二诊：服药1剂，当晚鼻痛大减，左眉弓疼痛除，胃脘烧灼样疼痛减轻，无反酸，偶有嗳气，寐转香。舌淡红，苔前段薄白、根部薄黄腻，舌底络脉紫黯增粗，脉滑。守前方，去海螵蛸，加远志10 g。7剂。

三诊：7天后来诊，讲话及进食不再诱发疼痛，仅手按鼻翼时微痛，仍有胃脘部烧灼样痛，伴反酸，纳眠可。舌淡红，苔薄腻，舌底络脉增粗，脉滑。于前方基础上去大黄，加海螵蛸15 g，红花10 g。7剂。药后痛除，年底随访，患者疼痛未作。

按：本案患者主诉鼻部及眉弓疼痛，经多方排查，实为三叉神经痛在其第一和第二支分布区域的表现，而此区域恰与少阳经脉循行相吻合。《灵枢·经脉》曰：“三焦手少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，过客主人前，交颊，至目锐眦……”“胆足少阳之脉，起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行手少阳之前……”治宜清泄少阳，紧扣痰瘀阻络病机，以温胆汤加石菖蒲、浙贝母、皂角刺理气化痰，桃仁、红花活血通络，合升降散升清降浊。

2.风痰阻络者，治以祛风化痰通络

案二：贺某，男，57岁，电焊工。初诊日期：2019年4月16日。主诉：右侧面部疼痛5月余。5月前开始自觉右侧面部眼眶、颊部偶有突发电击感、针刺感，每次几秒内可缓解。近1周发作频率增多，疼痛程度加重，以刷牙、咀嚼、讲话以及进行电焊作业时为甚。无张口困难，面部对称，无疱疹，无头晕、胸闷心悸、腹胀腹痛等其他不适。胃纳可，痛甚时影响睡眠，二便调。舌淡红，苔白厚，脉弦缓。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：头痛。辨证：风痰阻络。治以温胆汤加味：法半夏10 g，茯苓20 g，甘草6 g，陈皮5 g，枳实10 g，竹茹10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，炒僵蚕10 g，皂角刺10 g，丝瓜络15 g，钩藤10 g，牡蛎30 g(先煎)，龙骨30 g(先煎)。7剂。

二诊：7天后诉，服用前方后颊部无疼痛，眼眶仍有疼痛，但发作时程度较前减轻。舌淡红，苔白腻，脉弦缓。前方去龙骨，加秦艽15 g。7剂。

三诊：眼眶疼痛仅在咀嚼时发作，程度减轻，舌脉同前。首诊方药加全蝎5 g，天麻10 g。7剂。

四诊：2019年5月7日。眼眶疼痛频率减少，程度进一步减轻，但出现牙龈疼痛。舌淡红，苔薄白，脉弦缓。方药：法半夏10 g，茯苓20 g，威灵仙15 g，竹茹10 g，秦艽15 g，石菖蒲10 g，炒僵蚕10 g，皂角刺10 g，丝瓜络15 g，钩藤10 g，天麻10 g，生石膏30 g(先煎)，广升麻5 g，盐牛膝10 g，细辛3 g。7剂。

五诊：1周后诉右侧面痛频率及程度均减，牙痛除，大便一日四五次，其余无不适。舌红，苔白腻，脉弦缓。前方去盐牛膝、石膏，加全蝎5 g、礞石15 g(先煎)。7剂。

六诊：药后仅用力咀嚼时诱发头痛。舌红，苔白，脉弦。前方去全蝎、礞石，加蒺藜10 g、牛膝10 g。7剂。

七诊：面痛进一步减轻，刷牙和咀嚼时无畏惧感，动作幅度较前增大，偶有胸闷、心前区不适。舌淡红，苔白腻，脉弦缓。去法半夏，加胆南星10 g。 7剂。

八诊：2019年6月11日。仅刷牙和咀嚼时诱发轻度头痛，偶有胸闷。舌淡红，苔白，脉弦缓。效不更方，嘱其继服7剂后反馈疗效。患者喜曰：下周应该不用来了。

按：患者头痛呈电击感、针刺感，骤发骤止，为风邪扰动之象，舌质淡红，舌苔白厚，乃痰湿困阻气机之流行，不通则痛。风痰为患，故以温胆汤为底方，取其理气化痰之功，尤重平肝息风、缓急止痛，配伍龙骨、牡蛎、钩藤，另加开窍通络之品，如远志、石菖蒲、丝瓜络。本案治疗的转折点在第四诊。前三诊虽面颊疼痛大减，然仍有眼眶痛，并出现牙周疼痛，此乃胃火上炎。根据现代医学研究，齿龈也是三叉神经痛的常见区域，是其下颌支范围的疼痛。李师借鉴王孟英诊治歙人吴茂林“骨槽风”案[7]，因其病位以及“肝胃火升，凝痰灼液”的病机与本案相近，故在理气化痰的基础上，以生石膏、竹茹、升麻等清肝胃，以钩藤、天麻等息风阳，以威灵仙、秦艽、丝瓜络等宣络和血，更妙在僵蚕，功擅搜风剔邪、通络止痛，在本病治疗中不仅可起止痛作用，且因其走窜之性，能加强风药的功效[8]。五诊后诸症进一步缓解，偶有胸闷，亦是痰阻所致，选用礞石、胆南星等攻痰峻药以巩固疗效，“必攻去其痰，使邪无依附而病自去，切勿以高年而畏峻药”[9]。

3.痰瘀互结、风邪入络者，治以祛风化痰、活血通络

案三：刘某，女，33岁。初诊日期：2019年5月14日。主诉：双侧面颊部疼痛2年。2年前开始出现间歇性两侧面颊部剧痛，呈烧灼感、电击样，骤发骤止。患者有变应性鼻炎病史，鼻炎发作时面颊疼痛加剧，胃纳可，常失眠，甚则彻夜不寐。舌红，苔白厚，脉弦数。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：头痛。辨证：痰瘀互结、风痰入络。治以石菖蒲10 g，紫菀10 g，旋覆花10 g，蒺藜10 g，丝瓜络15 g，法半夏10 g，茯苓20 g，海蛤壳15 g(先煎)，丹参15 g，黄连5 g，北沙参10 g，防风10 g，银柴胡10 g，五味子10 g，乌梅10 g。7剂。

二诊：面颊疼痛仅发作一次，仍失眠。舌略红，苔薄，有裂纹，脉细。守前方，加远志10 g。7剂。

三诊：6月10日后头痛再未发作，睡眠稍改善，大便偶尔稀溏。舌红，苔薄，有裂纹，脉弦细。前方去黄连、远志，加桑叶10 g。7剂。

按：约2%～3%的三叉神经痛患者会出现双侧疼痛[10]，该患者双侧面颊发作性剧痛2年，呈烧灼感、电击样，彻夜不寐，为肝郁化火，煎烁津液，痰瘀互结阻滞脉络所致，拟施以王孟英治疗刑部夫人“气郁生热”而汛愆之方(石菖蒲、仙夏、茯苓、沙参、海蛤壳、旋覆花、紫菀、黄连、蒺藜、丝瓜络，简称“刑部夫人方”)[9]，另加丹参，与方中旋覆花共入血分而活血通络。患者有变应性鼻炎病史，且发作时面颊疼痛加重，再合祝谌予过敏煎(组方：银柴胡、防风、乌梅、五味子)养肝祛风、凉血透热。首诊头痛大减，仍不寐，加远志以安神定志。三诊睡眠较前改善，服药后大便稀溏，原方去黄连、远志，加桑叶而善后。

总之，基于对本病痰瘀阻络的基本病机认识，治疗上以化痰祛瘀通络为大法，并依据病情的特殊性随证加减。案一老年女性罹病日久，瘀血之象显著，与痰邪相互交结，阻碍气机升降，治以理气化痰、活血通络。案二主要病机为风痰阻络，恰如巢氏所论“风痰相结，上冲于头”[4]，治疗上侧重祛风化痰通络。案三是较为少见的双侧三叉神经痛，尚有鼻鼽病史，治以祛风化痰、活血通络。以上三案，皆贯穿了李教授治疗三叉神经痛“紧扣病机、恪守大法、注重兼夹”的临证经验。三叉神经痛病程缠绵，病情反复，患者就医心态容易发生动摇，因而医患配合尤为重要。以案二贺某为例，不仅生活上饱受其苦，还因此被调离工作岗位。然其意志坚强，前后两月凡八诊，谨遵医嘱，为疾病的缓解提供良好的心理基础。