王庆其“脾主黏膜”治疗复发性口腔溃疡经验

上海中医药大学(上海，201203) 夏梦幻 刘文平 王庆其

王庆其，上海中医药大学终身教授、主任医师、博士生导师、博士后合作导师，上海市名中医，国医大师裘沛然先生的学术传承人，第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。王庆其教授重视“读经典，做临床”，从事中医内科临床工作50余年，在脾胃病、老年病、心身疾病的诊疗方面积累了丰富的临床经验。对于复发性口腔溃疡、胃溃疡、溃疡性结肠炎等溃疡性疾病，王庆其教授主张从脾论治，提出“脾主黏膜”的学术观点[1]，这一观点具有重要的理论意义和临床指导价值。以下介绍王教授“脾主黏膜”学术观点，并附验案一则，以飨同道。

学术观点

《素问·六节藏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也，其华在唇四白，其充在肌，其味甘，其色黄，此至阴之类，通于土气。” 因此，胃、肠、口腔黏膜均可归属于脾系。《灵枢·师传》载：“脾者，主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”脾主卫外，人体全身皮肤及黏膜组织是抵御外邪的重要屏障，黏膜病变与脾的功能最为密切。基于此，王庆其教授提出了“脾主黏膜”的学术观点，并将口腔溃疡、胃溃疡、十二指肠溃疡等溃疡类疾病归属于黏膜病[2]范畴。

根据脾胃系“实则阳明，虚则太阴”的病理特点，结合疮疡病“消、托、补”的治则大法，王教授提出溃疡病治法三则：健脾益气、托疮生肌法，清胃泻火、凉血解毒法，滋阴清热、养营通络法。常用黄芪、山药、党参、茯苓、甘草、炒白术、炙甘草等健脾补气托疮，珍珠母、玉蝴蝶、白及等促进溃疡黏膜修复。实火者，选用黄芩、黄连、升麻、蒲公英、连翘等清热凉血解毒，虚火者，择用生地、知母、石斛、麦冬等滋阴清热。

复发性口腔溃疡是临床常见的口腔黏膜损害性疾病。该病呈周期性发作，发作时伴口中剧烈啐痛，严重影响进食。顽固性口腔溃疡病程缠绵多年，反复不休，给患者的生活、工作、身心造成极大损害。该病病因不明，现代医学研究指出，发作期口腔溃疡患者常伴随IgG等体液免疫指标以及血清铁蛋白水平低下，提示该病与体液免疫功能下降有一定相关性[3]。同时，溃疡病灶反复发作引起的黏膜慢性炎症性损伤可增加口腔黏膜恶性病变的风险。

从中医角度，口腔溃疡属于“口疮”“口糜”病范畴[4]。《外台秘要》云：“口疮者，心脾有热，气冲上焦，熏发口舌故作疮也。”《圣济总录》载：“胃气弱，谷气少，虚阳上发而为口疮。”《景岳全书》载：“口舌生疮，固多由上焦之热，治宜清火，然有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，又非寒凉可治，故虽久用清凉，终不见效，此当察其所由，或补心脾，或滋肾水。”口疮病大多从火论治，清热凉血解毒为普遍治法。殊不知中焦脾胃气弱，运化失司，积热内郁，阴火上乘，亦可生发口疮。如《医贯》载:“口疮上焦实热,中焦虚寒,下焦虚火,各经传遍所致。”若单用寒凉，更伤胃气，甚则郁扼阴火，导致积热难退。

王庆其教授认为，复发性口腔溃疡多责之脾胃虚弱，健运失司，湿热内蕴，阴火上乘口唇所发。脾虚热蕴是该病的主要病机。同时该病正邪相争较久，治疗周期较长，扶正健脾是长期攻坚战的前提。“脾旺不受邪”，脾土盛壮，肌肤黏膜才能得以修复、充养、坚固。因此临证应重视培土生肌在黏膜修复中的关键作用，健脾益气法贯穿治疗始终。

王教授善用大剂量黄芪、山药、炒白术、党参、茯苓等顾护中气，增强脾的卫外功能，临床采用李东垣“健脾升阳散火汤”为主方治疗复发性口腔溃疡，收效满意。处方组成：黄芪、党参、山药、茯苓、白术、甘草、珍珠母、柴胡、黄芩、黄连、升麻、细辛、白及、玉蝴蝶、玉竹、知母、生地等。根据溃疡不同时期的特点，酌情调控攻补比例。溃疡初起者，以“消”为主，加大升麻、黄芩、黄连、蒲公英等清热解毒之力。溃疡中期，正邪相持阶段，消补并用，重用黄芪、党参、白术、茯苓等健脾扶正之品，帮助机体正气祛邪。溃疡末期，以托法、补法为主，及时巩固正气，慎防邪复。王教授在治疗复发性口腔溃疡过程中，即便溃疡已经修复，仍嘱咐患者续服中药，常以四君子汤、小建中汤法巩固脾气，完善黏膜屏障的重建，避免溃疡复发。

验案举隅

赵某，男，51岁，初诊：2018年12月6日。主诉：口腔溃疡反复发作40余年。患者自幼即易发口腔溃疡，间断用冰硼散外敷，口服维生素类、激素类药物，症状未见明显好转。40余年溃疡此消彼长，渐进性加重，缠绵不愈。患者既往有反流性食管炎、浅表性萎缩性胃炎病史。刻诊：形体消瘦，面色无华，两面颊内侧、上下口唇以及舌面多发溃疡，疮面覆有黄白色分泌物，溃疡周围红肿。患者口中啐痛，时有嗳气、反酸。纳差，流质饮食，大便欠畅。舌尖红，苔薄黄腻，脉细数。中医诊断：口疮。证型：肺胃郁热、热毒壅滞。西医诊断：复发性口腔溃疡。治法：清热解毒、和胃降逆。处方：黄芩15 g，川连6 g，蒲公英30 g，芙蓉叶15 g，枳壳实各12 g，竹茹6 g，海螵蛸30 g，煅瓦楞30 g，代赭石20 g，旋覆花9 g，枸橘李12 g，制香附12 g，焦楂曲各12 g，鸡内金12 g，香橼皮12 g，14帖。

二诊：2019年1月3日。投剂后，嗳气、反酸稍减，口腔溃疡未已。疮面愈合不明显，口干，大便干结，舌质暗，苔白厚腻。正虚邪恋，溃疡久不收口。热毒壅滞，煎熬阴津，大便秘结。治予健脾益气、脱毒生肌、润肠通便。处方：山药30 g，黄芪30 g,枳壳实各15 g,槟榔15 g,芦根20 g,芦荟1 g,麻仁30 g,瓜蒌仁30 g,升麻30 g,生地30 g,珍珠母30 g,玉蝴蝶9 g,白及10 g,川连9 g,28帖。

三诊：2019年1月31日。药后口腔溃疡疮面渐愈，口唇偶有新发。反酸减轻，大便顺畅，矢气频，偶有口干，半流质饮食，夜寐安。上方奏效，再续前法。上方生地改为15 g，加木香6 g，制香附12 g，枸橘李12 g，28帖。

四诊：2019年2月28日。口腔溃疡逐渐愈合，基本恢复正常饮食，患者口周麻木、疼痛较前明显减轻。舌质红，苔白腻，脉细。再予托疮生肌、化浊通络法图治。处方：炒苍白术各12 g,制半夏12 g,炒米仁30 g,升麻30 g,细辛3 g,珍珠母30 g,芦荟1 g，煅瓦楞30 g，竹茹6 g,川连6 g,当归12 g,僵蚕12 g,麻仁30 g,枳壳实各15 g,28帖。

五诊：2019年4月25日。自行停药2周，近日面颊内侧溃疡有新灶续发，矢气频，偶有反酸，大便不实，日一行。纳可，夜寐欠安。舌尖红，苔薄白腻，脉细。痰湿热毒蕴结舌面，络脉不通，邪正交阻。继以清化利湿、健脾固托法。同时告嘱患者病为顽疾，须坚持服药，切莫半途而废。处方：炒苍白术各15 g，炒米仁30 g,白豆蔻6 g，滑石30 g，茯苓15 g，连翘12 g，珍珠母30 g，玉蝴蝶9 g，山药20 g，升麻30 g，细辛6 g，川连6 g，茵陈15 g，枸橘李12 g，28帖。

六诊：2019年5月22日。药后口腔溃疡疮面基本愈合，未见新发。大便不实，日一行，偶有反酸。舌边红，苔白腻，脉细。正盛邪退，慎防复作，再续前法巩固。处方：炒苍白术各12 g，藿苏梗各12 g，佩兰12 g，茵陈30 g，泽泻15 g，制半夏12 g，升麻30 g，细辛3 g，珍珠母30 g，玉蝴蝶9 g，白及9 g，煅瓦楞30 g，川连6 g，炒米仁30 g，怀山药30 g，枳壳12 g，白豆蔻6 g，28帖。

按：本案中，患者反复发作性口腔溃疡40余年，溃疡此消彼长，就诊时面色无华，形体消瘦，神情倦怠，舌尖红，质淡。加之既往有胃炎病史，脾胃虚弱为本，郁热内蕴为标。病程缠绵日久，正气亏虚，无力驱邪，口腔溃疡疮面难收，反复发作，导致热、毒、痰、瘀、虚相兼为患。治疗中，以和胃气、健脾气为基本治则，考虑到本案患者有反流性食管炎病史，脾胃升降失和，大便艰困，酌加枳壳实、火麻仁、瓜蒌仁、芦荟等润肠通便、通降胃腑。此外，王教授善用细辛，因“辛可通络”，故选细辛“利九窍”之用，佐以黄连制约其热性，两者相反相成。纵观全方，寒热并用、消补兼施，切中溃疡病虚实夹杂、寒热错杂之病机，培补脾气、调和胃气贯穿始终，使得溃疡疮面逐渐愈合，续服月余，未再复发，最终取得满意疗效。