基于透表和营解毒法论治血热证寻常型银屑病

★ 陈沛泽 黄港 龚丽萍（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌330006）

银屑病俗称“牛皮癣”，是一种受环境影响、基因调控、精神刺激等多因素共同作用的慢性炎症性红斑鳞屑性皮肤病，具有难治愈、易复发等特点。根据流行病学调查显示，我国的银屑病患病率约在0.47 %［1］，但由于我国人口基数庞大，该病的患病人数达数百万之多。中医学上将本病称之为“白疕”“松皮癣”“干癣”等。早在《诸病源候论》中就有对该病的描述：“干癣，但有匡郭，皮枯索痒，搔之白屑出是也。”［2］由于目前尚无治疗该病的特效药，在医学界，该病的治疗也一直是困扰广大临床医生的难题。

江西省名中医龚丽萍教授及其弟子黄港在多年的临床实践中，经过不断探索总结，得出了一套理论完整、疗效显著的治疗方案，即应用透表和营解毒法治疗血热证寻常型银屑病，并获得广大患者和同道的肯定，值得在临床上推广。余有幸随两位老师学习，深受启发，现将透表和营解毒法的相关学术思想做一文字总结。

1 治血为要,不失其宗

在当前的中医学界，针对寻常型银屑病的治疗，多秉承从血论治的思想。临床中，根据患者病程新久及具体症状，辨证上大致分为“血热”“血燥”“血瘀”三型，故在治疗中也多以清热解毒、凉血润燥、活血化瘀等为治疗原则。作为目前的主流学术思想，该理论的形成有着悠久的历史渊源，在最早记录该病的《诸病源候论》中就提出“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏而生……为干癣也”［2］，认为该病的产生是因外感之邪，入里搏结气血而成。唐宋两朝也都继承此观点。时至金元，“火热论”“滋阴论”盛极一时，影响颇深。当代医家开始重视火热阳邪在疾病发生发展中的影响，清热滋阴之法在彼时广为应用。如明代李梃有云：“疥癣皆血分热燥，以致风毒克于皮肤，浮浅者为疥，深沉者为癣。”［3］陈实功在《外科正宗》中曰：“顽癣，乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆血燥风热克于脾、肺二经。”［4］直至近代，以赵炳南、朱仁康、周鸣岐为代表的中医名家，在总结前人的基础上，逐渐形成了从“血热”“血燥”“血瘀”三证论治银屑病的理论共识，并且在临床运用及实验研究中取得了显著的成果。例如李晓睿等［5］通过分析总结诸多的临床实验研究发现，清热解毒、凉血活血类中药能通过调节T细胞介导的免疫反应过程中的信号通路，抑制或缓解银屑病患者免疫炎症反应的发生，从而达到改善或消除症状的目的。米宜静等［6］在观察解毒化瘀汤治疗血瘀热结型银屑病的临床疗效时得出，该方能显著降低患者外周血中的TNF-α、CRP、IL-8的水平，从而抑制表皮角质细胞的异常增殖。王丽华等［7］通过临床实验发现，组方以丹参、生地、麦冬、当归等为主的养血解毒汤，能明显地降低银屑病血燥证患者周围血清中的TNF-α、INF-γ及IL-6的水平，从而缓解或控制银屑病患者的炎症表现。故在寻常型银屑病的中医治疗中，掌握从血论治是治疗该病的关键。

2 开玄透表,毒邪乃出

除从血论治以外，近年来随着玄府理论的深入研究，一些专家学者提出从玄府论治银屑病的新思路。例如王永炎院士团队认为玄府郁闭，热毒内蕴是银屑病的病机所在［8］。北京中医药大学张益生等［9］基于刘完素“阳热怫郁”理论，认为寻常型银屑病的核心病机是“内郁外闭”，治疗的关键在于宣通玄府，外解郁遏之卫气，内透内郁之热邪。著名中医外科专家庄国康，师从中医外科大家朱仁康，在继承其学术思想基础之上，提出玄府开窍法治疗银屑病［10］。何谓玄府？《内经·水热穴论篇》云：“所谓玄府者，汗空也。”［11］又有《素问玄机原病式》云：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、爪牙、至之世之万物，尽皆有之，乃气机升降之道路门户也。”［12］故我们既可以狭义地认为玄府即是腠理、汗孔，也可以广义地认为玄府是一切生理结构中气机升降的枢纽。对于我们当前讨论的玄府，便是调控皮肤气机的腠理，亦或说是汗孔。从当前现有的研究中我们可以佐证这一观点。

中医科学院广安门医院宋坪等［13］在观察开通玄府、通络解毒法治疗斑块状银屑病的临床疗效时得出，以配伍麻黄、桂枝、杏仁为主的开通玄府、通络解毒法能显著降低斑块状银屑病患者治疗后的PASI评分，且对比传统的活血解毒法疗效更优。赵怀智等［14］在进行传统辨证基础上加上辛温解表药治疗寻常型银屑病的研究时发现，治疗组在对照组的基础上加入麻黄、桂枝、荆芥、防风、羌活等辛温解表药后，其疗效明显优于以犀角地黄汤及桃红四物汤为主的对照组，且差异具有统计学意义。李冠汝等［15］在研究中医药治疗银屑病血燥证的中药用药分类时得出，除了清热解毒的清热药以及滋阴润燥的补虚药出现频次较高以外，以麻黄、防风、荆芥为代表的解表药在药物应用频次中位列第三。若按照既定的银屑病辨证思路，血燥证应忌用辛温升散、伤津耗气一类的解表药，但现在我们可以通过前者的研究发现，解表药物的作用可能是通过司玄府、开腠理，使邪有所出、营卫和谐，以致沉疴得愈。这与笔者所阐述的透表和营解毒法中透表之法一致，也从临床实践的角度印证了该治法的正确性和有效性。

3 融会贯通,推陈出新

血热作为银屑病起病的始发因素，且通常贯穿该病的病程始终，再结合上述理论基础，江西省中医院龚丽萍及黄港两位老师，撷“治血论”与“玄府论”之精髓，根据临床实际，首次提出透表和营解毒法治疗血热证寻常型银屑病，并创透表和营解毒汤，其药物组成为：炙麻黄、桂枝、生地、当归、僵蚕、羌活、浮萍、赤芍、丹皮、白花蛇舌草、连翘、重楼、甘草。其主要功效为凉血和营、解毒透表，临床中以该方为主方，根据患者具体辨证，随证化裁。例如表证以恶寒恶风为甚者，可加荆芥、防风，增其疏风解表之功；咽痛口干为甚者，可添板蓝根、胖大海，以清热利咽；血热甚者，可酌情重用赤芍、丹皮，强其凉血之功；血燥甚者，可加入麦冬、知母，以滋阴润燥；血瘀甚者，可加桃仁、红花。纵观全方，其中麻黄发表，开郁闭之玄府，通抑遏之气机，使邪有所出；配伍僵蚕、羌活，既疏闭遏腠理之外风，又祛热燥所生之内风；浮萍清轻上扬，外宣内透，引邪外出，诸药共助麻黄透表以司玄府开阖之功。生地、当归、赤芍、丹皮，一清营血之热，二滋热邪所耗之阴，三化血热互结之瘀。桂枝配伍赤芍，则营卫调和，卫可入营，营可敛卫，阴阳和谐，如《素问·阴阳别论》所言：“阳加于阴谓之汗”［16］，故可使邪随汗出。白花蛇舌草、连翘、重楼清热解毒，一方面体现了该法解毒之内涵，另外配合解表药，一宣一解，一热一寒，辛温宣通而不耗阴，清解凉润而不损阳，亦反映了该法和营之意。甘草调和诸药。从临床疗效上看，该方治疗银屑病血热证其效更专，而在治疗血燥及血瘀证方面效力不如前者，故在临床上运用本方时，需审慎辨证。

从总体上分析，该方的立意主要分为两大方面，其一为透表，即通过解表药，调畅玄府的气机，打开腠理，恢复其正常的生理机能，为祛邪外出提供一个通路。其二即为和营解毒，其中和营解毒虽然可以将其分成和营、解毒两个部分，但和营为解毒的目的，解毒是和营的内容，两者互为因果，相辅相成，两法的本质均是以从血论治的角度，清其热，润其燥，化其瘀。故从内容上讲，该方组方严谨；从理论上说，该方立意鲜明。目前对于透表和营解毒法治疗银屑病的相关实验及临床研究，正在逐步开展。黄港等［17］通过临床实验发现，该方能明显降低寻常型银屑病血热证患者周围血清中IL-23/Th17轴相关的细胞因子，从而达到理想的治疗效果。成都中医药大学胡丹等［18］在阐述以调和营卫、宣通玄府法治疗寻常型银屑病时总结道，该法不仅效果尤佳，而且远期疗效理想，值得在临床上推广和应用。

综合以上研究，再结合临床中血热证银屑病患者的典型症状，我们可以合理地推测，银屑病血热证患者单纯的从血论治，能在总体上把握疾病的发病机制，但对于部分兼次症状缺乏完整且有力的解释，原因其一，银屑病患者发病之前，通常有恶寒恶风、发热咽痛等表证；其二，大部分银屑病患者的病情多呈现冬重夏轻的表现；其三，多数银屑病患者汗出常年较少，以皮损更为明显。玄府理论的提出，弥补了银屑病中医发病机制中的部分欠缺，延伸了从血论治银屑病的相关理论研究，丰富了寻常型银屑病中医诊疗理论体系。而透表和营解毒法的应运而生，实为集治血论、玄府论二者之大成，在一定程度上突破了当前血热证银屑病在中医辨证中的局限性，在从血论治的基础上，更好地解释了银屑病血热证患者的不同临床表现，完善了银屑病发病机制的相关理论学说，拓展了银屑病的治疗思路，提高了临床疗效。