中重度脑白质疏松与急性腔隙性脑梗死患者CMBs进展的相关性

杜洪彬

【摘要】 目的：觀察急性腔隙性脑梗死（LI）患者脑白质疏松（LA）程度及脑微出血（CMBs）进展情况，分析中重度LA与CMBs进展的相关性。方法：回顾性分析2018年1月-2019年6月本院收治的106例急性LI患者的资料，患者入院2 d内及随访12个月后均接受头颅磁共振（MRI）检查，根据头颅MRI影像学表现评定患者LA及CMBs进展。比较不同程度CMBs患者LA程度，分析CMBs进展与LA程度的关系。结果：106例急性LI患者，后期随访12个月发生进展性CMBs 41例，未发生进展性CMBs 65例。CMBs 1级23例，2级11例，3级7例。不同程度CMBs患者LA程度比较，差异有统计学意义（P<0.001）。0级组LA程度优于1、2、3级组，1级组优于2、3级组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Spearman相关分析显示，中重度LA与急性LI患者CMBs程度呈正相关（P<0.001）。结论：急性LI患者CMBs进展发生率较高，CMBs级别越高患者LA程度越严重，中重度LA可能是急性LI患者脑出血进展的影响因子，可为早期预防治疗提供有效依据。

【关键词】 脑白质疏松 急性腔隙性脑梗死 脑微出血进展 相关性

[Abstract] Objective： To observe the LA degree and the progression of cerebral microhemorrhage （CMBs） in patients with acute lacunar infarction （LI）， and analyze the correlation between moderate and severe LA and the progression of CMBS. Method： The data of 106 patients with acute LI admitted to our hospital from January 2018 to June 2019 were retrospectively analyzed. All patients received head magnetic resonance imaging （MRI） examination within 2 days after admission and 12 months after follow-up. LA degree and CMBs progression were assessed according to head MRI imaging findings. The LA degree of patients with different degrees of CMBs was compared， and the relationship between the progression of CMBs and the LA degree was analyzed. Result： Among 106 patients with acute LI， 41 patients developed progressive CMBs and 65 patients did not. There were 23 cases of CMBs grade 1， 11 cases of CMBS grade 2 and 7 cases of CMBs grade 3. LA degree in patients with different degrees of CMBs compared， the difference was statistically significant （P<0.001）. The degree of LA in grade 0 group was better than those in grade 1， 2 and 3 groups， and that in grade 1 group was better than that in grade 2 and 3 groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Spearman correlation analysis showed that moderate to severe LA was positively correlated with the degree of CMBs in patients with acute LI （P<0.001）. Conclusion： The incidence of CMBs progression is higher in patients with acute LI. The higher the CMBs level is， the more serious the degree of LA is. Moderate and severe LA may be the influencing factor of cerebral hemorrhage progression in patients with acute LI， which can provide effective basis for early prevention and treatment.

[Key words] Leukoaraiosis Acute lacunar infarction Progression of cerebral microbleeds Correlation

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.038

急性腔隙性脑梗死（lacunar infarction， LI）常并发脑微出血（cerebral microbleeds， CMBs），损伤血脑屏障，而CMBs作为一种脑小血管疾病，其发病实质是小血管病变引起的微量血液外渗，在经过代谢吸收后形成含铁血黄素沉积在微血管的脑实质性损伤[1-2]。CMBs是基于磁共振梯度回波序列或磁敏感加权成像的一种影像学表现，是目前临床中广泛评估小血管病变的重要影像学指标[3]。相关研究指出，小血管病变可诱导脑局部炎症因子的积聚，增加血脑屏障渗透压，使脑局部缺血区域低灌注，加重脑实质损伤[4]。因此，积极探寻可能导致急性LI患者CMBs进展影响因素尤为重要。脑白质疏松（leukoaraiosis， LA）主要指脑白质微结构发生变化，常因脑白质萎缩而诱发髓鞘纤维减少，导致胶质增生或轴索发生损伤最终诱发[5]。LA多为呈现脑室周围及半卵圆中心区脑白质的弥漫性斑点状或斑片状影像学改变[6]。相关研究指出，脑梗死合并LA患者血脑屏障均出现不同程度损伤，尤其以中重度患者损伤更为严重[7]。提示中重度LA可能与急性LI患者CMBs进展存在一定联系。本研究观察急性LI患者入院及随访12个月后CMBs进展及入院时LA情况，分析两者间的相关性，旨在为早期防治急性LI患者CMBs进展提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2019年6月本院收治的106例急性LI患者的资料，其中男76例，女30例;年龄42～78岁，平均（61.69±8.53）岁;发病至入院时间2～24 h，平均（6.58±2.15）h;合并症：高血压76例，糖尿病27例。（1）纳入标准：①经头颅CT及MRI检查明确诊断为LI;②均接受GRE-T2WI及MRI液体衰减反转回复序列筛查;③临床病历及随访资料完整;④病历资料抽取及阅读均获得患者知情。（2）排除标准：①合并颅内出血、占位及感染;②有潜在心源性栓塞，如近1个月内心肌梗死，扩张性心肌病及瓣膜性心脏病等。本研究设计遵循医学伦理相关规定，研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 患者入院2 d内完善头颅MRI检查，明确病灶部位及大小。患者出院后进行为期12个月的随访，并于随访12个月时复查头颅MRI。采用德国西门子3.0TMTI进行头颅检查。DWI相关参数设置：层厚为5 mm，视野为240 mm×240 mm，重复时间为800 ms，矩阵数量为192×192，回波时间为111 ms，b值为1 000 s/mm2;GRE-T2WI相关参数设置：层厚为5 mm，视野为240 mm×240 mm，重复时间800 ms，矩阵数量256×256，回波时间为26 ms，翻转角度为20°。

1.3 观察指标及判定标准 （1）分析患者LA情况，入院时根据头颅MRI液体衰减反转回复序列的高信号，参照Fazekas分级标准对患者脑室旁及深部白质进行评分，并将两者评分相加。脑室旁：无病变为0分，出现帽状或铅笔样薄层病变为1分，病变呈光滑晕圈为2分，出现不规则高信号病延伸至深部白质为3分。深部脑白质：无病变为0分，出现点状病变为1分，开始出现融合为2分，病变出现大面积融合为3分。总分0～6分，0分为无脑白质病变，1～2分为轻度LA，3～4分为中度LA，5～6分为重度LA[8]。（2）比较不同程度CMBs患者LA程度。微出血判定标准：脑实质在GRE-T2WI上显示为直径<10 mm的点状低信号病灶，分布区域包括脑叶、丘脑及基底节等深部脑组织以及脑干、小脑等幕下区域。排除基底节对称性钙化和软脑膜血管流空效应。临床脑部MRI影像学检查结果，由本院神经内科两名资深医师参照微出血解剖评定量表（microbleed anatomical rating scale， MARS）[9]，评价微出血情况。随访12个月，进行MRI检查出现任何新发CMBs病灶即为进展性CMBs。随访MRI影像检查由上述两位医师与基线MRI影像进行对比评估。微出血严重程度则根据皮质/皮质下区、基底节、丘脑、脑干、小脑出现的病灶数量分为4个等级：无微出血为0级，出现1～4个为1级，出现5～9个为2级，出现10个及以上为3级。（3）分析中重度LA与急性LI患者CMBs程度的相关性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验;采用双变量Spearman相关性检验中重LA与急性LI患者CMBs进展的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 106例急性LI患者，后期随访12个月发生进展性CMBs 41例（38.68%），未发生进展性CMBs 65例（61.32%）。两组的年龄、性别等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 患者LA情况 106例急性LI患者，合并LA 81例（76.42%），无LA 25例（23.58%），其中LA患者中轻度36例（33.96%），中度26例（24.53%），重度19例（17.92%）。

2.3 不同程度CMBs患者LA程度比较 CMBs 1级23例，2级11例，3级7例。不同程度CMBs患者LA程度比较，差异有统计学意义（Z=26.914，P<0.001）。0級组LA程度优于1、2、3级组，差异均有统计学意义（Z=8.048、29.819、29.003，P=0.045、0.000、0.000）;1级组LA程度优于2、3级组，差异均有统计学意义（Z=8.365、7.888，P=0.039、0.048）。见表2。

2.4 中重度LA与急性LI患者CMBs程度的相关性分析 Spearman相关分析显示，中重度LA与急性LI患者CMBs程度呈正相关（rs=0.467，P<0.001）。

3 讨论

CMBs在LI患者中高发，是脑小血管疾病评价的重要影像学指标，常代表脑组织慢性低灌注，是加重颅脑损伤的重要因素之一[10]。因此有效防治LI患者CMBs，降低脑实质损伤成为临床广泛关注的热点问题。

CMBs具体机制尚不明确，但多数学者认为血脑屏障紊乱是CMBs发生的重要始动环节，而内皮细胞的完整性是保障脑屏障完整性的重要前提，若内皮细胞受损，则血脑屏障的完整性被破坏，增加CMBs风险[11]。而LA及CMBs均是脑小血管疾病，但两者在病变性质上存在明显不同，其中LA是脑血管的缺血性改变，CMBs则是脑小血管损伤的出血性改变[12]。相关研究指出，LI和脑白质变性常被认为是微血管受损而诱发，其严重程度在一定程度上可反映微血管损伤情况，而微血管损伤是CMBs的重要前提[13]。表明LA可能与急性LI患者进展性CMBs具有一定联系。

LA是脑小血管病的一个重要分类，指的是在皮质下和两侧脑室周围基本对称的脑白质病变，在缺血性脑梗死患者中高发[14]。临床病理学研究发现，LA患者颅内小血管均伴不同程度的管壁增厚、血管内皮破坏、血管间隙扩大等改变，常损伤血脑屏障[15]。血脑屏障主要由内皮细胞、基底膜、星形胶质细胞等组成，而毛细血管内皮细胞在血脑屏障中扮演着重要角色，血脑屏障的完整性一旦被破坏，血脑屏障的通透性明显增加，促使小分子有毒物质在血管壁沉积，加重微血管损伤[16-17]。LI患者合并LA主要表现为脑小动脉硬化及血管通透性增加，这导致小血管内各种小分子物质可通过损伤血脑屏障漏出至血管外，对神经纤维及神经元造成破坏[18]。LI患者LA程度越严重则颅内大血管发生闭塞风险越高，血管远端组织出现低灌注情况越严重，且随着时间推移，血液中有害物质不断在血管壁累积，加之LA疾病自身伴有不同程度的血脑屏障受损，进而增加血脑屏障通透性，导致血液中有害物质流出，导致微小血管发生病变，最终诱发CMBs，加重对脑实质的损害[19-20]。本研究结果显示，中重度LA與急性LI患者CMBs程度呈正相关（P<0.05），即CMBs越严重则急性LI患者LA程度越严重。提示中重度LA可能是导致急性LI患者后期发生进展性CMBs的危险因素。临床可通过急性LI患者发病初期评估LA程度，及时给予有效的针对性治疗，以降低进展性CMBs发生率，减少对急性LI患者的颅脑损伤。但本研究仍有局限性，如纳入研究样本量较少，且为回顾性分析，在一定程度上影响研究结果的真实性及可信性，尚需大样本研究，加以证实。

综上所述，急性LI患者进展性CMBs进展发生率较高，CMBs级别越高患者LA程度越严重，中重度LA可能是急性LI患者脑出血进展的影响因素，可为急性LI患者的脑出血进展早期预防治疗提供依据。

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（收稿日期：2020-10-09） （本文编辑：姬思雨）