通心络胶囊治疗PCI术后心绞痛效果的Meta分析

张斐斐 谢海波

【关键词】 经皮冠状动脉介入治疗术 心绞痛 通心络胶囊 随机对照试验 Meta分析

[Abstract] Objective： To systematically evaluate the efficacy of Tongxinluo Capsule in the treatment of angina pectoris after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： Related clinical trials was screened in CNKI， VIP， Wanfang Data， PubMed and SinoMed from the date of establishment to August 20， 2020. Cochrane manual 5.1.0 was used to evaluate the quality of the included literatures， and the literatures were analyzed by Review Manger 5.3 software. Result： A total of 19 literatures meeting the criteria were included， involving 1 879 patients. Comparing with conventional Western medicine group （the control group） and Tongxinluo Capsule combined with Western medicine （the treatment group） could improve the clinical efficacy [OR=3.99， 95%CI（2.82， 5.65）， P<0.000 01]， further reduce the recurrence rate of angina pectoris [OR=0.25， 95%CI（0.14， 0.46）， P<0.000 01]， reduce the time [MD=-1.40， 95%CI（-1.55， -1.24）， P<0.000 01] and frequency of angina pectoris attack [MD=-2.46， 95%CI（-3.29， -1.64）， P<0.000 01]， and improve the effect of electrocardiogram [OR=2.22， 95%CI（1.32， 3.76）， P=0.003]. Conclusion： Current evidences show that Tongxinluo Capsule combined with conventional Western medicine in the treatment of angina pectoris after PCI has better clinical efficacy， and it can effectively reduce the recurrence rate of angina pectoris and improve the symptoms of angina pectoris.

[Key words] Percutaneous coronary intervention Angina pectoris Tongxinluo Capsule Randomized controlled trials Meta-analysis

First-author’s address： Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.21.031

我國在心血管病防治工作上已取得阶段性成果，同时面临的考验仍十分严峻。《中国心血管健康与疾病报告2019概要》提出心血管疾病是导致城乡居民死亡的首要因素，我国现有心血管病患者3.30亿，其中冠心病1 100万[1]，防治心血管病刻不容缓。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是利用经心导管技术开通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，改善心肌组织血供，已成为冠心病的重要治疗方法之一[2]，在临床上常应用于急性心肌梗死（AMI）、稳定型心绞痛（SA）、不稳定型心绞痛（UA）等，能一定程度上改善症状，降低冠心病死亡率。然而，研究显示PCI术后30 d内再入院的患者，其中因心血管事件再入院占77.7%，包括心绞痛（31.2%）、心力衰竭（16.7%）和急性心肌梗死（13.0%）等[3]。根据全国介入心脏病论坛报告，PCI术后仍有缺血再灌注损伤、无复流与慢血流以及支架内再狭窄和支架内血栓等一些手术相关问题难以避免，故PCI术后人群的治疗方案仍待进一步完善。

中华中医药学会介入心脏病学专家委员会制定的《经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后胸痛中医诊疗专家共识》提出PCI术后仍有不少患者发生心绞痛，其发生率高达50%[4-5]。PCI术后心绞痛属于中医“胸痹心痛”范畴。对其证型的研究显示，PCI术后患者以气虚、血瘀、痰浊等多见，证候以气虚血瘀证、心血瘀阻证和痰瘀互结证多见[6]，其中气虚血瘀证占80%以上[7]。针对气虚血瘀证候，运用益气活血法治疗，气行则血行，血行则瘀除，胸痛症状可除。通心络胶囊具有益气活血，通络止痛之效，广泛应用于PCI术后康复治疗，可通过多途径调节心脏功能[8-10]。本研究对通心络胶囊治疗PCI术后心绞痛的疗效进行了Meta分析，或可为术后的用药提供指导。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 计算机检索CNKI、Wanfang Data、VIP、SinoMed、Pubmed等数据库。对所检索文章进行人工复核，避免漏检。检索时限均从建库至2020年8月20日。中文和英文检索主题词分别为：“经皮冠状动脉介入治疗”“PCI术”“心绞痛”“通心络胶囊”和“percutaneous coronary intervention”“angina”“Tongxinluo Capsule”。纳入标准：随机对照试验;研究对象参照中华医学会心血管病学分会制定的心绞痛[9]的诊断标准，且均于PCI术后1年内发病;干预措施：对照组仅用常规西药治疗，试验组加用通心络胶囊联合治疗;结局指标：主要指标为心绞痛疗效（①）、心绞痛复发率（②）、心绞痛症状情况（③）、次要指标为心电图疗效（④）。文献中至少可提取一个主要指标，心绞痛疗效和心电图疗效参照《中药新药临床研究指导原则》。排除标准：合并严重肝、肾、造血系统等原发性疾病及恶性肿瘤;心源性休克、恶性心律失常、主动脉夹层或动脉瘤、陈旧性心肌梗死、严重心肌病或心脏瓣膜病;妊娠、有癔症史或精神疾病史;观察期间联合使用其他中药制剂;非随机对照试验;数据无法提取、重复发表、统计学方法不合理的文献。

1.2 方法 由两名研究员阅读搜索获得的所有文献，根据标题及摘要，剔除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否纳入，对于存在不确定的文献，必要时与第3位研究人员进行讨论，协助解决分歧。文献质量评价参照Cochrane协作网的风险偏倚评估工具进行评价[11]。

1.3 统计学处理 采用Review Manager 5.3分析软件对数据进行分析。二分类变量（心绞痛疗效、心绞痛复发率、心电图疗效）采用比值比（odd ratio，OR）表示，计量资料（心绞痛症状情况）采用加权均数差（mean difference，MD）作为效应指标，各效应量均以95%可信区间（95%CI）表示。试验结果采用卡方检验，若异质性检验结果无统计学意义（P>0.1，I2≤50%），则采用固定效应模型进行数据合并分析，若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。Meta分析检验水准为α=0.05。发表性偏移采用漏斗图显示。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献基本特征 初检得文献265篇，查重后余215篇，阅读文章摘要后余52篇，阅读全文后，最终纳入19篇[12-30]，共1 879例患者。试验组均为通心络胶囊联合常规西药治疗，对照组均为常规西药治疗，同一研究内两组疗程一致。纳入文献基本特征，见表1。

2.2 纳入研究的质量评价 采用Cochrane偏倚风险评价工具评价纳入研究质量，在纳入的19项RCT中，5篇[17-18，27-28，30]文献利用随机数字表产生随机序列，随机分配方法评价为低风险，2篇[13，26]分别根据就诊顺序、入院时间随机分组，随机分配方法评价为高风险，其余均仅提及随机，具体随机方法无描述。所有研究均未说明是否采用分配隐藏，未提及盲法。所有研究报告数据完整，无数据脱落现象，均未见选择性报道结果，均不清楚是否有其他偏倚。见图1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 心绞痛疗效的Meta分析 12篇[12-14，16，20-26，29]文献报告了心绞痛疗效，合并分析显示12篇研究文献具有同质性（P=0.31，I2=14%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组和对照组间心绞痛疗效比较，差异有统计学意义（Z=7.78，P<0.000 01），心绞痛疗效的合并效应量及95%置信区间为[OR=3.99，95%CI（2.82，5.65），P<0.000 01]。Meta分析研究结果显示，通心络胶囊联合常规西药能显著提高PCI术后患者心绞痛疗效。见图2。

文献报告了心绞痛复发率，合并分析显示6篇研究文献具有同质性（P=0.88，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组和对照组间心绞痛疗效比较，差异有统计学意义（Z=4.43，P<0.000 01），心绞痛疗效的合并效应量及95%置信区间为[OR=0.25，95%CI（0.14，0.46），P<0.000 01]。Meta分析研究结果显示，通心络胶囊联合常规西药能显著降低PCI术后患者心绞痛复发率。见图3。

2.3.3 心绞痛发作症状的Meta分析 4篇[14-15，25-26]文献报告了心绞痛发作症状情况，包括发作时间和发作频率，合并分析显示4篇研究文献中心绞痛发作时间具有同质性（P=0.37，I2=5%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组和对照组间发作时间比较，差异有统计学意义（Z=17.35，P<0.000 01），心絞痛发作时间的合并效应量及95%置信区间为[MD=-1.40，95%CI（-1.55，-1.24），P<0.000 01]。心绞痛发作频率存在异质性（P<0.000 01，I2=92%），故采用随机效应模型分析，见图4。试验组与对照组对心绞痛发作频率比较，差异有统计学意义（Z=5.85，P<0.000 01）。心绞痛发作频率合并效应量加权均数差及95%置信区间为[MD=-2.46，95%CI（-3.29，-1.64），P<0.000 01]。Meta分析研究结果显示，通心络胶囊联合常规西药能显著降低PCI术后患者心绞痛发作时间和频率。见图5。

2.3.4 心电图疗效的Meta分析 4篇[16，21，23，29]文献报告了心电图疗效，合并分析显示4篇研究文献具有同质性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组和对照组间心电图疗效比较，差异有统计学意义（Z=2.98，P=0.003），心电图疗效的合并效应量及95%置信区间为[OR=2.22，95%CI（1.32，3.76），P=0.003]。Meta分析研究结果显示，通心络胶囊联合常规西药能提高PCI术后患者心电图疗效。见图6。

2.4 发表性偏倚分析 对纳入的19篇文献的心绞痛疗效进行漏斗图分析，漏斗图左右分布基本对称，仅有一篇文献在漏斗图外，说明纳入的研究存在发表偏倚的可能性小性，见图7。

目前，临床上治疗冠心病主要采用PCI，实践证明PCI术能有效缓解患者症状，已被广泛接受。然而术后发生心绞痛仍比较常见，影响远期疗效，主要原因是PCI术球囊扩张和金属支架的机械刺激，可造成血管内膜损伤、内皮功能失调、斑块破损，从而炎症细胞聚集、释放炎症介质等炎性反应引发术后心绞痛。西医常规采用硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片抗血小板凝集，减少冠状动脉血栓形成;阿托伐他汀钙降脂，改善血管内皮功能;单硝酸异山梨酯片扩张血管平滑肌，增加心绞痛活动耐量等治疗。可在一定程度上抑制支架内血栓再形成，但对冠脉微循环障碍仍无法改善。

现代医家普遍认为，PCI术后以正虚为本，邪实为标。本病好发于中老年患者，中老年人正气衰败，主要表现为气虚和阳虚。PCI术可看作中医的“破血”“祛邪”作用，介入治疗虽解除了局部狭窄闭塞，同时也对血管造成了机械性损伤，耗伤气血使正虚更甚。正气虚推动无力，气血津液运行不畅，痰浊、瘀血内生，阻滞心络，心络不通，则发为胸痛。通心络胶囊由人参、全蝎、酸枣仁、蝉蜕、土鳖虫、乳香、蜈蚣、赤芍、水蛭、檀香、降香、冰片组成。人参可补益心气，使气旺血行，祛瘀而不伤正;水蛭、全蝎、土鳖虫和蜈蚣等虫类药物取其善走之性，均有活血化瘀通络之效;赤芍活血散血，化瘀止痛;降香、乳香、檀香化瘀止血、理气止痛;酸枣仁宁心安神;冰片芳香走窜，舒筋通络。诸药调和，相辅相成，共奏益气活血，通络止痛之效。血清NO和ET-1是血管内皮功能的主要指标，在维持血管张力与心血管系统稳态中发挥了不可替代的作用。当内皮功能受损时，NO生成减少，ET的mRNA表达增加，ET-1生成增加。hs-CRP作为炎症和组织损伤急性期反应的标志物，可直接反映冠状动脉病变的程度[31]。药理研究显示通心络胶囊可降脂，降低超敏C反应蛋白水平，抗炎、抗血小板作用显著，保护内皮功能，促进NO合成和释放，对ET-1合成和释放有抑制作用，可改善微血管循环[31-33]。

综上所述，通心络胶囊联合常规西药治疗PCI术后心绞痛能够获得更好的疗效，有效降低心绞痛复发率，减轻心绞痛症状，对改善患者远期预后有重要的意义，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-05-26） （本文编辑：程旭然）