1例由20%中长链脂肪乳注射液导致的不良反应病例报告

蒋 睿，王新宇，张艳仙

（个旧市人民医院药剂科，云南 个旧 661000）

中长链脂肪乳注射液属于肠外营养液，是一种高浓度的能量补充剂。该药可为接受静脉营养支持治疗的患者提供必需的脂肪酸及能量，从而可减少其相关并发症的发生，改善其生活质量。不过，由于脂肪乳是以脂肪微粒的形式进入患者的体内，故其在患者体内的分布、吸收、代谢及排出情况更易受到患者生理及病理情况的影响，易使患者出现用药不良反应。本文对个旧市人民医院在2020 年1 月收治的1 例由20% 中长链脂肪乳注射液导致不良反应病例的具体情况报告如下。

1 病例资料

患者，男，58 岁，于2020 年1 月2 日因“畏寒、发热、咳嗽、腹胀1 周”来我院就诊。对患者进行胸部CT 检查的结果显示：1）其肺下叶有少许渗液或轻度纤维化。2）其右肺中叶存在支气管扩张合并肺不张的现象。3）其纵膈区的部分淋巴结稍肿大，其右侧腹腔内有巨大的脂肪密度占位影像。遂将患者收住我院治疗。对患者进行入院查体的结果显示，其体温（T）为38℃，其脉搏（P）为115 次/分，其呼吸频率为（R）19 次/分，其血压（BP）为120/70 mmHg。患者的一般情况差，用轮椅将其送入病房。患者的腹部膨隆、全腹软。患者既往有冠心病病史2 年，长期服用阿托伐他汀钙进行治疗。患者否认有糖尿病、高血压等慢性病的病史。患者有高蛋白食物的过敏史，对人血白蛋白、青霉素、维生素类、氨基酸过敏。

对患者的病情进行初步诊断的结果为：1）需查找导致其发热的原因（可能为肺部感染）。2）其存在腹腔占位的可能。3）其患有冠心病。在患者入院后，协助其完善相关的检查。对患者进行腹部增强CT 扫描的结果显示：1）其右侧腹膜后腔巨大，含脂密度占位，其左肾混杂含脂密度占位，考虑其存在肾血管平滑肌脂肪瘤。2）其患有前列腺增生。3）其存在双肺肺气肿的表现，其双肺下叶有少许渗液的实变病灶，其右肺中叶的部分支气管扩张、合并有肺不张，其气管右侧有小憩室。在患者入院后，对其进行抗感染、补液等支持治疗。治疗后，患者出现消瘦、精神差、饮食欠佳、低蛋白等现象，且其需长期使用抗菌药物进行治疗，故营养科建议对其进行静脉营养支持治疗。但患者有对青霉素、氨基酸、白蛋白、高蛋白食物等的过敏史，故选择20%中长链脂肪乳（C8 ～24）注射液（规格：100 mL：10 g，生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20123286）对其进行肠外营养支持治疗。在2 月12 日17时50 分，我院开始为该患者静脉滴注500 mL 的20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24），滴速为120 mL/h，每日滴注1 次。在当晚的22 时10 分，患者滴注完药物后，自诉胸闷、心悸、呼吸困难。护理人员对患者进行查看，发现其神志清楚、精神差、口唇发绀、呼吸明显急促、心率快、呼吸困难伴四肢肢端冰凉，立即向医生报告。对患者进行查体的结果显示，其心率（HR）为140 次/分，其R 为36 次/分，其BP 为159/104 mmHg，其血氧饱和度（SPO2）为87%。协助患者进行面罩吸氧（氧流量为5 L/ 分）。对患者进行床旁心电图检查，考虑其发生了由20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）导致的不良反应。立即为患者开通静脉通路，静脉滴注葡萄糖酸钙注射液（将20 mL 的该药与100 mL 浓度为5% 的葡萄糖注射液混匀），同时用氨茶碱注射液（将0.25 g 的该药与100 mL 浓度为0.9% 氯化钠注射液混匀后进行静脉滴注）及地塞米松注射液（将10 mg 的该药与100 mL 浓度为5% 的葡萄糖注射液混匀后进行静脉滴注）等药物对其进行对症治疗。在当晚的23 时18 分，查看患者的生命体征，其HR 为139 次/ 分，其R 为34 次/ 分，其BP为131/77 mmHg，其SPO2为90%。患者自诉胸闷、呼吸困难等症状较治疗前有所缓解。在2 月13 日早晨7 时35 分，再次查看患者的情况，其HR 为106 次/分，其R 为20 次/分，其BP 为106/70 mmHg，其SPO2为98%。患者的生命体征平稳，无呼吸困难、心悸、肢端凉等表现。患者能安静地休息，未出现其余的不适症状。

2 讨论

脂肪乳制剂是临床上常用的静脉营养药物，可为人体提供能量及必需的脂肪酸。20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）属于第二代脂肪乳剂，其主要成分为大豆油、中链甘油三酸酯、蛋黄卵磷脂及甘油等。临床上主要使用该药治疗脂肪酸缺乏症，或将其作为高能量的来源。

在本次研究中，患者发生用药不良反应与其使用20%中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）存在时间上的关联性，且其临床表现与该药已知的不良反应类型相符。停药后，患者的各项症状均逐渐好转，故判断其用药不良反应可能由20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）引起。我院在填报该例用药不良反应病例的过程中发现，患者发生用药不良反应与其用药方法不合理有关，其存在滴注速度过快的问题。《临床静脉用药调配与使用指南》中提示，静脉滴注20%中长链脂肪乳注射液的最大滴速为0.625 mL·kg-1·h-1（相当于0.125 g 脂肪·kg-1·h-1）。在开始对患者进行肠外营养支持治疗时，建议以0.25 m L·kg-1·h-1（相当于0.05 g脂肪·kg-1·h-1）的滴速对其进行静脉滴注[1]。本次研究中患者的体重为60 kg，为其静脉滴注了500 mL 的20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24），滴度为40 滴/ 分，在4 小时左右滴注完毕。这一滴速大于该药说明书中推荐的滴速（每分钟最多滴18 滴），故患者出现呼吸困难、心悸、肢端冰凉等用药不良反应。

根据20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）的说明书可知，为患者静脉滴注该药极少引发用药不良反应。但用该药的药名进行文献检索后发现，由脂肪乳导致的不良反应存在以下情况：1）在脂肪乳的主要成分大豆油中可检测到微量的大豆蛋白，这是导致患者发生过敏反应的原因之一。2）脂肪乳中含有卵磷脂，可导致患者发生交叉过敏的现象。对鸡蛋、豆类等高蛋白食物过敏的患者也可能对脂肪乳剂过敏，故不建议为其使用脂肪乳。在为患者使用脂肪乳前，需反复确认其无豆制品或蛋类的过敏史。3）从药剂学的角度来看，脂肪乳的结构体系属于热力学不稳定体系，可在特定的条件下（如温度过高或过低、被光线照射）出现分层、破乳、絮凝、转相和酸坏等现象，从而可引发用药不良反应。4）为患者输注脂肪乳剂的速度和（或）剂量若超过其机体的脂肪廓清能力，可导致其血液中甘油三酯的水平升高，使其出现脂肪超载综合征（表现为肝脾肿大、黄疸、低蛋白血症、发热、急性呼吸窘迫综合征、代谢性酸中毒、血小板减少、出血、弥散性血管内凝血等）[2]。本研究中的患者既往对人血白蛋白、青霉素、氨基酸、维生素等多种药物过敏，属于敏感体质，故在为其使用脂肪乳的过程中，需更加密切地监测其情况。5）有研究发现，脂肪乳对心血管系统存在严重的影响。其原因可能与脂肪乳的乳粒直径有关。脂肪乳乳粒的平均直径为0.2 μm。当其直径＞1 μm 时，极易栓塞毛细血管。其在肺、脾、骨、胎盘及脑中也易形成栓塞。当脂肪乳在患者的体内蓄积较多时，可导致其发生脂肪乳超载的现象。因此，中老年患者、重症感染患者及伴有心脑血管疾病的患者均应慎重使用该药。在使用该药时，需将其滴速控制在0.1 g·kg-1·h-1以下[3]。本研究中的患者在入院前有冠心病的病史，且长期服药进行治疗。在为其静脉滴注20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）时，存在滴注速度过快的问题。可见，患者发生由脂肪乳所致的不良反应与其体质、合并基础疾病的情况、该药自身的特性、用量、滴注速度等因素均具有一定的相关性。

因此，临床药师建议，临床医生在使用20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）对患者进行治疗时，应注意以下几个方面：1）严格按照该药说明书中推荐的用法及用量为患者用药。在开始用药时，将药液的滴速控制在10 滴/ 分。在用药30 min 后，患者若未发生用药不良反应，可适当增加药液的滴速，但不能超过其说明书中推荐的滴速。同时，应慎重为患有糖尿病、胰腺炎、存在肝肾功能不全的患者使用该药，并定期复查其脂肪代谢指标，以免其发生脂肪超载综合征。2）应严格掌握该药的适应证（包括进行外科手术后、大面积烧伤、肿瘤、急慢性胃肠疾病所致营养吸收不良、昏迷或对其他补液药物存在使用限制的心肺功能不全等需进行肠外营养支持治疗的患者）。同时，在血脂异常患者、新生儿、病情处于急性期的患者、有药物过敏史的患者等特殊人群使用该药时，应保持高度警惕。3）在为患者使用该药前，应深入细致地了解其具体情况。在面对有药物过敏史、对多种药物、高蛋白食物等过敏的敏感体质患者时，更应谨慎选择脂肪乳剂对其进行治疗。对于肝肾功能较差的患者，应酌情减少其用药量。4）在为患者使用该药的过程中，应加强巡视，密切监测其生命体征，关注其病情。一旦发现患者出现体温升高、呼吸增快、胸闷、呼吸困难及大面积皮疹等表现，需立即为其停药，并根据其不良反应的发生情况采取静脉用药、吸氧等措施对其进行治疗。对于发生不良反应的程度较重的患者，应及时采取急救措施对其进行治疗。在患者用药期间，应严格控制其药液的滴速。在患者首次用药时，应为其缓慢滴注该药。尽可能地控制好药液的温度，以防患者因药液过凉而发生胃肠道并发症。对于有心脏疾病的老年患者，最好使用低浓度的脂肪乳注射液对其进行治疗，并控制好药液的滴速[4]。5）对患者及其家属进行积极的健康宣教。对于已发生用药不良反应的患者，应向患者及其家属讲解相关的知识，避免其再次发生类似的用药不良反应。可采用静脉输液泵为患者静脉滴注该药，以防其擅自调节药液的滴速。

综上所述，由20% 中长链脂肪乳注射液（C8 ～24）所导致的不良反应较为常见。临床医生及护理人员需熟知该药所致不良反应的相关特点、临床表现，熟练掌握该药的适应证、使用方法及注意事项等。由于该药自身的特殊性，在为患者使用该药前，应详细询问其基础疾病的情况、过敏史及用药史，并对其进行密切的监测，以期最大限度地减少其用药不良反应的发生。